viernes, 19 de abril de 2013

Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias del American Diabetes Association (ADA) y de la Endocrine Society americana


Consenso sobre el manejo de las hipoglucemias del  American Diabetes Association (ADA)  y de la  Endocrine Society americana

Desde que en el 2005 la  American Diabetes Association (ADA) publicara su “Defining and
Reporting Hypoglycemia in Diabetes” y la sociedad de endocrinólogica americana hiciera lo mismo en el 2009, con su Guía de Práctica Clínica “Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders,”, se han producido nuevas evidencias que han hecho variar las recomendaciones en el individuo con diabetes tipo 2 (DM2). Ambas sociedades se han planteado una serie de cuestiones, que han intentado responder:
a- ¿Cómo deberíamos definir y documentar la hipoglucemia en el diabético (DM)
Definen como hipoglucemia yatrogénica a aquellos episodios de descenso glucémico que exponen al individuo DM a daños potenciales, Y aunque no es fácil definir que umbrales por debajo de los cuales existe peligro, según las características del DM, sugieren que en aquellos con riesgo de hipoglucemias (tratamientos con sulfonilureas (SU), glinidas (GLI) o insulina (INS)) deben alertarse si en el autocontrol glucémico (AUTGLU), o en el aparato de determinación continua, la glucemia (GLU) es ≤ 70 mg/dl. Un umbral que es superior al que existiría si hubiera sintomatología clínica y que por ello permitiría prevenir estas situaciones.
Este valor de corte permitiría añadir carbohidratos (CH), repetir la determinación, cambiar el comportamiento (no conducir, hacer ejercicio físico...) y ajustar el tratamiento médico.
Clasifican la hipoglucemia, en:
1,- Hipoglucemia grave, cuando requiere asistencia de otra persona que administre CH, glucagón o  tome otras decisiones.
2,- Hipoglucemia sintomática documentada, en el caso que haya síntomas acompañados de GLU ≤ 70 mg/dl
3,- Hipoglucemia asintomática,  cuando no existen síntomas pero la medición de GLU fue ≤ 70 mg/dl
4,- Hipoglucemia sintomática probable es cuando existiendo síntomas clínicos de hipoglucemia esta no se objetiva en la GLU, pero se presupone que la GLU estuvo ≤ 70 mg/dl
5,- Pseudo-hipoglucemia seria cuando se documentan síntomas sugestivos de hipoglucemia con concentraciones de GLU que se aproxima pero no llega a ≤ 70 mg/dl
Se comentan en éste los criterios de calidad y fiabilidad de los automedidores glucémicos capilares

b,- ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los resultados del DM a corto y largo plazo?
La hipoglucemia yatrogénica se incrementa con la deficiencia insulínica (más en DM1 y DM2 evolucionados) y con la duración de la DM. Suele relacionarse con la utilización de SU, GLI o ISN, y es de dos a tres veces más frecuente en los DM1 que en los DM2, aunque al ser la prevalencia de estos últimos más alta, hay más hipoglucemias en los DM2.
Las consecuencias de la hipoglucemia severa pueden ser fatal por muerte cerebral directa, o por arritmias ventriculares que pueden darse concomitantemente.
Sin embargo, al margen de la falta de conciencia de la hipoglucemia o la hipoglucemia asociada a fallos en el sistema autonómico (HASU), la hipoglucemia aguda se manifestaría como confusión (primer y más importante síntoma), pérdida de conciencia, mareos e incluso se puede llegar a la muerte. Esta sintomatología, sin embargo, estaría relacionada con la frecuencia que el individuo tiene estas experiencias de hipoglucemia.
En este aspecto, apuntan la importancia de la hipoglucemia asociada al  HASU como una de las causas principales de las hipoglucemias recurrentes en tratamientos hipoglucémicos intensivos.
Sobre la importancia de la repercusión de la hipoglucemia de los individuos DM1 sobre el desarrollo cognitivo del niño y la cognición del adulto
 En el individuos DM2, el ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) fue detenido por que se incrementó un 20% la mortalidad en el brazo intensivo (la hipoglucemia fue tres veces más alta que en el brazo convencional). Al tiempo que existen estudios que muestran el doble de incidencia de demencia en aquellos DM2 con episodios de hipoglucemia que requirieron acudir al hospital.
Los pacientes mayores son especialmente vulnerables a la hipoglucemia por lo que los objetivos deben ser individualizados y los tratamientos adecuados a este riesgo.
La hipoglucemia en la  mujer gestante, en la calidad de vida...

c,- ¿Cuáles son las implicaciones de la hipoglucemia en los objetivos del DM a corto y largo plazo?
Los objetivos dependen de la edad del paciente, la esperanza de vida, las comorbilidades, las preferencias, ...De manera que el objetivo del 7% de HbA1c sería el adecuado para DM recientes pero a medida que la enfermedad y la vida progresa deben ajustarse a las particularidades de cada DM.
Se sugieren medidas sobre los estilos de vida, la dieta, el ejercicio y la medicación (ajustar dosis o sustituir medicaciones) deben adaptarse en prevención de este riesgo.

d,- ¿Cuáles son las estrategias conocidas para prevenir la hipoglucemia y que recomendaciones clínicas debemos dar a aquellos con riesgo de hipoglucemia?
Se debe valorar la historia clínica de respuestas autonómicas anómalas en los episodios de hipoglucemias (temblor, sudoración, palpitaciones, sensación de hambre…) especialmente útil para identificar los episodios de hipoglucemia sin conciencia, que nos harían sospechar de  HASU,

e,- ¿Qué defectos hay en el conocimiento y la compresión de las hipoglucemias,  y que investigaciones se necesitarían para solucionar estas carencias?

Se trata de un documento que aglutina toda la información al respecto de este tema, por eso se hace un poco largo y profuso en información. Interesante.

Seaquist ER, Anderson J, Childs B, Cryer P, Dagogo-Jack S, Fish L, Heller SR, Rodriguez H, Rosenzweig J, Vigersky R. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup of the American Diabetes Association and The Endocrine Society. Diabetes Care. 2013 Apr 15. [Epub ahead of print]


2 comentarios:

Josep Franch dijo...

Tema extraordinariamente interesante e importante. Sin embargo y basándome únicamente en mi experiencia clínica, yo diaría que veo menos hipoglucemias que antes. Sospecho que posiblemente se deba a que la educación diabetológica es mejor que hace 15 años (en esa época tuve un paciente muerto por hipoglucemia por glibenclamida .... y aún lo recuerdo ahora). Tal vez sea porque se utilizan mejores dosificaciones, fármacos más seguros (y menos potentes?) o porque tengo muy hiperglucémicos a todos mis pacientes. ¿Vosotros no teneis la misma sensación?
Por otro lado creo que este documento acierta con dos categorias que sí vemos en la practica: la probable hipoglucemia sintomática (si no se miran la glucemia) y la pseudohipoglucemia (que se corresponden con los mareos, somatizaciones, etc, etc .... y de estos sí que tengo)
En fin. Se agradece que alguién piense en la clínica a la hora de establecer clasificaciones o recomendaciones

Josep Franch dijo...

Tema extraordinariamente interesante e importante. Sin embargo y basándome únicamente en mi experiencia clínica, yo diaría que veo menos hipoglucemias que antes. Sospecho que posiblemente se deba a que la educación diabetológica es mejor que hace 15 años (en esa época tuve un paciente muerto por hipoglucemia por glibenclamida .... y aún lo recuerdo ahora). Tal vez sea porque se utilizan mejores dosificaciones, fármacos más seguros (y menos potentes?) o porque tengo muy hiperglucémicos a todos mis pacientes. ¿Vosotros no teneis la misma sensación?
Por otro lado creo que este documento acierta con dos categorias que sí vemos en la practica: la probable hipoglucemia sintomática (si no se miran la glucemia) y la pseudohipoglucemia (que se corresponden con los mareos, somatizaciones, etc, etc .... y de estos sí que tengo)
En fin. Se agradece que alguién piense en la clínica a la hora de establecer clasificaciones o recomendaciones