miércoles, 12 de febrero de 2014

Los peligros del escepticismo en diabetología

Los peligros del escepticismo en diabetología

Este post no es de los típicos, pues no trata de un estudio relevante, si no que comenta  un artículo publicado en BMJ en abril del año pasado escrito por un médico general que en este medio comenta situaciones médicas diversas. Un escrito en el que barajando diversos conceptos no deja títere con cabeza en el tratamiento del individuo con diabetes (DM). No se salvan ni los resultados intermedios, ni la HbA1c, ni el autocontrol y sobre todo los nuevos fármacos antidiabéticos. Afirmaciones ciertas, otras no demostrables dado el tiempo transcurrido, otras sesgadas, y  algunas que por lo publicado hasta ahora, falsas. 
Lo traemos a colación pues ha tenido alguna repercusión en algún blog médico, y listas de distribución y supongo que debe navegar en redes sociales (lo desconozco pues no estoy en ello). Y creo que es nuestra obligación hacer algún comentario, pues si no, “el que calla otorga”, y en estos casos lo que queda siempre deja aquel poso de certeza, en este caso es de falsa certeza.
No cabe duda que la diabetes tipo 2 (DM2) es una patología que en la actualidad, con la irrupción de nuevas familias farmacológicas, se ha convertido en un campo abonado para todas las estrategias para la comercialización de los nuevos fármacos por los laboratorios farmacéuticos, tal como comenta. Y es cierto, que estas estrategias han resultado positivas dado el cambio en la prescripción de nuestros médicos en un corto espacio de tiempo y con ello el aumento impresionante en el gasto farmacéutico dedicado a esta patología.
No cabe duda, por otro lado, que no se conocen del todo –de muchos ya se tienen resultados parciales- los resultados finales de los nuevos fármacos en forma de prevención de complicaciones micro, y sobre todo macrovasculares, dado que el tiempo transcurrido es corto. De otros, si que desgraciadamente se conocen y han influido en su comercialización, regulación (EEUU) y retirada (Europa), el principal ejemplo es la rosiglitazona. Los efectos secundarios de todos ellos (viejos y nuevos) han traído ríos de tinta sobre todo en aspecto que tiene que ver con el riesgo de generar cáncer. Sin embargo, como se puede consultar en este blog, todos los fármacos tienen sus riesgos, y su comportamiento tiene que ver muchas veces, no solo con el principio activo en cuestión, si no con el paciente a quien se les prescribe (obesos, ancianos,…) o si se prescribe solo, o en asociación (ejemplo, la metformina)...
El problema del escepticismo como tal es que uno duda de todo, se duda de lo no demostrado (opinión de expertos) como de lo demostrado (ensayos clínicos aleatorizados), y dentro de esto se ponen en duda conceptos como el autocontrol (en revisión pero claramente efectivo en los insulinodependientes…), el control glucémico intensivo (el efecto legado en los individuos DM recién diagnosticados en el control microvascular o macrovascular, por ejemplo), o la utilización de la HbA1c (demostrado en profusión). Dejando en el ambiente la sensación peligrosa de que los objetivos intermedios son arbitrarios, que están para medicar innecesariamente a los DM, que  lo mejor es no tratarse o de hacerlo sin ningún tipo autocontrol y  no teniendo en cuenta el control metabólico (un objetivo intermedio, al que llaman fantasmal).
La guinda la pone el artículo con un pequeño estudio 11 pacientes según el que sugieren que la pérdida de peso revierte la DM. En fin, le remitimos al Look aHead study.
Lo que hay que oír


Des Spence. Bad medicine: the way we manage diabetes BMJ 2013;346:f2695 doi: 10.1136/bmj.f2695 (Published 29 April 2013) 

5 comentarios:

Josep Franch dijo...

Mateu ... eres genial !!!!
Ademas de las maravillosas revisiones con las que nos obsequias cada semana, ahora aparece este comentario a la carta de Spence en el BMJ. Como tú muy bien dices, hay cosa ciertas, otras cuestionables y otras falsas. Es fantástico e imprescindible que periodicamente reflexionemos sobre todo y también que recordemos el pasado y nuestros errores. Yo estoy convencido que nuestros diabéticos de ahora tienen una mayor calidad de vida y menor mortalidad que unas decadas atras (sera por la glucemia, la presión, el colesterol ...o el viento del norte). Pero viven mejor. Yo veo menos cegueras, menos amputaciones .... y eso importa. Y también veo más medicamentos y más controles (a veces imprescindibles, a veces inecesarios).... y más restricciones /presiones (según de donde vengan ... y eso también importa. Yo siempre procuro hacer lo que creo mejor para cada paciente en cada momento ... aunque me equivoque. Pero eso me ayuda a dormir más tranquilo
Me encanta la reflexión : "El problema del escepticismo como tal es que uno duda de todo"
Nuevemente, muchas gracias Mateu

Jesús Blanco dijo...

Hola Mateu,

Me ha parecido que tu comentario abría la puerta de un debate interesante. Lo he intentado plasmar en un blog en el que participo (perdón por el autobombo). http://endospanishobservatory.blogspot.com.es/

Para no duplicar esfuerzos, me toma la licencia de copiar aquí parte de lo escrito allí.

"Creo que los punto de vista "radicales" no tienen el objetivo de sentar cátedra, sino aportar equilibrio. En mi opinión, esto es digno de loa. Alguien puede leer el texto de Des Spence pensando en que aboga por romper todo lo construido actualmente en el manejo de la diaebetes tipo 2, o por el contrario, podemos usarlo para replantearnos algunos conceptos fundamentales sobre los que con demasiada frecuencia pasamos de puntillas. En este sentido debo reconocer que me estimula más leer su escrito en el BMJ que el enésimo metanálisis financiado por la empresa comercializadora de su última molécula hipoglcuemiante. Fundamentalmente porque el texto del BMJ nos recuerda que:

- La obesidad y la diabetes son enfermedades sociales que requieren abordajes de amplia visión. Éstos deben considerar que el abordaje médico actual está más para paliar que para resolver.

- La capacidad de los/as profesionales que atienden personas con diabetes para hacerse cargo de la relevancia del gasto farmacéutico en diabetes es escasa tirando para nula como refleja, por ejemplo, que según IMS en 2013 nos hemos gastado en España algo más de 300 millones de euros sólo en inhibidores de DPP-IV, sobre un 15% más que en 2012, y ello en un contexto donde duele recordar la restricciones presupuestarias de otras partidas sanitarias y sociales.

- Estos/as profesionales (no me gusta centrar el debate en el papel de la industria) han asumido beneficioso ese colosal gasto antes de conocer los resultados de los primeros estudios que no evidencian una mejoría a corto plazo en patología macrovascular con estos fármacos (e incluso alguno de ellos podría aumentar el riesgo de reingreso hospitalario) y que se han traducido "oficialmente" como una prueba de la seguridad cardiovascular de éstos.

- Des Spence hace finalmente referencia a un estudio que no tiene tanta importancia por lo que respecta a cómo influye la pérdida de peso en la mejoría de la diabetes como en el hecho de evidenciar la capacidad que ciertas estrategias no farmacológicas podrían llegar a tener sobre la salud de las personas con diabetes. Ello enlaza con conceptos interesantísimos relacionados con lo que se ha venido a llamar "cirugía metabólica" y como decimos nos parece más importantes por generadores de conceptos que por su capacidad de sentar evidencia irrefutable (11 pacientes vs 36 citaciones...).

Para finalizar, sólo quiero recordar que el escepticismo no es patente de la vertiente más sensacionalista de la ciencia y que en el campo de la diabetes, referencias tan destacas como Edwin Gale se prodigan en análisis alternativos de lo usualmente aceptado como verdad. Como hemos dicho en el título, bienvenidos sean tanto las precisas matizaciones de todos los temas como el debate que generan las opiniones más extremas."

Saludos

Jesús Blanco

Mateu Seguí Díaz dijo...

Bien, contesto.
Gracias vuestros comentarios y aquellos que me han llegado a mi correo particular. Primero decir para los que me han hecho notar (ya lo indiqué) que era un artículo de abril del año pasado que si de mí dependieraeste escrito pues no aportaba nada y solo estaba escrito, en mi opinión, para consumo interno y de quienes defienden posturas extremas. Sin embargo, ha sido avalado (difundido como si de un ensayo clínico se tratase) por personas con influencia en la opinión de los médicos y ha sido recogido por blogs y listas, de ahí que hiciera el comentario, un poco como contrapunto.
Coincido con Josep que la prueba del algodón de que el manejo de nuestros DM2 ha mejorado son los datos que periódicamente se publican sobre los resultados finales, aunque pudieran haber desfases entre estos y los resultados intermedios, de esto nuestra redGDPS sabe un rato. Se ha mencionado, en este sentido, por ciertas personas la cantidad de amputaciones de miembros inferiores en nuestro país como un indicador de mal control del DM2, cuando este indicador está influenciado por otras variables como el sistema social o sanitario (equipos quirúrgicos, por ejemplo), como ya comentamos en algún artículo anterior, que hace que las tasas absolutas y relativas varíen ampliamente según las zonas de un mismo país (Holman N, Young RJ, Jeffcoate WJ) y que vayan a la par con las amputaciones en individuos que no DM2. Por tanto, en mi opinión es un mal indicador pues no discrimina claramente a la atención recibida por el DM2.
Si que es cierto como dice Jesús Blanco, que "que los punto de vista "radicales" no tienen el objetivo de sentar cátedra, sino aportar equilibrio”, cartas de este tipo pueden hacer reflexionar, pero utilizadas por según quien pueden hacer más daño que beneficio, pues al final su contenido se traslada a la atención que damos a nuestros pacientes. Por otro lado, discrepo ampliamente de lo dicho, pues me estimula más leer un metaanálisis sobre la evidencia conocida de un determinado fármaco, aunque contradiga resultados anteriores, que leer el texto del Dr Des Spence.
Sobre la eficiencia estamos de acuerdo, sin embargo es una discusión que desaparece con el tiempo transcurrido, como se ha visto con la irrupción de los inhibidores H2, IBP, estatinas, antiagregantes…pero que al final hace que este tipo de fármacos se mantengan por sus valores farmacológicos añadidos aún a pesar que el precio se iguale. Con todo, siempre he creído que es un tema de macroeconomía y de regulación de las administraciones sanitarias del que se nos hace responsables irresponsablemente. Ello no es óbice que tengamos nuestra parte de culpa.
Acabo como comencé el post: Afirmaciones ciertas, otras no demostrables dado el tiempo transcurrido, otras sesgadas y algunas que por lo publicado hasta ahora, falsas.
Gracias por vuestros comentarios
mateu seguí díaz

http://redgedaps.blogspot.com.es/2012/04/son-las-amputaciones-un-buen-metodo.htm

Jesús Blanco dijo...

Hola Mateu,

Como te decía, lo mejor es el debate y ahí debemos reconocer el valor de lo "extremo". A mí no me parece mucho más peligroso pasarse de escéptico (en lo que respecta al glucocentrismo en la diabetes tipo 2) que hacerlo de ortodoxo. Creo que el sentido común y la moderación hace fácilmente contestable tanto unas posturas como otras.

En cuanto a la mejoría del control de nuestros pacientes con diabetes tipo 2, tengo mis dudas. Yo no usaría tampoco las amputaciones como criterio, ni para lo bueno ni para lo malo. Estoy convencido que una parte muy importante de la ganancia en salud viene por el control del resto de factores de riesgo cardiovascular. Y como pasa otras veces, la ganancia fundamental la tenemos en la era post-UKPDS (cuyos beneficios probablemente vemos ahora). No olvidemos que los beneficios marginales en salud con reducciones posteriores de HbA1c cuando ésta se acerca al 7.5-8% son muy pequeños y no podemos olvidar el peligro del sobretratamiento +/- hipoglucemias.

En cuanto a nuestra responsabilidad creo que es mayor de la que nos gusta asumir. Sobre todo porque es imposible exigir coherencia en lo macro si no empezamos por aplicárnosla nosotros mismo en lo micro.

Por lo demás, completamente de acuerdo! Enhorabuena por vuestro incansable trabajo!

Saludos

Anónimo dijo...

Mateu eres supergenial¡¡¡
Has conseguido definir el escepticismo,nos guias por el buen camino de las verdades absolutas y sobre todo consigues hacernos creer que todo lo haces por altruismo.
Que ser tan maravilloso.
Ademas eres un EXPERTO,eso sobretodo.Me duele todo llevo quarenta años de medico casi y no consigo ese titulo de experto.Por favor:que es cierto? que es falso?