domingo, 16 de febrero de 2014

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica

Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica
Acaba de salir publicado el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2)en el paciente con enfermedad renal crónica, realizado por representantes de las principales sociedades relacionadas con estas patologías. Así estuvo representada la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Nefrología (S.E.N.), el Grupo Español de Estudio de la Nefropatía Diabética (GEENDIAB), la  Red de Investigación Renal (REDinREN),  la Sociedad Española de Diabetes (SED),  y por último, nuestra presidenta la Dr Sara Artola por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS).
La enfermedad renal crónica (ERC) es una complicación habitual en la evolución de la diabetes (DM) en general y en la DM2 en particular. Según señalan, el estudio Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España –EPIRCE– encontró que alrededor del 10 % de la población padecería este trastorno. Por otro lado, se ha estimado que el 27,9% de los individuos con DM2 en nuestro país tendrían algún grado de ERC y que entre el 27-43% de los DM2 de nuestro entorno tendrían microalbuminuria. Una situación que les haría especialmente propensos a presentar insuficiencia renal crónica (IRC) con el tiempo (7 años de media). De la misma forma, el 22% de los individuos con DM2 en nuestro país presentarían una disminución del filtrado glomerular (FG) por debajo de 60 ml/min/1,73 m2. Todo ello haría de alguna manera a la DM2  responsable del 24,7% del tratamiento sustitutivo renal en España.
Además, el binomio DM2-ERC es causa de morbimortalidad cardiovascular en quien lo padece, pues tanto la microalbuminuria como el FG inferior a 60 ml/min/1,73 m2 son considerados como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y de lesión subclínica de los órganos diana, por diferentes organismos internacionales (JNC…). Y recientemente, se ha considerado a  la ERC como un equivalente coronario por las Guías Europeas.
En este documento, dado que la prevalencia de ERC oculta o no diagnosticada es muy elevada, recomienda determinar anualmente en todos los DM2 la función renal, con la estimación de la FG y la albuminuria. Para ello se recomienda la utilización del FG mediante la fórmula del Chronic Kidney Disease Epidemiology –CKDEPI–. En este sentido, según la GPC de la Kidney Disease Global Outcomes (KDIGO) la ERC se definiría como el mantenimiento al menos 3 meses de un 60 ml/min/1,73 m2 y/o de lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas) o funcionales (albuminuria, las pruebas de imagen…) que pudieran ser causa de un disminución del FG. La clasificación de la ERC se basa, siguiendo la actual revisión de la KDIGO, según los estadios de FG  y de albumuria.
En los DM2 con ERC el tratamiento de la HTA permite reducir la presión arterial (PA), prevenir las complicaciones cardiovasculares y prevenir o retrasar la progresión de la ERC. Recomendando por ello límites de PA inferiores 140/90 mmHg, sea éstos DM2 o no, siguiendo las recomendaciones de la última Guía Europea sobre Hipertensión Arterial. Siendo este umbral más flexible en personas  mayores (140-150 mmHg).
Al considerarse la ERC como equivalente coronario, obvia la utilización de tablas de riesgo y  hace necesario un objetivo de c-LDL inferior a 70 mg/dl o  reducir el valor de LDL-c el 50 % si el objetivo previo es inalcanzable. El fármaco de elección sería la estatina, aunque proponen si es preciso, su asociación con ezetimiba (un estudio al respecto).  En estos casos la dosis de simvastatina y de pravastatina debe reducirse si la FG inferior 30 ml/min, no así con la atorvastatina y fluvastatina, dado su poca eliminación renal. Señalan, tener precaución con la pitavastatina.
En cuanto a los antiagregantes, la KDIGO aconseja la utilización de estos fármacos si el riesgo de sangrado no supera el beneficio en la prevención macrovascular. Algo complicado pues el DM2 con ERC tienen mayor riesgo de sangrado, por ello es prioritario  mantener la PA controlada.
En el tratamiento de la hiperglucemia en los DM2 con ERC, la HbA1c, a pesar de sus limitaciones (factores como la uremia, la anemia, las transfusiones, la eritropoyetina, interfiere en su determinación), sería el parámetro de referencia para el control metabólico.
El individuo con DM2 y  ERC tiene mayor riesgo a la hipoglucemia por la excreción renal de la mayoría de fármacos hipoglucemiantes. El tratamiento intensivo aumenta el riesgo de hipoglucemia grave en estos pacientes, por todo ello, en estas personas hay si cabe mayor necesidad de individualizar los objetivos de la HbA1c.  Si bien es cierto que, dada la falta de evidencias, no existe una estratificación de  objetivos de HbA1c según la FG o el aclaramiento de creatinina. Con todo, en la DM2 de corta evolución sin comorbilidad, con escaso riesgo de hipoglucemia y larga esperanza de vida el objetivo que se propone se encontraría entre  6,5-7%. Con todos estos factores en sentido inverso la HbA1c se recomienda entre 7,5-8%. Y en los ancianos frágiles al 8,5%.
Se repasan para ello todos los fármacos hipoglucemiantes comercializados en nuestro país, dando unas pautas para su utilización en el DM2 que tiene a su vez ERC.
Se trata por tanto de un consenso, de una declaración sin metodología de GPC, que aborda de forma clara y concisa lo necesario para el manejo de estas personas. Un buen documento para utilizar y conservar.

Gómez-Huelgas R1, Martínez-Castelao A2, Artola S3, Górriz JL2, Menéndez E4; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with chronic kidney disease. [Article in Spanish]. Med Clin (Barc). 2014 Jan 21;142(2):85.e1-85.e10. doi: 10.1016/j.medcli.2013.10.011. Epub 2013 Nov 21.