lunes, 9 de agosto de 2010

Influencia de los antidiabéticos orales sobre la HbA1c

Influencia de los antidiabéticos orales sobre la HbA1c

Es conocido que la horquilla de descenso de la HbA1c por parte de los antidiabéticos orales (ADOs) se mueve entre 0,5-1,5%, sin embargo la eficacia de estos esta condicionada por el tipo de diseño del estudio realizado (tiempo de seguimiento, grupos control...), lo que dificulta su comparatibilidad; de ahí que, estos investigadores se propusieran realizar un metanálisis sobre aquellos estudios que respetaran unos criterios previamente fijados que permitieran estimar y comparar el verdadero efecto de los ADOs sobre la HbA1c.
Se trata de un metanálisis realizado a partir de una búsqueda en Medline, EMBASE y sobre la Cochrane Database of Randomized Controlled Trials, desde enero 1980, utilizando términos en inglés como “randomized controlled trials, placebo controlled trials, type 2 diabetes, oral hypoglycemics, oral antidiabetic (OAD) agents, y en cada uno de los ADOs (términos en inglés), incluyendo: alpha-glucosidase inhibitors (acarbose and miglitol), biguanides (metformin), meglitinides (repaglinide and nateglinide), sulfonlyureas (glyburide, glimepiride, glipizide, gliclazide), thiazolidinediones (rosiglitazone y pioglitazone) y dipeptidyl peptidase-4 (dpp-4) inhibitors (sitagliptin and vildagliptin). Utilizando como criterios de búsqueda, el ser ensayos clínicos aleatorizados con doble ciego, con al menos 50 participantes no gestantes de más de 18 años y con diabetes tipo 2 (DM2). Que se documentaran los efectos sobre la HbA1c, tanto en el grupo de intervención como en el placebo y que se garantizara que al menos el 70% de los participantes se registrara el efecto sobre su HbA1c, después de un mínimo de 12 semanas en cada rama.
Se encontraron 61 estudios (26,367 pacientes) que incluían a 103 comparaciones de ADOs entre los años 1994-2008. Siendo más numerosos los de las glitazonas (n=27), inhibidores DDP-4 (n=26), alfaglicosidasas (n=22), y menos los de las biguanidas (n=12), meglitinidas (n=10), y sulfonilureas (n=6); lo que no deja de ser a priori un sesgo, pero por lo visto es lo que hay. A pesar de estas diferencias, nos demuestran que:
Las alfaglucosidadas (acarbosa/miglitol) con dosis de 150 mg por día alcanzaban reducciones de la HbA1c del 1% vs placebo, persistiendo su efecto al menos dos años.
Las biguanidas (metformina) con dosis de 1.500 mg por día reducen la HbA1c en un 1% aproximadamente tras 3 meses de meses de tratamiento con una persistencia de al menos 10 meses.
Los DPP-4 inhibidores (sitagliptina/vildagliptina) a dosis 100 mg/d o más alto reducen la HbA1c 0,75% vers placebo, sin aumento de potencia al aumentar la dosis.
Las meglitinidas (nagletinida/repaglinida) con reducciones de 0,75% a los tres meses del tratamiento. Escasa evidencia de mayor potencia con altas dosis
Las sulfonilureas (glipizida, glimepirida, glibenclamida), con dosis > 8 mg/d de glimepirida se alcanzan reducciones de 1,25% versus placebo, persistiendo al menos dos años
Las tiazolidinedionas (TZD , rosiglitazona, pioglitazona) a dosis de 8 mg de rosiglitazona tiene reducciones de 1,25% y con 30 mg de pioglitazona reducciones de un 1% HbA1c frente a placebo. Persistiendo al menos un año
Concluyen que las sulfonilureas e inmediatamente después las TZD serían los fármacos con mayor acción a las 12 semanas de tratamiento. Se pone de manifiesto el efecto ya comentado, de que a mayores niveles de HbA1c de partida mayores reducciones de esta variable tras los tratamientos, algo, sin embargo, que quedaba aminorado en este metanálisis al controlar los criterios de inclusión , de manera que por cada 1% de HbA1c previo al tratamiento fármacológico se produjo una caída de la misma de un 0,5% (IC 95% 0.1-0.9) a los 6 meses del tratamiento.
La importancia este metanálisis es que en la selección solo se introdujeron ensayos clínicos aleatorizados, lo que reduce los sesgos. Que se evaluó la HbA1c en rangos de tiempo determinados, desde 12 semanas a 2 años, y que se han comparado con fármacos recientemente comercializados.
Sus limitaciones están relacionadas con el tipo de población estudiada (DM2 recién diagnosticada...), los escasos estudios de sulfonilureas (n=6) y de meglitinidas (n=10) y biguanidas
(n=12) frente al resto de ADOs. Que el 30% de los estudios el efecto de los fármacos no se evaluaba más allá de 24 semanas. La inclusión de estudios con tratamiento de base con insulina que afectar al efecto de ADO. Y por último la heterogeneidad de los estudios (diseños, pacientes, duración DM2, variables confusoras...) y los sesgos de publicación de los mismos (estudios no publicados por resultados adversos). En conclusión, los ADOs añadidos a la terapia habitual del diabético disminuye la HbA1c entre 1-1,25%, siendo las TZD y las sulfonilureas las que mayor reducciones de la HbA1c generarían. Se encontró una pequeña influencia del nivel previo de la HbA1c en la reducción de esta con el tratamiento, como así se sugería en otros estudios.
En mi opinión, este trabajo tiene la virtud de que recoloca fármacos tenidos como de escasa potencia como las alfaglucosidadas (acarbosa/miglitol) que quedan posicionadas por encima de fármacos más recientes como los inhibidores de DDP-4, y enrasa a todos los fármacos con parecida potencia. Algo que ya vimos en el trabajo de Phung O J et al al asociarlos con metformina JAMA. 2010;303(14)

Diana Sherifali , Kara Nerenberg , Eleanor Pullenayegum , Ji Emmy Cheng , Hertzel C. Gerstein. The Effect of Oral Antidiabetic Agents on Glycated Hemoglobin Levels: A
Systematic Review and Meta-Analysis. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online June 8, 2010

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20484130

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