domingo, 27 de marzo de 2016

Revitalización de la pioglitazona

Revitalización de la pioglitazona

La pioglitazona es la única glitazona que queda en el mercado español, que no europeo, pues fue retirada en Francia hace algunos años por el riesgo probable de producir cáncer de vejiga. Sobre este tema hemos hablado en distintas ocasiones y si se quiere se puede seguir en este blog clicando la etiqueta  “pioglitazona” en el  margen derecho. Sí que es cierto que los últimos estudios despejan bastante el panorama en relación a este riesgo, y en un seguimiento, como vimos, según  los datos provenientes del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de EEUU realizado a instancias de la FDA mostró que  el consumo de pioglitazona no se asoció con un mayor riesgo de presentar cáncer de vejiga. Recientemente se ha vuelto a dar un espaldarazo a la molécula con la comercialización de esta molécula asociada a inhibidores de los inhibidores DPP-4 (alogliptina-pioglitazona) y la publicación por expertos en el tema como  DeFronzo RA et al de algún artículo de opinión sobre su posible asociación a los inhibidores de los GLT-2, tras la publicación de los resultados del EMPA-REG, dado los efectos beneficiosos cardiovasculares de ambos, y la complementariedad de los inhibidores de los GLT-2 con la pioglitazona,  al promover la pérdida de líquidos y de peso, un efecto secundario de ésta. El efecto de la pioglitazona sobre los accidentes vásculo-cerebrales (AVC) al actuar estos sobre la resistencia periférica a la insulina, de algún modo también complementaría a los inhibidores GLT-2 (efecto contrario en el EMPA-REG, hazard ratio –HR- 1,24). De este efecto relacionado con la insulinoresistencia y la pioglitazona va este post.
Se trata de demostrar mediante un ensayo clínico aleatorizado (ECA), el Insulin Resistance
Intervention after Stroke (IRIS), de que la pioglitazona es capaz de reducir  las tasas de AVC y de infarto agudo de miocardio (IAM)  tras un AVC o ataque isquémico transitorio (AIT) en pacientes sin diabetes (DM) que presentaban insulinorresistencia. Un ECA multicéntrico sobre 3.876 pacientes sin DM pero con insulinorresistencia demostrada (test de HOMA-IR) que recientemente habían tenido o una AIT o un AVC a los que se les aleatorizó a recibir pioglitazona (45 mg) o placebo. El objetivo primario fueron las tasas de AVC o AIT.
Al año el índice de HOMA-IR y la proteína C reactiva fueron más bajos en el grupo de la pioglitazona del mismo modo que la glucosa basal, los triglicéridos y la presión arterial sistólica (PAS), y la diastólica (PAD) a partir del primer año. Sin embargo,  los niveles de HDL-colesterol, el colesterol, el LDL,  fueron más altos en el grupo de la pioglitazona que en el placebo.
 A los 4,8 años el objetivo primario (AVC+ IAM) se manifestó en 175 de los 1939 pacientes del grupo de la pioglitazona (9,0%) y en 228 de los 1937 (11,8%) del grupo placebo, lo que generó un HR de 0,76 (IC 95%  0,62 a 0,93, p=0,007). A su vez, y de alguna manera confirmando las conclusiones del ACT NOW, que ya comentamos hace 5 años, el HR fue de 0,48 (IC 95% 0,33 a 0,69; p inferior a 0,001). 
Con todo, no hubo diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC) entre los grupos HR 0,93 (IC 95% 0,73 a 1,17; p=0,52). Y como era de esperar la pioglitazona se asoció con una mayor ganancia ponderal de 4,5 kg frente al placebo (52,2% frente a 33,7%, p inferior a 0,001), lo que no es un asunto baladí, de edema (35,6% frente a 24,9%, p inferior a 0,001) y de fracturas óseas que requirieron hospitalización y cirugía (5,1% frente a 3,2%, p=0,003).
Se concluye que en pacientes sin DM pero con insulinoresistencia con eventos de AVC o AIT previos, la utilización de pioglitazona reduce el riesgo de AVC y de IAM, al tiempo que redujo la aparición de nuevos casos de DM2. Sin embargo, se constataron sus efectos secundarios en forma de aumento de peso, edemas y fracturas óseas.

Kernan WN, Viscoli CM, Furie KL, Young LH, Inzucchi SE, Gorman M, et al; IRIS Trial Investigators. Pioglitazone after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med. 2016 Feb 17. [Epub ahead of print]

DeFronzo RA1, Chilton R2, Norton L1, Clarke G3, Ryder RE4, Abdul-Ghani M1. 
Revitalization of Pioglitazone: The Optimal Agent to be Combined with an SGLT2 Inhibitor. Diabetes Obes Metab. 2016 Feb 25. doi: 10.1111/dom.12652. [Epub ahead of print]

DeFronzo RA, Tripathy D, Schwenke DC, Banerji MA, Bray GA, Buchanan TA, et al, for the ACT NOW Study .Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. N Engl J Med 2011;364:1104-15.