lunes, 31 de octubre de 2011

Manejo de la hipertensión arterial en el diabético. Una monografía actualizada.

Manejo de la hipertensión arterial en el diabético. Una monografía actualizada.

Es conocido que el diabético tipo 2 (DM2) tiene de dos a cuatro veces más riesgo de muerte cardiovascular que el no diabético y que la hipertensión es el factor de riesgo cardiovascular (FRCV) más importante implicado en la morbimortalidad cardiovascular (CV) de estos.
Además, la incidencia de la hipertensión arterial - HTA- en los DM2 es alrededor de dos veces mayor que en los no DM2.
Existiendo una relación lineal entre el índice de masa corporal y la edad, por un lado, y la DM2 por otro, en la prevalencia de HTA. El DM2 tiene más prevalencia de HTA aislada, menos reducción de la tensión arterial - TA- nocturna, mayor variabilidad tensional, mayor hipertensión resistente al tratamiento y mayor frecuencia cardíaca que aquellos no diabéticos, lo que repercute en la mayor presencia de complicaciones en estos pacientes.
El artículo que comentamos repasa las evidencias –comentadas en otros post- relacionadas con el control de la TA y la DM2, teniendo en cuenta la definición de HTA en el DM2 como TA superior a 130/80 mm Hg.
Primero analiza cual es el objetivo tensional en estos pacientes. Analiza lo ya conocido del Hypertension Optimal Treatment study (HOT) (TA diastólicas ≤80 mm Hg), UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 38) (TA medias144/82 mm Hg en el grupo intensivo vs 154/87 mm Hg en el menos intensivo), o el Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD) y la influencia de todo ello en las recomendaciones del American Diabetes Association and the Joint National Committee (JNC). Así como los nuevos estudios: el Action in Diabetes and Vascular disease, preterAx and diamicronN Controlled Evaluation (ADVANCE) en el que TA = 136/73 mm Hg vs TA = 140/73 mm Hg reducen los RR en eventos macro y microvasculares, o el The International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) en el que el control intensivo ( TAS inferior a 115 mg Hg) se asoció a un aumento de la mortalidad y el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD- BP) en TAS inferiores a 120 mm Hg no reducían la progresión de la retinopatía y podía ser peligroso para el DM2 al aumentar los eventos cardiovasculares (ECV) aunque no así los accidentes vasculocerebrales (AVC). Concluyendo que los objetivos de 135/85 mm Hg no se sustentan en evidencias científicas sólidas y que umbrales más bajos solo se tolerarían en pacientes seleccionados (proteinuria).
Se plantea la terapia no farmacológica (pérdida de peso, dieta baja en sodio, ejercicio físico regular...) y analiza las evidencias. Como en el The Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH) en el que una dieta apropiada puede disminuir la TA en DM2. Se recomienda aplicar medidas no farmacológicas durante 3-6 meses en pacientes con TA 130–139/80–89 mm Hg. Pero si la TA es ≥140/90 mm Hg debe iniciarse una terapia farmacológica.
Se analizan cada una de las familias farmacológicas. En principio todos los fármacos relacionados con el eje renina, angiotensina aldosterona (ERAA) , IECAs, ARA2, Aliskiren, son la piedra angular del tratamiento TA del DM2 pues al tiempo que disminuyen la mortalidad actúan sobre la microalbuminuria, mejorando la función renal.
La dificultad de mantener una TA estable con monoterapia (en el Losartan Intervention For Endpoint -LIFE- solo el 9% pudieron mantener la monoterapia) hace necesaria la combinación de 2 o 3 fármacos. Y si bien es cierto que la combinación del IECAs y ARA2 bloquean más eficazmente el ERAA, su efecto aditivo en la TA es muy pequeño, aunque eficaz para disminuir la microalbuminuria en pacientes seleccionados tal como mostró el The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global End-point Trial (ONTARGET). Una asociación (IECAs+ARA2) que, como mostró este estudio, sin reducir los objetivos CV, incrementa el riesgo de hipotensión e insuficiencia renal. Por lo que esta combinación no se recomienda en DM2 con HTA.
Los calcioantagonistas son beneficiosos en la HTA del DM2, aunque menos beneficiosos que los ARA-2 en prevención de la insuficiencia cardíaca -ICC-, e igual en AVC, enfermedad coronaria y mortalidad total.
Los betabloqueantes no deberían utilizarse como regla general en primera línea en el tratamiento de la HTA de los DM2 por sus efectos metabólicos adversos. Los diuréticos, por su parte, a pesar de sus efectos metabólicos, son parte del arsenal terapéutico de estos pacientes, mostrado en múltiples estudios, como el ALLHAT, SHEP, HYVET, que reducen la ICC, la enfermedad coronaria, y el AVC. Los antagonistas de la aldosterona (espirolactona,...) son efectivos en HTA con potasio bajo..
En fin, un buen documento, actual y didáctico sobre este tema que hay que leer y guardar


Grossman E, Messerli FH. . Management of blood pressure in patients with diabetes Am J Hypertens. 2011 Aug;24(8):863-75. doi: 10.1038/ajh.2011.77. Epub 2011 Apr 28.