jueves, 19 de enero de 2017

La esteatosis hepática, una patología muy frecuente y de pronóstico incierto

La esteatosis hepática, una patología muy frecuente y de pronóstico incierto

La esteatohepatitis no alcohólica (NASH), una manifestación de la esteatosis hepática (NAFLD) cuando existe inflamación hepática, es una entidad que afecta al 3-5% de la población general. La  NAFLD, por su parte, es extremadamente frecuente pues afecta alrededor del 30% (del 24-42%, según las series) en la población general pero que puede llegar a más del 70% en los pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2), y con un pronóstico nada anodino lo que la hace que sea un tema en continua revisión. La NAFLD es en general una entidad benigna en cuanto a su progresión, habida cuenta que solo el 5-6% llegan a NASH, fibrosis o cirrosis. Aunque dado la prevalencia de ésta podríamos decir que es una causa importante de cirrosis
Sabemos que la NAFLD es  una manifestación de la insulinorresistencia, por tanto va de la mano del síndrome metabólico (SM) y de la DM2.
Las complicaciones de la  NASH van de la  fibrosis hepática, la cirrosis al carcinoma hepatocelular. El riesgo de  cirrosis una vez contraída la NASH es parecido al de la hepatitis C, de ahí su importancia. Por otro lado, al ser una manifestación de la insulinorresistencia está asociado a factores de riesgo cardiovascular (FRCV), por tanto se ha valorado si tiene un impacto en la mortalidad. Sea por la misma entidad o por estar asociada a la obesidad o la DM2.
En este sentido,  un estudio sobre una cohorte prospectiva siguiendo el  US Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III: 1988-94) de Lazo M et al del 2011, sobre 11.371 pacientes entre 20-74 años, mostró como comparando los participantes sin esteatosis los que tenían  NASH pero con enzimas hepáticas normales presentaban hazard ratios (HR) de muerte por cualquier causa (MCC) 0,92 (IC 95% 0,78 a 1,09), por enfermedad cardiovascular (MCV) de  0,86 (0,67 a 1,12), por cáncer de 0,92 (0,67 a 1,27), y por enfermedad hepática 0,64 (0,12 a 3,59).  Algo que en buena medida se mantuvo cuando las enzimas hepáticas estaban elevadas, lo que no dejó de sorprender.
Como sabemos, y siendo estrictos el  NAFLD solo podría diagnosticarse en pacientes que consumen menos de 20 gr de alcohol diario en mujeres y 30 g en varones, por eso lo habitual es que siempre exista la duda de la influencia de éste hábito tóxico. También para el diagnóstico deben descartarse el consumo de fármacos del tipo la amiodarona, el diltiazem, los corticoides, estrógenos, tamoxifeno  y los antiretrovirales, así como situaciones metabólicas producidas tras la cirugía bariátrica (bypass gástrico …).
La mayoría de pacientes con NAFLD son obesos o tienen sobrepeso, no tienen sintomatología alguna y su función hepática es normal. El patrón habitual es que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT, GPT) sean superiores a los del aspartato aminotransferasa (AST, GOT). Por el contrario, la relación inversa iría a favor de una hepatopatía alcohólica,  razón AST/ALT alto. Los estudios muestran que tanto la ALT como la GGT estarían asociados a NAFLD en la ecografía. La ecografía por su parte, tiene una escasa sensibilidad para diagnosticar la NAFLD, pudiendo existir esteatosis por biopsia que le ecografía no hubiera detectado.
En este tema se publicaron el septiembre pasado las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para el manejo de la  NAFLD, dentro de las que señala que:
El gold standard del diagnóstico es la biopsia hepática, pero tiene demasiado riesgo para realizarla en personas asintomáticas.  Con todo, el diagnóstico debe ser precoz pero no se recomiendan utilizar métodos invasivos incluso en personas con factores de riesgo, sean DM2, o síndrome metabólico (SM). Los análisis de función hepática tampoco no son suficientes para la detección del  NAFLD y la ecografía, señalan que no es en general coste-efectiva.
En la infancia, hay que solicitar la ecografía en los niños que tengan DM2 o SM y no exista ingesta de alcohol, Si se sospecha la NAFLD se deben descartar otras causas y remitir al hepatólogo (opinión de expertos). Hacer un seguimiento ecográfico cada 3 años en niños y adolescentes con  NAFLD si el examen ecográfico salió normal y si existe DM2 o SM y no se toma alcohol.
En cuanto al tratamiento solo se recomienda la modificación de los estilos de vida, dejando el tratamiento farmacológico solo y exclusivamente para los casos con fibrosis avanzada.
En cuanto a los estilos de vida debe informarse que la actividad física puede reducir la NAFLD independientemente de la reducción del peso corporal. No beber alcohol y en el caso que se estén tomando estatinas continuar con éstas salvo que las transaminasas se doblaran tras tres meses de ingerir éstas.
Las persona con fibrosis avanzada es un signo de mal pronóstico requieren un control continuo y estrecho además de tratamiento farmacológico. En este sentido la prueba ELF(Enhanced Liver
Fibrosis) para detectar la fibrosis debe utilizarse en todos aquellos en los que se sospeche esta situación. Diagnóstica cuando éste supera la puntuación de 10,51 que exigirá una monitorización del mismo, cada tres años en adultos y cada dos años en niños y adolescentes. 
Estos casos deberán ser remitidos a un especialista de hepatología.
En el caso de fibrosis avanzada, sea en niños o adultos, se debe considerar un tratamiento farmacológico a base de pioglitazona o vitamina E (independientemente que tengan DM2). 
Un documento interesante que arroja algo de luz en esta patología que siendo prevalente aún  tiene más sombras que luces.

Glen J1, Floros L1, Day C2, Pryke R3; Guideline Development Group. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): summary of NICE guidance. BMJ. 2016 Sep 7;354:i4428. doi: 10.1136/bmj.i4428.


Lazo M, Hernaez R, Bonekamp S, Kamel IR, Brancati FL, Guallar E, Clark JM. Non-alcoholic fatty liver disease and mortality among US adults: prospective cohort study. BMJ. 2011 Nov 18;343:d6891. doi: 10.1136/bmj.d6891.

Sattar N1, Forrest E2, Preiss D3. Non-alcoholic fatty liver disease. BMJ. 2014 Jul 29;349:g4596. doi: 10.1136/bmj.g4596.

Reyes-García R, Rozas-Moreno P, Llamoza-Torres CJ, Mezquita-Raya P. Non-alcoholic fatty liver disease and diabetes. Med Clin (Barc). 2017 Jan 6;148(1):33-38. doi: 10.1016/j.medcli.2016.08.005. Epub 2016 Oct 15. [Article in English, Spanish]


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