Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero
La enfermedad renal diabética (ERD) es una complicación común de la diabetes mellitus (DM). La ERD a nivel mundial es la causa más común de la enfermedad renal terminal (ERT). Sorprendentemente, a pesar de su demostrada relevancia la monitorización de la ERD en el paciente con DM parece ser muy deficiente en Atención Primaria (AP).
La siguiente revisión proporciona una visión general sobre la importancia de medir la función renal y los procedimientos recomendados para su realización en AP.
Es importante tener en cuenta que medir la función renal es una tarea compleja y no existe un único método que nos proporcione una evaluación completa. Actualmente para determinar la función renal manejamos dos medidas distintas: la albuminuria y la tasa de filtrado glomerular (TFG).
La TFG es una medida de la función excretoria del riñón. La TFG normal en adultos jóvenes es aproximadamente 125 ml/min/1,73 m2, y disminuye aproximadamente 6,3ml/min/1,73 m2 por década. Es decir, existe una disminución fisiológica de la TFG con la edad, una baja TFG en los adultos mayores es parte del proceso normal de envejecimiento. La Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) define la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) como filtrado glomerula (FG) inferior a 60 ml/min/1,73 m2o marcadores de daño renal, o ambos, de al menos 3 meses de duración independientemente de la causa subyacente.
*En la práctica clínica, la TFG se evalúa mediante la estimación del FG (FGe). Para realizar el FGe se utiliza como marcador de referencia la creatinina sérica. Pero la creatinina sérica se ve influenciada por multitud de factores: edad, constitución corporal, enfermedades crónicas, sexo, etnia, dieta, determinadas drogas y estado nutricional. Además, la creatinina sérica puede subestimar el FGe, lo que puede llevar a un sobrediagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC). Medir el FGe utilizando la cistatina C puede ser una alternativa aunque esta también presenta limitaciones: la disfunción tiroidea afecta los niveles de cistatina C. Por ello, para obtener valores más exactos de FGe se propone utilizar los valores medios obtenidos con ambos referentes: creatinina y cistatina C.
Pero no sólo el FGe absoluto es criterio de IRC, también es clínicamente relevante la tasa de deterioro del FGe (es decir, la pendiente de disminución del FGe). La progresión a IRC se define como una disminución sostenida de FGe igual o mayor de 25% o un cambio en la categoría de la IRC en un año; o una disminución del FGe de 15 ml/min/1,73 m2. La disminución del FGe también puede ser un indicador de pronóstico, si en un año la disminución es superior al 7,5% se asocia a un riesgo mayor de progresión a ERD.
Es importante señalar que son habituales las pequeñas fluctuaciones en el FGe y no necesariamente indican progresión de la enfermedad. Para evaluar la tasa de progresión, las mediciones del FGe deben repetirse tres veces durante al menos 3 meses.
*La albuminuria es una herramienta útil para el diagnóstico temprano de daño renal, de hecho es incluso más precoz que el FGe en el cual, al principio, la hiperfiltración puede estar enmascarando la disminución de nefronas. Aunque la albuminuria es un buen marcador pronóstico para la ERC, la DM y las enfermedades cardiovasculares (ECV) lamentablemente su medición no está estandarizada en la práctica clínica.
La albuminuria se suele medir usando el cociente albúmina/creatinina (CAC). La macroalbuminuria se define como una excreción de albúmina urinaria de 300 mg de albúmina en 24 h y la microalbuminuria como excreción de 30-299 mg de albúmina en 24 h. Reducir la albuminuria, tanto micro como macroalbuminuria, está asociado con protección renal.
Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido establecen que el CAC puedeser medido en cualquier momento, pero para la detección inicial de proteinuria, si el CAC está entre 3 mg/mmol y 70 mg/mmol, ésta debería ser confirmada por una muestra matutina posterior. Si el CAC iniciales de 70 mg/mmol o más, no es necesario repetir la muestra.
Las directrices NICE recomiendan el control de la función renal mediante creatinina, FGe y el CAC. Actualmente la prueba dual de FGe y CAC es el estándar de oro para identificar la ERD, ya que el examen del FGe permite la identificación de daño renal existente, y la prueba de CAC permite la identificación precoz de daño renal que se produce antes de la pérdida de nefronas.
La ERC a es una complicación importante de la DM que merece una mejor identificación. Hay margen para mejorar las estrategias de protección renal en pacientes con DM. A través de un diagnóstico precoz podemos retrasar o incluso detener el progreso de la nefropatía diabética y en AP tenemos las herramientas y los conocimientos para realizarlo.
Seidu S, Barrat J, Khunti K. Clinical update: The important role of dual kidney function testing (ACR and eGFR) in primary care: Identification of risk and management in type 2 diabetes. Prim Care Diabetes. 2020 Mar 2. pii: S1751-9918(20)30037-1. doi: 10.1016/j.pcd.2020.02.006. [Epub ahead of print]
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