domingo, 25 de febrero de 2018

Repercusión de la asociación de los fármacos antidiabéticos no insulinicos a la insulina en solitario

Repercusión de la asociación de los fármacos antidiabéticos no insulinicos a la insulina en solitario

Decía  Baltasar Gracián en su ‘Oráculo manual y arte de prudencia’, “sobre el hecho de no cansar” que “lo breve y bueno dos veces bueno”, que en el tema de la diabetología se resumiría en la evidencia condensada en pequeños documentos, tal como los JAMA Clinical  Evidence Synopsis; pequeños resúmenes de las revisiones de la Cochrane,  que en este caso responden a la pregunta sobre los beneficios y/o efectos adversos de añadir un fármaco antidiabético no insulínico (ADNI) a la insulina (INS) en monoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
El tema del control de la glucemia postprandial está de moda en las últimas Guías de Práctica Clínica (GPC), como causante del mal control (HbA1c) en pacientes con glucemias basales controladas. La adición del análogo al péptido similar al glucagón (aGLP-1)  está recomendada por los “Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes” de la American Diabetes Association (ADA), sin embargo, no es descabellado utilizar a las metiglinidas (repaglinidas), los inhibidores de las α-glucosidasas, o a los inhibidor de la dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP-4)…
La revisión se hizo hasta noviembre del 2016, lo que incluyó 7 nuevos estudios de los iDPP-4, aunque ninguno de los inhibidores de los cotransportadores-2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) y al parecer de los aGLP-1, lo que es una limitación importante, con respecto a la anterior revisión.
En este sentido, ninguno de los estudios identificados evaluó esta asociación con la mortalidad por cualquier causa (MCC), con la morbilidad relacionada con la DM2 ni la calidad de vida relacionada con la salud.
Según éste, añadir sulfonilureas (SU) a la INS en monoterapia se asociaría con más episodios de hipoglucemia (2,2-6,1 por individuo) que cuando se mantiene la INS en monoterapia (2,0-2,6) en un período de seguimiento de entre 19 semanas y un año. De la misma forma, la adición de pioglitazona a la INS en monoterapia se asociaría a más episodios de hipoglucemia (15-90 episodios por individuo) cuando se compara con la INS sola (9-75 episodios por participante), algo que puede sorprender a primera vista.
Sin embargo, la adición de metformina (MET), algún iDPP-4, o inhibidores de las α-glucosidasas a la INS en monoterapia no se asociaría a un incremento de los eventos hipoglucémicos.
En cuanto a los cambios ponderales de la asociación, la adición de MET a la INS se relacionaría con una pérdida de peso de −2,1 kg (IC 95% −3,2 a −1,1 kg; rango entre −5,6 a −0,5 kg), al tiempo que con la pioglitazona asociada a la INS en monoterapia se ganaría peso en alrededor de 3,8 kg (IC 95% 3,0-4,6 kg; rango entre 3,2 a 3,9 kg). Otros ADNI no se asociarían con cambios significativos en el cambio ponderal, señalan, si bien, este bloguero les remite a post anteriores sobre la asociación los análogos de los aGLP-1 con la INS en solitario, que reducen el peso y las unidades de INS.
En cuanto a la potencia o efectividad la adición de SU a la INS en monoterapia se asociaría con una reducción de la HbA1c de un -1% (IC 95% −1,6% a −0,5%), con MET de −0,9% (IC 95% −1,2% a −0,5%), con los inhibidores de las α-glucosidasas  de −0,4% (IC 95% −0.5 a −0,2%), y con los iDPP-4 −0,4%(IC 95% −0,5 a  −0,4%).
Las limitaciones en las conclusiones tienen que ver con la definición de la hipoglucemia en cada estudio que varió según los estudios; la duración de los mismos (no fue evaluada); el sesgo de selección al no introducir en  muchos estudios pacientes con filtrado glomerular estimado (FGe) bajo; y la no inclusión de iSGLT2 en asociación a la INS. Por último recalcan que no puede intepretarse igual la adición de un ADNI a la INS que al revés, los resultados son distintos.
En general aquellos pacientes con DM2 en tratamiento con INS en monoterapia que no alcancen objetivos glucémicos (HbA1c) la prescripción conjunta de una ADNI se traduciría en cambios a nivel de la HbA1c que llegarían al 1% y reducción en las dosis de INS. Por ello, en esta situación se recomienda bajar las unidades de INS.
El mejor comportamiento en los ADNI  en asociación lo mostraría la MET tanto en efectividad, comportamiento ponderal o hipoglucemias. Sin embargo, tanto las SU como la MET tendrían más ventajas que la pioglitazona pues incrementa más el peso y el riesgo de hipoglucemias, o los iDPP-4 o los inhibidores α-glucosidasas por su escasa efectividad sobre la HbA1c.
Un documento muy interesante.

Vos RC, Rutten GEHM. Oral Hypoglycemic Agents Added to Insulin Monotherapy for Type 2 Diabetes. JAMA. 2017 Oct 17;318(15):1489-1490. doi: 10.1001/jama.2017.13463


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