domingo, 4 de marzo de 2018

Las distintas definiciones de la prediabetes y el riesgo cardiovascular

Las distintas definiciones de la prediabetes y el riesgo cardiovascular

El tema de la prediabetes (PRED) como un factor de riesgo de diabetes tipo 2 (DM2) o de riesgo cardiovascular (RCV) ha traído ríos de tinta. Los cambios introducidos por los principales organismos internacionales, sean la World Health Organization (WHO) / International Expert Committee (IEC), la American Diabetes Association (ADA), o la European Association for the Study of Diabetes (EASD)… con respecto a las pruebas a utilizar y a los límites a partir del cual se considera esta condición han sido motivo de discusión. En la actualidad están aceptados los tres tipos de pruebas, sean glucosa basal en ayunas (GB), la HbA1c o la prueba de tolerancia oral a la glucosa a las dos horas (SOG). De éstas las dos más recomendadas son la GB y la HbA1c pues la SOG es más engorrosa, costosa y menos reproducible (mayor variabilidad).
Con todo, los límites definitorios de PRED tanto la HbA1c como la GB varían según los distintos organismos.
En el 2003 el ADA (pero no la WHO) redujo el límite de la GB con el que definir a la glucosa basal alterada (GBA) de 110 mg/dl (6,1 mmol/l)  a 100 mg/dl (5,6 mmol/l) con la pretensión de aumentar la captación de personas con intolerancia a la glucosa (ITG) sin utilizar la SOG. Con ello se aumentó la sensibilidad de la prueba para identificar la ITG, pero a la vez se incrementó entre 2 y 4 veces la prevalencia de la GBA en dicho país lo que generó una reducción de las tasas de DM2 entre aquellos que padecían GBA.
Con la HbA1c, más recientemente introducida en el diagnóstico de la PRED, tampoco existe un acuerdo unánime.  Así mientras la ADA recomienda  identificar con la HbA1c aquellos individuos entre 5,7–6,4% (39–47 mmol/mol) la WHO aún no ha introducido a la HbA1c en el diagnóstico de la PRED. El IEC, por su parte, recomienda introducir estrategias de prevención de la DM2 cuando la HbA1c se encuentra entre 6,0–6,4% (42–47 mmol/mol).
Con todo, existen discrepancias entre dichos umbrales y el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y mortalidad CV (MCV). Debido a esto el estudio que comentamos, el Whitehall II,  intenta comparar el riesgo de eventos CV (EvCV) fatales y no fatales, la mortalidad por cualquier causa (MCV) entre los individuos con PRED diagnosticados mediante GB, SOG o HbA1c utilizando los distintos puntos de corte propuestos por la ADA, OMS o IEC. De la misma manera estudia los mismos con el riesgo de  MCV y de ECV a los 10 años.
La cohorte del  Whitehall II se compuso de 5.427 individuos de entre 50–79 años sin diagnóstico  de DM2 que fueron seguidos durante una media de 11,5 años. De éstos 628 (11,6%) tenían PRED según los criterios de la WHO/IEC (GB 6,1-6,9 mmol/l, y/o HbA1c 6,0-6,4%) y 1996 (36,8%) según los criterios del ADA (GB 5,6–6,9 mmol/L y/o HbA1c 5,7–6,4%). De la misma forma, de 4.730 individuos a los que se les hicieron la SOG, 663(14%) estuvieron en rango de PRED.  Las tasas de incidencia de EvCV o MCC se compararon con las diferentes definiciones de PRED ajustadas por las diferentes variables confusoras.
La prevalencia de PRED en este estudio, definida por GB o HbA1c, sería hasta tres veces mayor cuando se utilizaran los criterios del ADA que cuando se aplicaran los del WHO/IEC.
Durante los 11 años de seguimiento 134 (21,3%) de los individuos con PRED por criterios de GB o HbA1c según WHO/IEC presentaron ECV o murieron. Que fue de 370 (18,5%) si se aplicaron los criterios del ADA. O una tasa de incidencia de eventos del 22,7/1.000 personas y año con los criterios del WHO/IEC, un 54% mayor que en las personas con  normoglucemia. Con el criterio del ADA el porcentaje fue del 37% mayor que la normoglucemia, pero que con ambos criterios se redujo hasta un 17 y 12% respectivamente tras ajustarlo por variables confusoras (p ≥ 0,111).
Si la PRED se identificaba por los criterios de HbA1c se doblaba la tasa de incidencia para ambos criterios, fueran IEC o ADA. Ahora bien, tras una ajuste posterior por variables confusoras se redujo a 13 y un 17% respectivamente (p ≥ 0,055). La PRED diagnosticada mediante la SOG o  la GB no se asoció a un exceso de riesgo de ECV tras el análisis ajustado.
No se encontró un punto de inflexión en la GB en el rango de PRED que identificara el mayor riesgo de ECV o de MCC tras ajustarlo por factores demográficos o FRCV. De ahí que no exista un punto de corte en la estratificación del RCV utilizando la GB o SOG en rango de PRED.
Según este análisis la PRED definida por HbA1c tendría un peor pronóstico de ECV y MCC que la PRED definida por SOG o por GB, e independientemente de los puntos de corte de los distintos organismos (fuera 5,7 o 6,0%). Calculando el RCV absoluto a los 10 años en rango de PRED sobre las tres medidas glucémicas, se encontró un RCV absoluto mayor con la HBA1c  que con la GB o la SOG. La explicación de este exceso de riesgo entre los individuos con PRED y la HbA1c se debería fundamentalmente de que este parámetro daría mayor información sobre agrupación de factores de riesgo del síndrome cardiometabólico asociados a la hiperglucemia.


Vistisen D, Witte DR, Brunner EJ, Kivimäki M, Tabák A, Jørgensen ME, Færch K.  Risk of Cardiovascular Disease and Death in Individuals With Prediabetes Defined by Different Criteria: The Whitehall II Study. Diabetes Care. 2018 Feb 16. pii: dc172530. doi: 10.2337/dc17-2530. [Epub ahead of print]


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