El síndrome del ovario poliquístico y los insulinosensibilizadores
Hoy hablamos de un tema no diabetológico pero que se imbrica con el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y sobre todo con su etiopatogenia (insulinorresistencia).
Las mujeres afectas de ovario poliquístico (SOPQ) son mujeres con un trastorno ginecológico y que por tanto se encuentran en tratamiento por esta especialidad y con tratamiento específico de ésta; sin embargo, como veremos en este estudio, el tratamiento del SOPQ es básicamente el clásico del paciente con DM2 con fenotipo de insulinorresistencia, de síndrome metabólico.
El SOPQ es una enfermedad que afecta al 13% de las mujeres en edad reproductiva caracterizada por períodos anovulatorios u oligovulatorios con aumento elevado de andrógenos, que se diagnostica habitualmente al margen de por la clínica específica por ecografía ginecológica. Las alteraciones menstruales y los síntomas de esterilidad se manifiestan en el 98% de las mujeres con el SOPQ, lo que no es baladí.
La patogénesis del SOPQ no ha quedado del todo dilucidada habida cuenta que intervienen diferentes cambios hormonales, sean el hiperandrogenismo, la hiperinsulinemia, y un desequilibrio en la relación entre la hormona luteinizante (LH) y la estimulante del folículo (FSH). A su vez se acompaña de alteraciones metabólicas, de inflamación general, de una glicación de las proteínas, y de estrés del retículo endoplasmático…De ahí que con frecuencia el tratamiento del ginecólogo no sea del todo holístico tratando exclusivamente aquellas alteraciones hormonales dependientes del ovario.
La SOPQ por su dependencia de la insulinorresistencia presenta obesidad (60-70% de las mujeres), esteatosis hepática, síndrome metabólico, diabetes gestacional (DG) y DM2. Y al margen de ésto tienen mayor riesgo de cáncer uterino.
La hiperinsulinemia por si misma reduce los niveles circulantes de la globulina transportadora de las hormonas sexuales (GTHS) aumentando los niveles de testosterona libre que a su vez inhibe la maduración folicular que es consecuencia de alteraciones menstruales incluso ciclos anovulatorios o oligovulatorios e infertilidad.
El tratamiento habitual suele ir enfocado a la regulación del ciclo menstrual, terapia antiandrogénica, control del peso con modificación de los estilos de vida y control de la insulinorresistencia y de las alteraciones metabólicas. Se ha demostrado que una pérdida de peso entre un 5-10% mejora los objetivos metabólicos y reproductivos de este tipo de mujeres.
En este sentido la utilización de fármacos que reduzcan la insulinorresistencia, sea la metformina (MET), o las glitazonas (GTZ), o últimamente los derivados incretínicos como los análogos del péptido similar al glucagón-1 (aGLP-1) ha tenido un cierto éxito, aunque la evaluación de su eficacia de éstos aún hoy no queda clara, de ahí el interés de este metaanálisis. Un metaanálisis que compara los efectos de estos fármacos sobre la mejoría de la frecuencia menstrual como sobre los niveles de las hormonas sexuales y de los parámetros metabólicos de mujeres obesas con SOPQ. Así mismo, valoran si estas intervenciones son capaces de reducir la hiperinsulinemia y el peso corporal de estas mujeres.
Para ello se hizo una búsqueda de estudios en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en bases de datos médicas hasta septiembre del 2019. Tras aplicar criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron ECA analizándose mediante sistema de metaanálisis en red con un método de análisis multivariante de efectos aleatorios.
En total se introdujeron 14 ECA y 619 mujeres en el metaanálisis.
La comparación de la MET, o de la MET+GTZ demostró una mejoría en la restauración de la menstruación, con una diferencia media ponderada (DMP) de 3,68 (IC 95% 1,65-8,20).
De la MET y de los aGLP-1 más efectivos en la reducción de la androstenediona DMP -2,53 (IC 95% −3,96 a −1,09).
De la MET +aGLP-1 DMP 9,22 (IC 95% 5,46 a 12,98) y de la MET+GTZ, DMP 4,30 (IC 95% 0,78 a 7,82) en reducir la GTHS. Mientras las GTZ fueron menos efectivas en reducir el índice de masa corporal (IMC) DMP 1,69 (IC 95% 0,72 a 2,66).
Si se comparaban los aGLP-1 frente a la MET+aGLP-1 éstos se asociaron con una mayor GTHS, DMP 7,80 (IC 95% 4,75 a 10,85) y menor testosterona libre DMP −1,77 (IC 95% −3,25 a −0,29), menos androstenediona DMP −2,70 (IC 95% −3,91 a −1,50) y menor glucosa basal en ayunas (GB) DMP −0,41 (IC 95% −0,73 a −0,08).
Concluyen que no se encontraron diferencias entre la MET, los aGLP1 (exenatide y liraglutide) y las GTZ (pioglitazona y rosiglitazona) en monoterapia en la mejoría de la frecuencia menstrual, y la hiperandrogenemia.
Que en las mujeres obesas con SOPQ la asociación de MET+aGLP-1 y de MET+GTZ sería superior a la monoterapia en la mejora de la hiperandrogenemia.
Que la MET +GTZ serían efectivas en la recuperación de la menstruación.
Que la MET +aGLP1 añadiría la ventaja de mejorar en mayor medida la GBA que con el aGLP-1 solo, pero que la GTZ serían inferiores a la MET a la hora de reducir el IMC.
Este metaanálisis tiene la importancia de ser el primero que aborda esta cuestión comparando los distintos fármacos entre ellos y en asociación en mujeres con sobrepeso y SOPQ:
Artículo libre a partir del buscador y de medscape
https://www.medscape.com/viewarticle/936445_1
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