Todas las Guías de Práctica Clínica (GPC), y todos los expertos por lo general, recomiendan empezar el tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 (DM2) con metformina (MET). En el segundo escalón, cuando el tratamiento falla, las recomendaciones cambian dependiendo de las características del paciente y de consideraciones de coste-efectividad. Así las GPC como la del Ministerio de Sanidad Español (2008) o la National Institute for Health and Care Excellence (NICE 2009) de United Kingdom (UK) recomiendan a las sulfonilureas (SU) como la primera opción a la hora de utilizar un antidiabético oral (ADO) junto con la MET, siempre que no estén contraindicados. En caso de riesgo de hipoglucemias se utilizarían los inhibidores de la Dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4) o las glitazonas (TZD).
Las SU son la combinación clásica en el segundo escalón de tratamiento, pero tienen el riesgo de las hipoglucemias y el aumento de peso.
Los inh DPP-4, por su parte, no han mostrado ser inferiores en la reducción de la HbA1c en combinación con la MET que las SU, y no tienen riesgo de hipoglucemias ni de aumento de peso.
La preocupación actual por la falta de datos sobre la repercusión cardiovascular de la combinación entre la MET y la SU, como de la combinación de la MET con inh DPP-4, tanto en aumento de la mortalidad por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV), como en el incremento de eventos cardiovasculares (ECV) ha llevado a realizar este trabajo nuestro nivel en UK.
Para ello se utilizaron las bases de datos del “Clinical Practice Research Database (CPRD)” que agrupa la información proveniente de cerca de 600 centros de salud en UK, o la correspondiente a 13 millones de personas, y se relacionaron con otras bases de datos de estadística sanitaria como el “Hospital Episode Statistics (HES)” y el de mortalidad “Office for National Statistics (ONS)”. De estas se seleccionaron aquellos pacientes con DM2 que iniciaron dichas combinaciones entre 2007–2012, y solo se introdujeron en el análisis aquellos que cumplieron los criterios de inclusión y estaban en posesión de toda la información requerida al efecto. Los objetivos primarios fueron MCC y primeros episodios de ECV en forma de infarto agudo de miocardio (IAM) o accidente vásculo cerebral (AVC).
Así, se encontraron que a 33.983 pacientes se les prescribió MET+SU y a 7.864 MET+inh DPP-4.
De estos 5.447 pacientes de cada cohorte pudieron emparejarse directamente. En el análisis se introdujeron 716 ECV y 1.217 fallecimientos.
Las tasas crudas de ECV mostraron 11,3 eventos por 1000 personas/año en la combinación de MET+SU frente a 5,3 eventos por 1000 personas/año en la combinación de MET+inh DPP-4.
Para MCC las tasas fueron de 16,9 MET+SU en frente a 7,3 por 1000 personas/año en la combinación de MET+inh DPP-4.
Hubo un incremento significativo del hazard ratio ajustado (aHR) en MCC en aquellos expuestos a la combinación de MET+SU, que según el modelo analítico utilizado la aHR fue de 1,357 (IC 95% 1,076–1,710) para toda la población, y de aHR 1,850 (IC 95% 1,245–2,749) para el modelo emparejados.
En los ECV el aHR fue de 1,710 (IC 95% 1,280–2,285) para toda la población, y de aHR
1,323 (IC 95% 0,832–2,105) en el modelo emparejado.
Concluyen, que la combinación de MET+SU tiene mayor riesgo de MCC que la combinación MET+inh DPP-4. Dicho de otro modo, la combinación MET+inh DPP-4 sería más segura en el segundo nivel.
Morgan CL1, Mukherjee J, Jenkins-Jones S, Holden SE, Currie CJ. Combination therapy with metformin plus sulfonylureas versus metformin plus DPP-4 inhibitors: association with major adverse cardiovascular events and all-cause mortality. Diabetes Obes Metab. 2014 Apr 25. doi: 10.1111/dom.12306. [Epub ahead of print]
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