jueves, 16 de noviembre de 2017

¿La correcta identificación de la diabetes no diagnosticada es la explicación de la reducción de la incidencia de diabetes en EEUU?.

¿La correcta identificación de la diabetes no diagnosticada es la explicación de la reducción de la incidencia de diabetes en EEUU?. Comentario de Enrique Carretero Anibarro

Siguiendo el hilo del post del 22 de octubre ¿La tendencia en la reducción de la incidencia de la diabetes mellitus (DM) es real en EEUU? y dado que este artículo nos planteó dudas sobre las causas que explicarían porque según los últimos datos disminuye la incidencia de la DM en EEUU.
Creo interesante comentar un nuevo artículo de la misma autora, Elizabeth Selvin, donde busca explicación en las recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA) que nos ayudan a identificar la diabetes no diagnosticada.
El 25% de los pacientes con DM no están diagnosticados según las encuestas epidemiológicas realizadas en pacientes sometidos a un solo test diagnostico -Hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucemia basal en ayunas (GBA) o prueba oral de tolerancia a la glucosa-. Esta estrategia puede inflar substancialmente la prevalencia por la alta variabilidad de los test bioquímicos usados para definir la DM.
Sin embargo, actualmente la ADA recomienda en pacientes asintomáticos realizar un segundo test confirmatorio, preferentemente HbA1c o GBA. De esta forma se reducen los resultados falsos positivos.
En este artículo los autores discuten la utilidad del uso de un solo test en el diagnóstico de la DM no diagnosticada. Para ello, los autores volvieron a analizar los resultados NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) de dos periodos concretos: de 1988 a 1994 y de 1999 a 2014, pero ahora desde la óptica de la recomendación de la ADA de realizar un segundo test para confirmar el diagnóstico de DM.
Se definieron tres grupos diagnósticos principales:
-DM diagnosticada fue definida como tras la indicación de un clínico en el cuestionario, el paciente se identifica como con DM.
-DM no diagnosticada confirmada, fue definida como niveles elevados de GBA  ≥126 mg/dL (≥7,0 mmol/L ) y HbA1c (≥6.5%) en personas no diagnosticadas previamente de DM.
-No DM, fue definido como aquellos pacientes con solo un valor alterado (GBA o HbA1c) pero no los dos. 
Un hallazgo muy significativo es que las características de los tres grupos difieren mucho: más del 90% de los pacientes con DM no diagnosticada confirmada padecían obesidad o sobrepeso (BMI, ≥25 kg/m2). Además la edad, sexo y raza son factores de riesgo para la DM no diagnosticada confirmada.
Al analizar los datos desde la perspectiva de estas recomendaciones de la ADA:
La prevalencia total de DM (DM conocida+ DM no diagnosticada confirmada) en EEUU desde 1999 a 2014 (total del periodo de tiempo observado) fue de 9,3% (8,1% prevalencia de DM diagnosticada y 1,2% prevalencia de diabetes no diagnosticada confirmada).
Si dividimos los datos en dos periodos y los comparamos: la prevalencia total de DM  se incrementó de 5.5% (9.7 millones) en los años 1988-1994 a 10.8% (25.5 millones) en los años 2011-2014.
Durante este periodo el número de casos de DM no diagnosticada confirmada se incrementó de 0,89% en los años 1988-1994 a 1,2% en los años 2011-2014 (se detectaron más casos de DM no diagnosticada).
Sin embargo, la proporción de DM total decreció de 16,3% a 10,9% (como cada vez detectamos mejor la DM cada vez existe menor proporción de DM no diagnosticada). Lo que significa que se está diagnosticando a los pacientes con DM mejor que antes. 
Las dos conclusiones claves de este artículo son:
La importancia de realizar un segundo test en el paciente asintomático, un solo test puede errar. Con un segundo test confirmatorio la proporción de DM no diagnosticada será minoritaria.
La glucemia es un continuo. En los pacientes asintomáticos con alto riesgo de desarrollar DM que en un primer test dan positivo y en el segundo dan negativo no nos podemos confiar, se debe controlar los factores de riesgo y realizar un seguimiento de su posible progresión a la DM.
Estos hallazgos nos animan porque muestran que ha disminuido el número de DM no diagnosticada y que la proporción de casos está disminuyendo. Aun así siguen existiendo pacientes DM no diagnosticados.
Respecto a las limitaciones del estudio, la más significativa es que todas las mediciones se realizaron con la misma muestra sanguínea y no de diferentes muestras que es lo habitual en la práctica clínica real.
A pesar de estas limitaciones el tamaño de la muestra fue muy grande lo que da sentido a los datos que el estudio nos dice sobre la diabetes no diagnosticada en EEUU.
Otro aspecto interesante de este estudio es la disparidad de puntos de corte de HbA1c para el tratamiento (inferior a 7%) mayor que para el diagnóstico (≥6.5%).
- Se explica porque en el caso de HbA1c para el diagnóstico (≥6.5%) está basado en el punto donde aumenta el riesgo de complicaciones microvasculares (particularmente retinopatía).
-Mientras el punto de corte para el tratamiento (inferior a 7%) está basado en estudios donde se buscaba el nivel óptimo para reducir el riesgo de complicaciones de los pacientes tratados. Si nos marcamos objetivos terapéuticos muy estrictos podemos causar complicaciones secundarias al tratamiento. Por ello se recomienda individualizar el tratamiento.
Un dato preocupante es que el 63% de los pacientes del grupo de DM no diagnosticada confirmada tenían una HbA1c mayor de 7%, es decir detectamos pacientes que ya deberían estar en tratamiento.
En definitiva, así como ningún clínico se atreve a realizar un diagnóstico en base a un solo test en un paciente asintomático. De igual forma debemos aplicar los mismos estándares para diagnosticar las tasas de incidencia de DM que para diagnosticar DM en nuestros pacientes.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Selvin E, Ali MK.  Declines in the Incidence of Diabetes in the U.S.-Real Progress or Artifact? Diabetes Care. 2017 Sep. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes. Statistics Report, 2017. Accessed at www.cdc.gov/diabetes/data/statistics/statistics-report.html on 25 September 2017.

American Diabetes Association. 2. Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2017; 40:S11-S24. [PMID: 27979889].

Selvin E, Wang D, Lee AK, Bergenstal RM, Coresh J. Identifying trends in undiagnosed diabetes in U.S. adults by using a confirmatory definition. Ann Intern Med. 2017. [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M17-1272.

4 comentarios:

Josep Franch dijo...

Nuevamente podemos comprobar que el diagnóstico de la diabetes no es sencillo en absoluto
Estamos hablando de una entidad clínica, cuyo diagnóstico se basa en los puntos de corte de una variable cuantitativa continua como la glucemia. Esto necesariamente implica que el criterio diagnóstico va a tener una sensibilidad y especificidad determinada, con errores en el diagnóstico
Ademas debemos considerar que una cosa es un diagnóstico bioquímico .... y otra cosa es la traducción que pueda tener en la clínica, que es lo que importa a los médicos asistenciales. Es decir pudo tener una persona con DM con valores de 127 mg/dl pero con el mismo riesgo que un no diabético de 125 mg/dl. Dudo que poner una etiqueta sea importante
Y por último ... las diabetes desconocidas. En el estudio di@bet.es tuvo una prevalencia no desdeñable. ¿Esto puede modificar las cifras de la incidencia de la DM en USA? ... tal vez sí, pero que traducción tiene en la práctica asistencial de cada día
Hace muchos años que se publicó que la diabetes parece una enfermedad hecha para la epidemiología ... pero la epidemiología posiblemente no deba pasar por delante de la clínica ¿verdad?

Anónimo dijo...


Pues sí Josep, diagnosticar la diabetes no es tarea fácil. Apoyarse en datos cuantitativos -analíticas- parece que lo simplifica, pero al marcar un umbral a partir del cual diagnosticamos -y a la vez la descartamos- una enfermedad siempre nos genera dudas a los médicos asistenciales.

Nunca se debe perder la perspectiva clínica pero no por ello podemos rechazar las herramientas analíticas. Probablemente el punto medio sea la solución.

Y respecto a la epidemiologia se puede seguir con la misma analogía, considero que es muy útil y nos aporta mucha información, pero no podemos dejarnos cegar por resultados que en muchas ocasiones son de compleja interpretación.

Muchas gracias Josep por tu aguda apreciación.


Enrique Carretero @Enriq_Carretero

Luis dijo...

Creo que cualquier variable continua es un reto para el clínico a la hora de decidir donde comienzan los problemas y donde damos el punto de corte, por lo tanto, la epidemiología, debe basarse en las consecuencias clínicas y el punto a partir del cual estas aumentan de forma significativa. Creo que es importante desmitificar un poco los casos sin diagnosticar, dado que de ese 25% sin diagnosticar en EEUU, muchos de ellos son personas de edad avanzada que no van a presentar nunca complicaciones aunque no realicemos el diagnostico. No creo que diagnosticar a una persona de 80 años por una SOG de diabetes sea importante para su calidad de vida o morbimortalidad.
Pero dicho esto, tampoco debemos menospreciar a nuestra mala amiga la glucosa elevada y basado en mi razonamiento dejar de diagnosticar y tratar de forma adecuada en función de sus caracteristicas al paciente que tengamos delante

Anónimo dijo...

Tienes razón Luis, creo que sigues la línea de los comentarios a este post.
Los test diagnósticos analíticos son herramientas útiles pero no podemos permitir que nos condicionen en nuestras decisiones que ante todo deben ser clínicas.
En el momento actual estoy de acuerdo en no obsesionarnos con la DM no diagnosticada, sobre todo ahora que los datos epidemiológicos nos dicen que estamos diagnosticando bien y eso es porque cada vez se está trabajando mejor. Aunque podemos “relativizar” la epidemiologia si al menos dejemos que nos de alegrías!!!
Gracias Luis.
Enrique Carretero @Enriq_Carretero