jueves, 6 de abril de 2017

Terapia farmacológica de la diabetes tipo 2 según la American Diabetes Association

Terapia farmacológica de la diabetes tipo 2 según la   American Diabetes Association

Como cada año comentamos en diciembre el documento de los Standards of Medical Care in Diabetes de la  American Diabetes Association (ADA) del año siguiente,  un documento que viene actualizándose desde el 1989, y que supone el standard de actuación en el manejo y tratamiento del paciente con diabetes (DM), sea tipo 1 (DM1) como tipo 2 (DM2) a nivel mundial. El documento es extenso (más de 140 páginas) y los cambios anuales suelen ser pocos.
Comentamos un artículo que repasa el capítulo sobre el tratamiento farmacológico, un capítulo que con respecto a versiones anteriores ha cambiado pues el tratamiento farmacológico queda como un capitulo aparte. Para la actualización de éste se hizo una búsqueda en MEDLINE desde enero del 2016 hasta noviembre del 2016 y en base a las nuevas evidencias se revisaron las recomendaciones, clarificar las prioridades  y la fuerza de las mismas (clasificadas en A la que más, B, C, o E, la de menos calidad).
Como comentamos, la metformina (MET) si no está contraindicada y se tolera, debe ser el primer tratamiento farmacológico utilizado en el paciente con DM2. Si bien es cierto que su utilización a largo plazo puede conducir a una deficiencia de vitamina B12, lo que obliga a su medición periódica, sobre todo si existe anemia o neuropatía periférica. 
Se puede iniciar el tratamiento con insulina (INS), sola o asociada a otros fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) cuando la HbA1c es superior a 10%, o la glucemia es  superior a 16.7
mmol/L (300 mg/dL) y existe una clínica manifiesta (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) (E).
En el caso que la monoterapia, sea con MET o no, si a dosis máximas toleradas no se alcanza los objetivos de HBA1c fijados (centrados en las características de cada paciente) a los 3 meses debemos añadir otro ADNI, oral o agonista de los receptores de los glucagon-like pèptido 1 (GLP-1), o INS basal (A). En pacientes con DM2 que a pesar de esto no alcanza los objetivos glucémicos se debe valorar la prescripción de INS (B).
Se valoran en este documento las características de cada uno de los ADNI; así la MET en la enfermedad renal crónica (ERC), sus efectos gastrointestinales y el riesgo de hipovitaminosis B12.
A partir de aquí, si ésta no se tolera o está contraindicada debemos considerar otras opciones según las características del paciente,  su eficacia, riesgo de hipoglucemia, efecto sobre el peso, efectos secundarios, coste y preferencias del paciente. (Se especifican unas tablas al respecto).
En pacientes con una HbA1c superior a 9% sin sintomatología diabética, se puede iniciar el tratamiento con dos fármacos para poder alcanzar más rapidamente los objetivos en la HbA1c. La combinación puede hacerse con una sulfonilurea (SU), una glitazona (GTZ), un inhibidor de los dipeptidil-peptidasa -4 (inh DPP-4), un inhibidor de los contransportadores de sodio-glucosa-2 (inh SGLT-2), un agonista GLT-1 o la INS. Si existen signos catabólicos (cetosis, pérdida de peso) por hiperglucemia grave la mejor opción es utilizar INS. Los pacientes deben ser reevaluados a los tres meses hasta alcanzar el objetivo fijado.
Se comenta las evidencias en cuanto a los resultados cardiovasculares de ciertos estudios recientes como el EMPA-REG (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) con empagliflocina y el estudio LEADER (Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) con liraglutide que redujeron frente a placebo un objetivo compuesto por infarto agudo de miocardio, accidente vásculocerebral y muerte cardiovascular, en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Mientras otros estudios de no inferioridad  con inh DPP-4 con sitagliptina, saxagliptina, y alogliptina no mostraron diferencias estadísticamente significativas frente al placebo. 
Se señalan las advertencias recientes frente a la terapia farmacológica de la DM2, sea el riesgo de cetoacidosis con los inh SGLT-2 (Food Drug Administration, -FDA- mayo 2015), y el riesgo de insuficiencia cardíaca en personas predispuestas con saxagliptina y alogliptina (FDA abril 2016)
Y en cuanto a la terapia insulínica recalcan los aspectos educacionales sobre la nutrición, el autocontrol glucémico, el reconocimiento de la hipoglucemia y la capacitación (empowerment) del paciente con DM en tratamiento insulínico para automodificarse las dosis de insulina según algoritmos de actuación establecidos. Se apunta que la prescripción de 10 U de insulina o 0,2 U/Kg peso de INS basal al día es una pauta segura de inicio, con incrementos de la dosis de un 10-15%, de 2-4 U, una o dos veces semanales hasta que se consigan los objetivos glucémicos. 
Si no se alcanzan los objetivos metabólicos (HbA1c) se requerirá la introducción de dosis de insulina rápida (análogos serían preferibles al ser más rápidos) antes de las comidas.
Recomiendan empezar con dosis de 4 U por comida (0,1 U/Kg), o un 10% de la dosis de INS basal por comida, si la HbA1c es inferior a 8%.
Las INS premezcladas es otra opción con dosis fijas de INS basal y prandial con lo que controlar la insulina basal y postprandial. La dosis fija es una desventaja pues obliga a una dosis fija de carbohidratos por comida.
Se comentan los concentrados de INS, preparados con U-500 (5 veces más concentradas) que la U-100 (la habitual), en pacientes que requieren más de 200 U de INS diarias.
La U-300 de INS Glargina y la U-200 de INS Degludec tienen una duración mayor que las formulaciones de U-100, y permiten dosis más altas de INS basal por volumen.
En este aspecto también se aprobó por la FDA el análogo de INS rápida Lispro U-200.
Se hace mención a la INS inhalada en utilización prandial y sus contraindicaciones.
Y por último a las combinaciones con la INS.  Asociada a la MET desde su inicio u otros ADNI, sean las SU, inh DPP-4 o agonistas GLP-1, pueden continuarse salvo que se plantee una pauta de INS basal-bolus o INS premezclada.
Teniendo en cuenta los efectos secundarios, si no se llega al control metabólico, existe la alternativa de la asociación con las GTZ o los inh SGLT-2.
Dentro de las opciones de intensificación del tratamiento se barajan desde la prescripción de un INS prandial (análogo rápido) antes de la comida principal (lispro, aspart o glulisina); la prescripción de un agonista GLP-1, o parar la INS basal e introducir una INS premezclada (bifásica, 70/30 por ejemplo) antes del desayuno y la cena.  Los estudios muestran no haber inferioridad en cuanto a la eficacia entre una INS basal  con una INS prandial en la comida principal, con una INS basal junto con un análogo de GLP-1 o dos inyecciones de INS premezclada.
En fin, una separata que aglutina todo el tratamiento farmacológico del paciente con DM2, que conviene consultar.

Chamberlain JJ, Herman WH, Leal S1, Rhinehart AS, Shubrook JH, Skolnik N, Kalyani RR. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes: Synopsis of the 2017 American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Ann Intern Med. 2017 Mar 14. doi: 10.7326/M16-2937. [Epub ahead of print]

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2017
Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017



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