domingo, 3 de junio de 2012

Prediabetes, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular


Prediabetes, síndrome metabólico y riesgo cardiovascular

El principal riesgo de debutar como diabético tipo 2 (DM2) es presentar una prediabetes (PD) previa. Al mismo tiempo la PD  aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) al estar enmarcada en el concepto del síndrome metabólico (SM). El documento que comentamos revisa la patogénesis y los criterios diagnósticos de PD y su relación con las complicaciones micro y macrovasculares.
La azarosa historia del término PD deriva históricamente de aquellas mujeres con historia de diabetes gestacional (DG) o de aquellos individuos con antecedentes familiares de DM2. Sin embargo, en  1980  la OMS (Organización Mundial de la Salud) descartó este término para evitar alarmar innecesariamente a los individuos, que aunque en el límite,  no cumplían con los criterios diagnósticos de DM2. Será en el 2005, cuando la American Diabetes Association (ADA) lo rescata para poder incluir en éste a los conceptos de “glucosa basal alterada” (GBA) e “intolerancia a la glucosa” (ITG) y a ninguna situación más. Tres años después, la OMS (2008)  nuevamente repudia el término y recomienda hablar de “hiperglucemia intermedia” (HGI), aunque el ADA continuó utilizando el término de PD para definir a la GBA y la ITG y al intervalo de HbA1c entre 5,7-6,4%. La crítica principal que se le hace a la PD es que este término no incluya a otros estados que pueden conducir a la DM2, tales como la historia familiar, el SM ,…y yo hablaría, de la DG. Como contrapartida el término PD  incluye a individuos con GBA o ITG que nunca  llegan a ser  DM2, por lo que el término de PD, en estos casos, falla rotundamente. Es por esto, que la OMS promociona el término de HGI. Otro término utilizado es el de diabetes límite (borderline), aunque no está aceptado. Por tanto, PD sería sinónimo a  HGI, al que recientemente  el ADA  añadió los límites aportados por los nuevos criterios diagnósticos proporcionados por la HbA1c.
Como señala el documento, existen dos defectos metabólicos en el DM2, la insulinoresistencia (IR) y la deficiente secreción de insulina (DSI) y ambos, con diferente presencia, se encuentran en la patogénesis de la PD. En este aspecto, la ITG, cuyo trastorno metabólico se encuentra a nivel periférico combinado con una deficiente secreción insulínica, presenta  GB inferiores a 100 mg/dl pero tras un test de sobrecarga oral glucosa (SOG) a las 2 horas muestra una  glucemia (GLU) que se encuentra entre 140-199 mg/dl. Esta entidad, epidemiológicamente no aumentaría el riesgo microvascular. Según la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), supondría una prevalencia en EEUU del 13,8% (mayores 20 años), aumentando con la edad. El problema del diagnóstico de  la ITG es que la SOG es escasamente reproductible, como hemos visto en otros post.
La  GBA, por su parte, introducida por el ADA en el 1997, se encontraría primariamente en el intervalo entre 110-125 mg/dl; pero  este mismo organismo cambió su definición en el 2003 ampliando el intervalo a 100-125 mg/dl.  El cambio de intervalo se justificó en principio por el riesgo aumentado de conversión a DM2 entre 100-110  mg/dl, porque así se aumenta la sensibilidad y especificidad predictiva de DM2 en este intervalo, y porque así se igualarían las prevalencias de ambos estados PD (ITG y GBA), evitando la necesidad de la SOG.  Sin embargo,  la realidad fue distinta, y  la prevalencia de ésta en EEUU del 6,9% (mayores de 20 años) con la primera definición pasó al  25,7% con la segunda, más del doble que la ITG,. según comentan. La crítica que surgió con el cambio de límites fue el incremento en la medicalización de la sociedad, cuando  el riesgo de conversión a DM2 del intervalo 100-110 mg/dl es extremadamente pequeño en comparación con el 110-125 mg/dl.
Por otro lado, está comprobado que las personas con PD pero con ambas situaciones juntas (GBA+ITG) tendrían mayor riesgo de debutar como DM2.
La HbA1c en el diagnóstico de la DM2, como hemos comentado en otras ocasiones, se introdujo en el 2009 por el ADA,  la International Diabetes Federation (IDF), y la  European Association for the Study of  Diabetes (EASD), dadas las ventajas de este parámetro frente a la GB, fijando el 6,5% como el límite diagnóstico de DM. Sin embargo, la OMS advirtió que  la HbA1c no servía para identificar la PD, pues no existían suficientes evidencias. Con todo, si bien en un principio el comité de expertos del ADA/IDF/EASD  especuló con el rango entre 6-6.5%, finalmente se propuso como PD entre 5,7-6,4%  en correspondencia con los datos epidemiológicos provenientes del NHANES estadounidense. No es menos cierto que existen estudios que sugieren que para llegar al diagnostico de PD se precisaría la SOG, como otros que muestran las importantes discordancias que existen entre los niveles de la GB y de la HbA1c, lo que haría que muchos individuos fueran catalogados de PD dependiendo de la prueba que se utilizara.  Aún así, teniendo en cuenta que la HbA1c sería el indicador que mejor integraría los niveles de la GLU al cabo del tiempo, los errores de clasificación de PD serían más frecuentes utilizando solo la GB, apuntan.
Otro tema es la relación entre la PD y el SM, pues una de las premisas para la definición del SM es que tenga unos niveles elevados de GB.
En fin, un tema amplio y muy interesante. Un documento que hay que tener para comprender exactamente la historia de la PD, del SM y su interacción con las complicaciones y el riesgo cardiovascular. Realmente recomendable. Un documento para guardar.

Grundy SM. Pre-diabetes, metabolic syndrome, and cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol. 2012 Feb 14;59(7):635-43.