lunes, 25 de octubre de 2010

¿Varía la validez y seguridad del punto de corte del la HbA1c con la repetición de la glucemia?

¿Varía la validez y seguridad del punto de corte del la HbA1c con la repetición de la glucemia?

El diagnostico de la diabetes (DM) es controvertido, y más ahora que se ha introducido a la HbA1c, pues no existe un Gold Standar –GS- fiable con el que compararse a la hora de saber la validez de la prueba. Hasta ahora se ha comparado a la HbA1c con la prueba de tolerancia oral a la glucosa -SOG-, pero esta tiene una variabilidad mucho mayor que la misma HbA1c lo que afecta a los resultados de esta como test diagnóstico. De manera que Selvin et al se propone comparar directamente la glucosa basal (GB) con distintas definiciones, como si fuera el patrón de referencia, con la HbA1c para un umbral diagnóstico del 6,5% -el propuesto por el ADA para el diagnóstico.
Se utilizó la población de la cohorte poblacional del The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, a 15 792 personas entre 45-64 años a las que se les realizó dos actuaciones, en la primera entre 1987- 1989 se determino información sobre el estado físico, medicación, medición de la GB (tres visitas); y una segunda entre 1990-1992, sobre 14 348 personas, que se ciño a la toma de muestras sanguíneas para medir los niveles de HbA1c. Al final la muestra analizada fue de 12 485 personas.
Por otro lado, se utilizó el segundo examen del Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III Second Exam), un subestudio del NHANES III realizado entre 1988-94
sobre una muestra no aleatoria de 2596 personas (excluyendo a los diagnósticados de diabetes, menores de 18 años...), quedando al final 691 personas. Se realizó la SOG solo sobre personas entre 40 y 74 años (n=317).
Se definió a la diabetes -GS- no diagnosticada -DND- en el ARIC Study, o como a una determinación de GB > 126 mg/dl en la primera visita (definición 1), o dos determinaciones separadas > 126 mg/dl en visitas posteriores (definición 2). En la subpoblación del NHANES III se definió a la DNI como al hecho de encontrar una glucemia a las dos horas de la SOG > 200 mg/dl en dos ocasiones repetidas.
En los participantes de NHANES III con HbA1c > 6,5% en el primer examen, el 80% (entre el 61 y el 92%) también tuvieron la HbA1c > 6,5% en el segundo examen (17 días después).
Entre las personas con GB > 126 mg/dl en el primer examen el 70% (50-86%) tenían una GB > 126 mg/dl en el segundo. Del mismo modo, en el ARIC study el 60% (57- 64%) de las personas con > de 126 mg/dl en la primera visita tenían una GB > a 126 mg/dl a los tres años. No pudieron compararse las HbA1c en el estudio ARIC.
La exactitud de la HbA1c fue más baja en las persona de peso normal que en los con sobrepeso o obesos. El área debajo de la curva -AUC- de la HbA1c fue el GS en la definición 1 del NHANES III (0.938, IC 95% 0.881-0.995) pero con una muestra muy pequeña (29 casos). La SOG en este sola o repetida mostró una AUC parecida, sin embargo el número de casos también fue pequeño (14 casos).
En el ARIC Study la sensibilidad y especificidad de la HbA1c > 6,5% para identificar los casos de diabetes según la definición 1 (GB única > 126 mg/dl) fue del 47 y 98% respectivamente. En la definición 2 ( GB > 126 mg/dl, dos veces en 3 años), la sensibilidad subió a 67% y la especificidad al 97%.
Concluyen que la fiabilidad de la HbA1c para el diagnóstico de diabetes es alto en todas las definiciones y se mantiene en todas las subpoblaciones (IMC, sexo...AUCs >0.80). Sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de la HbA1c > 6,5% para identificar casos de DNI varió dependiendo del tipo de definición que se utilizó como Gold standard.
Sugieren que una HbA1c > 6,5% confirmada por una GB > 126 mg/dl en la misma ocasión tiene un alto valor predictivo positivo (88%) de riesgo de diabetes a los diez años.
En fin, un trabajo que apoya la utilización de la HbA1c en el diagnóstico con un punto de corte en 6,5% siempre que la definición de referencia (GS) sea tener una GB > 126 mg/dl en dos ocasiones, algo que por otra parte hacemos en nuestra práctica habitual, pues es suficientemente sensible y específico, y/o predictor de una DM.


Selvin E,Steffes MW, MD,Gregg E,Brancati FL, Coresh J. Performance of Glycated Hemoglobin for the Classification and Prediction of Diabetes. Diabetes care 2010.Diabetes care 2010.Published online before print September 20, 2010, doi: 10.2337/dc10-1235

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