jueves, 7 de junio de 2012

Estatinas en prevención primaria en pacientes de bajo riesgo


Estatinas en prevención primaria en pacientes de bajo riesgo

El año pasado subimos un post en relación a un metaanálisis publicado en  CMAJ sobre la eficacia de las estatinas en individuos de bajo riesgo cardiovascular.  Hoy subimos otro en el mismo sentido y esta vez de Lancet, a raíz de otro  metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT). En este incluye a los participantes de 22 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) comparando individuos en tratamiento con estatinas frente a controles. Previamente el CTT ya había publicado los datos de 21 ECAs  y  170 000 individuos con tratamiento mediante estatinas frente a control  y 5 ECAs de trataminento intensivo frente a menos intensivo. En éstos, una disminución de 1.0 mmol/l de las LDL-colesterol (LDL-c) iba aparejada con una reducción  proporcional de los eventos cardiovasculares (ECV), tipo muerte coronaria (MC), IAM no fatal (IAM), revascularización coronaria o accidente vasculocerebral (AVC). Conclusiones, que iban en la línea de otros estudios observacionales que mostraban una relación continua entre el riesgo coronario (RC) y las concentraciones de colesterol (Col), y que mayores reducciones de las LDL-c (regímenes intensivos) tenían aun mayor efecto sobre el RCV.  En esos análisis, aunque  la reducción de las LDL-c en individuos sin historia de ECV reducía el riesgo de ECV hasta en 1/5, dejaba abierta la discusión sobre los beneficios de éstas en prevención primaria. Una cuestión importante, porque la mitad de todos los ECV se dan en individuos con bajo RCV, apuntan.
En general, estos CTT mostraban que la terapia mediante estatinas no tenía efectos en la mortalidad no CV, ni en la incidencia de cáncer, aunque podría   tener alguna repercusión en  la miopatía, la alteración hepática, la incidencia de diabetes, y en el riesgo de hemorragia intracerebral (sin significación estadística), de lo que ya hemos hablado.
Esta entrega del CTT incluyó los ECAs hasta junio del 2011 que cumplieran tres criterios: 1.- que incluyera al menos una sola intervención que permitiera disminuir las LDL-c; 2,- Sin factores de confusión con respecto a la intervención, y 3,- que incluyeran al menos 1000 participantes durante una duración de 2 años. Se reclutaron, por tanto,  a 22 ECAs en tratamiento con estatinas vs control, con 134.537 participantes, una diferencia media de LDL-c de 1,08 mmol/l y un seguimiento medio de 4,8 años. Y, a la vez,  5 ECAs en tratamiento intensivo frente a tratamiento  menos intensivo, con 39 612 participantes, con una diferencia media de LDL-c de 0,51 mmol/l y 5,1 años de duración media. Los participantes fueron separados en 5 categorías, según RCV a los 5 años del grupo control (o sea, o no tratamiento con estatinas, o tratamiento no intensivo): inferior a 5%, de ≥5% a menos del 10%, de ≥10% a  menos del 20%, de  ≥20% a  menos del 30%, y ≥30%, y en cada categoría se estimó la reducción de la tasa de riesgo (RR) por cada reducción de  1.0 mmol/L LDL c.
En general, según este metaanálisis por cada  1.0 mmol/l de reducción del LDL-c se reduce el riesgo de ECV un RR 0.79, (IC 95% 0.77–0.81), independiente de la edad, sexo...Sorprendentemente la reducción de ECV fue parecida tanto en las categorías de riesgo bajo como en las de alto riesgo, así el RR por cada 1.0 mmol/l de reducción del LDL-c  del más bajo a más alto riesgo, fue: 0,62 [IC 99%, 0,47–0,81],  0,69 [IC 99%, 0,60–0,79],  0,79 [IC 99%, 0,74–0,85],  0,81 [IC 99% ,  0,77–0,86],  y 0.79 [IC 99%,0,74–0,84]; tendencia p=0,04.  Existiendo reducciones significativas en las dos categorías más bajas en eventos coronarios:  RR 0.57, (IC 99%, 0.36–0.89), p=0.0012, y  0.61, (IC 99%, 0.50–0.74), (p inferior a 0.0001),  y en las  revascularizaciones coronarias, RR 0.52, (IC 99% 0.35–0.75), y  de 0.63, (IC 99%, 0.51–0.79); ambos  p inferior a 0.0001. Para AVC por cada  1.0 mmol/l de reducción del LDL-c  la reducción del riesgo en individuos de menos del 10%  a los 5 años redujo el riesgo de AVC 0.76, (IC 99%  0.61–0.95, p=0.0012) similar en categorías con riesgo mayor  (tendencia p=0,3).
Concluyen, que si bien, en  general,  la reducción de riesgo fue de alrededor del 20%, RR 0,79, (IC 95%, 0.77–0.81), la reducción 1.0 mmol/l  del LDL-c   en individuos con un riesgo a los 5 años inferior al 10%  produciría una  reducción de ECV de cerca de un 11 por 1000 en 5 años; lo que aún siendo pequeño,  no es baladí, y confirmarían el valor de las estatinas en prevención primaria.
El tema lógicamente queda dentro de  la coste-eficacia de estos fármacos y sus posibles efectos adversos, de manera que tiene que ver con los riesgos absolutos y su manera de representarlos en forma de número de individuos a tratar (NNT) para evitar un ECV o producir un efecto secundario (NND). En este sentido, si tenemos en cuenta que 6 o 15 ECV se prevendrán por cada 1000 individuos durante 5 años en las dos categoría más bajas, el NNT sería de 167 y de 67 individuos durante este tiempo para prevenir un evento,  lo que comparan -en el editorial adjunto- a los NNT del tratamiento de la hipertensión arterial leve, algo, por otro lado, comúnmente aceptado. El tema se agrava cuando en ciertas sociedades occidentales y a partir de los 50 años, la mayoría de la población tiene un riesgo de ECV a los 5 años superior al 10%, lo que podría llevar a administrar estatinas exclusivamente por la edad, afirman.


Tonelli M, Lloyd A, Clement F, Conly J, Husereau D, Hemmelgarn B, Klarenbach S, McAlister FA, Wiebe N, Manns B. Efficacy of statins for primary prevention in people at low cardiovascular risk: a meta-analysis. .CMAJ. 2011 Oct 11. [Epub ahead of print]

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboratio. www.thelancet.com Published online November 9, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5


Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators* The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. www.thelancet.com Published online May 17, 2012 DOI:10.1016/S0140-6736(12)60367-5

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