miércoles, 5 de febrero de 2014

La atención a las úlceras en el pie diabético

La atención a las úlceras en el pie diabético

Señalan que el 84% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en personas con diabetes (DM) tenían como antecedentes  el hecho de presentar ulcera/s diabéticas en el pie (UDP). Es conocido que estas UDP se asientan en pies diabéticos (PD) con un sustrato neuropático y vascular que es causa de necrosis e infección y que puede llevar a la amputación de la extremidad. Una situación esta que afecta de manera importante  a la movilidad y a la independencia de la persona, y con ello, a calidad de vida del DM.
El cuidado de las UDP ha mejorado en los últimos años de manera clara en el mundo occidental disminuyendo las tasas de amputaciones. Parte de esta mejoría es achacable a la mejor coordinación de cuidado los PD entre especialidades, al menos en EEUU, señalan. Sin embargo, en nuestro nivel el examen completo y periódico de los pies es infrecuente y se relaciona con la falta de tiempo para este cometido, la falta de preparación de los profesionales, sean médicos o enfermeras y la falta de educación sanitaria de los DM en este tema.
El documento que comentamos es una revisión no solo de los factores dependientes de paciente si no de los proveedores sanitarios relacionados con el tema  y las diferentes maneras de abordarlo relacionado con la posibilidad de pérdida de la extremidad.
Los tres factores decisivos en la UDP son las anormalidades estructurales del pie, la neuropatía evolucionada, y la arteriopatía periférica (APP). Dentro de las anormalidades estructurales, la amputación parcial previa es determinante de UDP. La neuropatía diabética, por su parte, tiene prevalencias entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, lo que duplica el riesgo relativo de incidencia de UDP; y por último, la presencia de APP afectaría entre el 20-30% de los individuos con DM  (el doble que en los que no tienen DM) y se encontraría el 50% de los que ya presentan una UDP. Por otro lado, el 60% de las UDP tendrían algún signo o síntoma de infección.
Otros factores que influirían serían la enfermedad renal terminal, la pérdida visual, la neuropatía autonómica, el calzado en mal estado, y la depresión. El mal control glucémico se relaciona con el desarrollo de la neuropatía periférica aunque no queda claro que, esta situación, por si sola se la pueda relacionar con el riesgo de pérdida de la extremidad.
El tratamiento de la UDP debería ser multidisciplinar, pero la implicación de unos profesionales u otros dependen del sistema sanitario. Procedimientos como la revascularización (la angioplastia, el by-pass), los procedimientos de descarga de la extremidad, férulas con las que evitar la presión sobre la úlcera y el tratamiento de las úlceras (desbridación, cura tópica), la utilización de factores recombinantes de crecimiento plaquetario, apósitos simulando la piel humana... son técnicas que ayudan en la curación de las  UDP.
Con todo, aun teniendo en cuenta los diversos componentes, la curación es lenta, apuntan que  un 24% curan en 12 semanas, pero  un 20% no acaban de cicatrizar pasado el año. Por ello, lo importante es la prevención de las UDP, identificando aquellos factores predisponentes, de los que hemos hablado, y que son causa de las UDP. De ahí la importancia las estrategias de salud pública y de organización  sanitarias que se utilicen para abordar esta patología. Barreras como la falta de accesibilidad del primer nivel asistencial que  genera  la falta de adherencia del paciente a los consejos sanitarios, el retraso en diagnóstico de la UDP, la falta o limitación de los recursos con la carencia o la varibilidad de especialistas…
En fin, un documento muy interesante que hay que conservar.


Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG.The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.