lunes, 23 de agosto de 2010

Los nuevos fármacos en la Guía NICE (CG 66). Una actualización

Los nuevos fármacos en la Guía NICE (CG 66). Una actualización

La última adaptación de la guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) es de mayo del 2008 (CG 66), pero desde entonces nuevos fármacos se han ido incorporando al arsenal terapéutico de la diabetes tipo 2 (DM2), y otros han sufrido cambios, de ahí que se añada una actualización en forma del documento Short Guideline Development Group (GDG) a dicha guía.
Se trata de una revisión sistemática con evaluación económica de los fármacos según el modelo utilizado por United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) y aplicando los quality-adjusted life-years (QALYs) y a partir de la revisión de ensayos clínicos identificados a partir de MEDLINE (1990–2008), EMBASE (1990–2008), the Cochrane Library (integramente), y el Science Citation Index (SCI) y ISI Proceedings (2000–2008). Siguiendo las recomendaciones de la NICE cada resultado de los fármacos fue relacionado con el tratamiento de referencia recomendado por la agencia que es iniciar el tratamiento con medidas higienicodietéticas y luego, seguir con metformina para al final en el segundo nivel, asociar las sulfonilurea (SU) a la metformina. Los nuevos fármacos podrán ser añadidos a partir de este nivel o comparar los mismos frente a placebo si se utilizaran en el primer nivel de tratamiento.
Dentro de ella se analizan a cuatro clases de nuevos antidiabéticos:
El exenatide, un análogo de los glucagon-like peptide-1 (GLP-1), utilizado en el tercer nivel cuando la biterapia falla, y cuando se plantea la utilización de insulina. Se cree coste efectivo relativo frente a la glargina, aunque es poco probable que lo sea frente a la NPH (con estos términos). En este se echan en falta estudios comparativos con gliptinas y con la insulina NPH
El liraglutide y la forma retard del exenatide al no estar autorizados en el momento de la redacción no se incluyen.
Los inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), sitagliptina y la vildagliptina, los comparan a las glitazonas en el control glicémico y en el coste, pero aparecen tener menos efectos secundarios, Con todo, se pone énfasis en que faltan evidencias sobre seguridad.
Los análogos prolongados de la insulina, como glargina y detemir que los hacen equivalentes entre ellos y a la insulina NPH en términos de control de la HbA1c, aunque tienen modestas ventajas frente a la NPH con respecto a la hipoglucemia nocturna. Ligera menor ganancia de peso con determir pero mayor coste con los precios actuales. En general, ambas no serían costeefectivas frente a la NPH
Con respecto a las glitazonas -thiazolidinediones (TZDs)- se vuelve a incidir sobre aspectos de seguridad. Parecida efectividad en control glucémico y en toxicidad (edemas, insuficiencia cardíaca, y fracturas en mujeres). Sin embargo, existen diferencias en la mortalidad cardiovascular entre ambas (la rosiglitazona incremente el riesgo de IAM, mientras la pioglitazona lo reduce). Con respecto a la rosiglitazona señalan que la significación estadística de estos datos aún se encuentra debatiéndose, habida cuenta que los pequeños incrementos de los riesgos relativos encontrados se traducen en la realidad con unos riesgos absolutos bajos. Tema del que hemos hablado ampliamente. En este aspecto, el comportamiento prescriptor a nivel de EEUU no ha sido al cambio del la rosiglitazona por pioglitazona, si no la de ambos por las nuevas gliptinas.
Un amplio documento que complementa la Guía NICE del 2008 (CG 66) y mantiene sus recomendaciones genéricas de prescribir la metformina en la primera línea en obesos o con sobrepeso, y al las SU en los que no tengan esta condición (criterio clásico). Tras el fallo en monoterapia de una u otra, añadir la ausente, o optar por meglitinidas. Las glitazonas solo utilizarlas si riesgo de hipoglucemias. Si en biterapia la HbA1c se mantiene elevada (7.5%) añadir un tercer fármaco en forma de glitazona o insulina. En este punto puede pensarse en la utilización del exenatide.
Si empezamos con insulina pueden mantenerse la metformina y la SU, aunque en el caso de producirse hipoglucemias habrá que replantearse esta última. De la misma forma, si debemos intensificar tratamiento con insulina sería lógico retirar la SU.
En cuanto a la utilización de insulinas, la recomendación 52 de la Guía NICE y esta revisión mantiene, es la de empezar con insulina NPH por la noche (bedtime) o en dos inyección según el control. La insulina Glargina se puede tener en cuenta en aquellos diabéticos que precisen un cuidador que les inyecte la insulina, problemas de hipoglucemias y en los que precisen inyectarse la insulina basal al menos dos veces diarias.
El documento original accesible desde la red.

N Waugh, E Cummins, P Royle, C Clar,M Marien, B Richter and S Philip. Newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes: systematic review and economic evaluation.
Health Technology Assessment 2010; Vol. 14: No. 36

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