domingo, 25 de septiembre de 2011

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.
De las estatinas hemos hablado infinidad de veces. Sobre su efectividad, sus efectos secundarios y su costefectividad en prevención primaria. Su efectividad como es conocida no solo se circunscribe a disminuir las LDL-c o aumentar las HDL-c si no en su efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular. Los distintos artículos que traemos a colación en este post van en este sentido. La costeefectividad está en continua revisión en prevención primaria dado que el coste de estas sustancias es cada vez más bajo a la vez que dichos fármacos a dosis bajas tienen pocos efectos secundarios. Se ha señalado que cuando una tableta de estatina costara menos de 0.67 $ se mostraría costefectiva para tratar a todos aquellos pacientes sin cardiopatía y con LDL-c superior a 130 mg/d, habida cuenta la cantidad de personas a tratar para prevenir un evento (NNT) y su coste total. El coste por tableta en estatinas genéricas, según se apunta en EEUU, estaría entre 0.11$ a 0.13$ lo que nos llevaría a sopesar su costeefectividad actual. En este aspecto, se han publicado recientemente varios modelos simulados. Uno de ellos que comentamos, el de Greving JP et al en BMJ con dosis pequeñas de estatinas y precios actuales , según los resultados que nos proporcionó el estudio JUPITER se hizo siguiendo un modelo de Markov sobre una población Holandesa entre 45-75 años sin ECV y diferentes niveles de riesgo CV. Se añadió a un grupo bajas dosis de estatinas frente a otro no tratado durante 10 años, midiendo los eventos CV prevenidos, QALYs, costes… En este modelo, población y coste de estatinas, no se mostró que el tratamiento con estos hipolipemiantes fuera costefectivo en el personal de bajo riesgo CV. Se apuntó en este estudio sobre la relación entre la adherencia al tratamiento y la costefectividad de estos fármacos en prevención primaria. Otro, estudio, sin embargo, publicado en Circulation por Lazar LD et al en pacientes con bajo riesgo CV y/o niveles bajos de LDL-c , también bajo un modelo de Markov en población de EEUU en mayores de 35 años, según niveles de LDL-c y factores de riesgo, y a un precio determinado (4$) y universal (existen grandes variaciones, aunque están cayendo actualmente) siguiendo el Adult Treatment Panel III guidelines (LDL-c inferior a 130 mg/dL en personas sin FRCV o inferior a 100 mg/dL con más FRCV o riesgo moderado o alto); concluyen que en esta población y a este precio –básicamente medicación genérica - la prevención primaria con estatinas sería costefectiva en la mayoría de personas que tuvieran un LDL elevado o algún FRCV. En este la adherencia al tratamiento (mayor de un 25%) tendría un mínimo impacto con la costefectividad.
Podemos concluir que, al margen de tratarse de modelos simulados en distintas poblaciones y como apuntan “All Models Are Wrong, but Some Are Useful”, que no se valora suficientemente el riesgo de hepatitis, miopatía o diabetes, la costefectividad de las estatinas estaría relacionada básicamente con la población que las usa (distinto riesgo cardiovascular) y con el precio de los fármacos. La máxima costefectividad la conseguiríamos en personas con al menos dos FRCV durante 10 años, o un FRCV y un LDL-c mayor de 100 mg/dl, o un LDL mayor de 130 mg/dl sin ningún FRCV. Por otro lado, recientes datos, no tenidos en cuenta en este modelo, del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes--Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) study muestran un efecto herencia protector tras 8 años de interrumpir el tratamiento con atorvastatina en el ASCOT-LLA en pacientes hipertensos .
Para concluir, y en relación a nuestros pacientes diabéticos, una reciente revisión sistemática del Rapid Response Report from the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) sobre la eficacia clínica de las estatinas frente a placebo o tratamiento convencional en diabéticos con o sin historia de ECV concluyen que las estatinas parecen ser efectivas en la reducción de la LDL-c y del RCV de los DM2 con sin historia de enfermedad CV.

Lazar LD, Pletcher MJ, Coxson PG, Bibbins-Domingo K, Goldman L Cost-Effectiveness of Statin Therapy for Primary Prevention in a Low-Cost Statin Era. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):146-53. Epub 2011 Jun 27.

Sanford Schwartz J. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It’s Not About the Money.

Greving JP, Visseren FL, de Wit GA, Algra A. Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. BMJ. 2011 Mar 30;342:d1672. doi: 10.1136/bmj.d1672.

Sever PS, Chang CL, Gupta AK, et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11-year mortality follow-up of the lipid-lowering arm in the UK. Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-1158.


CADTH Rapid Response Report: Statin therapy in adults with diabetes: clinical efficacy
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2011---September/16/CADTH-Rapid-Response-Report-Statin-therapy-in-adults-with-diabetes-clinical-efficacy-/