viernes, 21 de abril de 2017

El valor metabólico en ancianos con diabetes se relaciona con la mortalidad

El valor metabólico en ancianos con diabetes se relaciona con la mortalidad

En general los estudios realizados en personas de mediana edad muestran que cuanto mayor es la HbA1c mayor es el riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes  mellitus (DM)
Las encuestas de salud de  National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) nos dan una información de cuál es la situación de salud en Estados Unidos (EEUU). Como hemos visto dan información de todo tipo, no solo sobre la DM.
Los resultados de muestras representativa de adultos mayores de 20 años del  NHANES muestran como altos niveles de HbA1c se asocian con mayor riesgo de muerte por cualquier causa (MCC), por enfermedad cardiovascular (ECV) y por cáncer.
Faltan evidencias, en este sentido, sobre la asociación entre mayores de 65 años con o sin DM y el menor o mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la DM. No es  menos cierto que el clásico estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) mostró como un control estricto (HbA1c 6,5%)  en pacientes mayores y evolucionados aumentaba la MCV a los 3,5 años y que en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) no se reducía la mortalidad o las complicaciones relacionadas con la DM. 
Las Guías de Práctica Clínica para el manejo de pacientes ancianos con DM muestran objetivos mucho más laxos a estas edades, así la American Geriatrics Society (AGS) en el 2013, señaló objetivos en general para éstas edades entre 7- 7,5%, que pudieran ser inferiores en ancianos sanos con pocas comorbilidades y buena movilidad, pero pudiéndose elevar al  8-9% en ancianos con múltiples comorbilidades, mala salud o una esperanza de vida muy limitada.  Con lo que queda claro que los objetivos deben ser individualizados.
En este artículo que comentamos se analizan los datos del NHANES III (1988–1994) y del 
Continuous NHANES (1999–2004) referentes a la mortalidad (hasta diciembre del 2011) determinando el riesgo de ésta  según los niveles de HbA1c en pacientes ancianos con o sin DM.  Se analizaron los datos de personas adultas mayores de 65 años (n=7.333) de NHANES III y del Continuous NHANES y se relacionaron con los datos de mortalidad. Se calcularon los riesgos estadísticos según modelos aleatorios proporcionales tipo  hazard ratio (HR) de la MCC, MCV, por cáncer y por “eventos no cardiovasculares (ENCV)” y “no cáncer”, separadamente en adultos con DM y sin DM.
En un seguimiento medio de 8,9 años se produjeron 4.729 fallecimientos (1262 por ECV, 850 por cáncer y 2.617 por ENCV y no cáncer). Cuando se comparaba la mortalidad en pacientes con DM y una HbA1c < 6,5% el HR por MCC fue significativamente mayor en aquellos con una HbA1c mayor de 8,0% HR 1,6 (IC 95% 1,02-2,6) y en aquellos entre 8-8,9% cuyo HR fue de 1,8 (IC 95% 1,3-2,6), con una significación estadística por tendencia de p inferior a 0,001.
De la misma forma, en los ancianos sin el diagnóstico de DM, una HbA1c superior a 6,5% (que por otra parte es diagnóstica de DM) supuso un 1,3 veces (IC 95% 1,03- 1,8) mayor riesgo de MCC que aquellos sin DM pero con una HbA1c entre 5,0-5,6%.
Este análisis del NHANES nos muestra la influencia del control metabólico en la mortalidad en pacientes ancianos, señalando que una HbA1c > 8% (que podría ser adecuada en ancianos frágiles con esperanza de vida muy limitada), aumentaría la MCC y por causas específicas en los ancianos con DM en general. 
Sí que es cierto que análisis anteriores en base a los datos aportados por el Kaiser Permanente Northern California, sobre una cohorte retrospectiva (2004-2008) de 71.092 pacientes con DM2 de más de 60 años, reveló como la mortalidad mostraba una curva en “U” con respecto a la HbA1c disminuyendo con respecto a una HbA1c inferior a 6% si la HbA1c se encontraba entre 6-9% (por ejemplo el HR era de 0,83 en HbA1c entre 7,0-7,9%),  e incrementándose a partir de  ≥8.0%, y significativamente en  HbA1c ≥11,0%, HR 1,3 (IC 95% 1,09-1,57).
Todo ello nos lleva a recalcar la individualización de los objetivos en el paciente anciano


Palta P, Huang ES, Kalyani RR, Golden SH1, Yeh HC. Hemoglobin A1c and Mortality in Older Adults With and Without Diabetes: Results From the National Health and Nutrition Examination Surveys (1988-2011).
Diabetes Care. 2017 Apr;40(4):453-460. doi: 10.2337/dci16-0042. Epub 2017 Feb 21.


Huang ES, Liu JY,Moffet HH, John PM, Karter AJ. Glycemic control, complications, and death in
older diabetic patients: the diabetes and aging study. Diabetes Care 2011;34:1329–1336


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