La diabetes tipo 2 (DM2) es un problema creciente y más en los estratos más envejecidos de la sociedad occidental en los que llega a una prevalencia del 26% por encima de los 65 años de edad en los Estados Unidos (EEUU). Estratos de edad en los que al margen de esta patología existe otras concomitantes (comorbilidad) y una esperanza de vida más o menos reducida que obliga a individualizar el tratamiento. Para esto son varias las familias de antidiabéticos comercializados con indicaciones distintas según de las características del los pacientes con DM2.
Desde la aparición de la Guía de Práctica Clínica del la American College of Physicians (ACP) en el 2012 son varios los cambios que se han producido en cuanto a la efectividad y seguridad de las distintas moléculas, lo que ha instado a actualizar las recomendaciones de dicho organismo. En ésta se incluye las evidencias presentadas a la Food and Drug Administration (FDA) sobre los inhibidores de los cotrasportadores2 de la bomba de sodio-glucosa (inh SGLT2) y de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa -4 (inh DPP-4) y de otros fármacos no incluidos en la revisión del 2012.
Las recomendaciones se basan en la revisión sistemática auspiciada por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) y avalada por la American Academy of Family Physicians.
La evidencia se buscó en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios observacionales publicados desde abril del 2009 a marzo del 2015, con actualizaciones hasta diciembre del 2015.
Todos ellos sobre pacientes con DM2 mayores de 18 años en los que se comparaban directamente “ head-to-head” con la monoterapia oral con metformina (MET), las glitazonas, las sulfonilureas (SU), los inh DPP-4, y los inh SGLT-2; además la MET en monoterapia con combinaciones de MET y otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI),... No se entró a valorar la medicación inyectable tipo agonistas de los Glucagon-like peptido 1 (GLT-1) o a la insulina.
Los objetivos intermedios valorados fueron la HbA1c, el peso, la presión arterial sistólica (PAS) (solo en los inh SGLT2), la frecuencia cardíaca (solo en los inh SGLT2), la mortalidad por cualquier causa (MCC), morbilidad y la mortalidad cardio y cerebrovascular, la retinopatía, la nefropatía y la neuropatía....La evidencia y la fuerza de las recomendaciones se realizaron mediante el sistema de la ACP y GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).
Como primera recomendación, señalan prescribir MET cuando se necesite medicación hipoglucemiante para controlar la glucemia (evidencias de moderada y alta calidad).
La MET es efectiva para reducir los niveles glucémicos asociándose apérdida de peso y pocos episodios hipoglucémicos, siendo el ADNI más barato. Tiene evidencias de ser superior a las SU en monoterapia en términos de MCV. Últimamente la FDA, como adelantamos, ha concluido que la MET es segura en pacientes con insuficiencia renal moderada, sin embargo está contraindicada en Filtrado Glomerular Estimado (FGe) inferiores a 30 mL/min/1,73 m2.
Como segunda recomendación, se señala añadir una SU, una glitazona, un inh SGLT-2 o un inh DPP-4 a la MET cuando se necesite mejorar el control glucémico (evidencias de moderada calidad). Se recomienda seleccionar la medicación tras haber discutido los beneficios, efectos adversos y coste con el paciente. Las combinaciones son más efectivas que la MET sola pero aumentan el riesgo de efectos adversos.
Las SU añadidas a la MET son los ADNI más baratos pero solos o asociados a otros ADNI incrementan el riesgo de hipoglucemias, sean moderada o graves, al tiempo que incrementan el peso corporal. Con todo, no se recomienda cambiar las SU si el control glucémico es el adecuado y no se documentan efectos adversos.
Los inh SGLT2 tienen la ventaja con respecto a las SU, cuando se añaden a la MET, sobre la MCV, la HbA1c, el peso, la PAS, y la frecuencia cardíaca. Y sobre los inh DPP-4, sobre el peso y la PAS.
Los inh DPP-4 añadidos a la MET frente a las SU, en la MCC y la MCV. Y sobre la pioglitazona a corto plazo sobre la morbilidad cardiovascular y el peso. En este aspecto, la FDA advirtió sobre la posibilidad de aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca de la saxagliptina y la alogliptina especialmente en pacientes con enfermedad cardíaca o renal.
Nada nuevo, para un documento claro y conciso que recoge las evidencias publicadas hasta el momento.
Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 3. doi: 10.7326/M16-1860. [Epub ahead of print]
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