domingo, 26 de junio de 2011

¿Cuales son los umbrales de tensión arterial en el diabético tipo 2?

¿Cuales son los umbrales de tensión arterial en el diabético tipo 2?

Hace años que se postula que el límite de 130/080 mmHg de tensión arterial (TA) es el objetivo ideal alcanzable en el diabético (DM2) hipertenso. El “The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure” recomendó 140/080 mmHg en individuos con hipertensión arterial (HTA) pero intensificar hasta 130/080 mmHg en aquellos que además de HTA tuvieran otras condiciones como la diabetes, enfermedad renal.... Estos argumentos han sido recogidos por otras guías de práctica clínica (GPC) hasta nuestra fecha. No hace mucho comentamos un artículo retrospectivo que ponía en duda la validez científica de dichas cifras.
Estudios recientes, como hemos comentado en otros post, han puesto el dedo en la llaga sobre la inconveniencia del “cuanto más bajo mejor” al mostrar efectos no beneficiosos de este comportamiento. El The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) BP trial (ACCORD BP), por ejemplo, mostró como TAS de 120 mmHg o menos empeoran los eventos cardiovasculares (ECV) aunque no así a los accidentes vasculocerebrales (AVC). Hay que recordar que en este estudio las tensiones finales en el grupo intensivo fueron de 119 mmHg y en el convencional de 133,5 mmHg.
El objetivo de este metanálisisis que comentamos fue la de evaluar que umbrales TA en DM2 o en intolerantes a la glucosa (ITG) son más beneficiosos para prevenir las complicaciones macro y microvasculares del DM2. Para ello se hizo una búsqueda en PUBMED, EMBASE, y CENTRAL utilizando los términos “diabetes” , “diabetes mellitus”, 2 diabetes mellitus/IFG/IGT desde 1965 a octubre de 2010 con la condición de “randomized controlled trials.” (ECAs) de más de un año de seguimiento, en ECAs con al menos 100 pacientes y que hubieran llegaron al alcanzar TAS de menos 135 mmHg en el brazo intensivo y de menos de 140 mmHg en el convencional y con diferencias de al menos de 3 mm Hg entre ellos, excluyendo por tanto los ECA que no llegaron a esta diferencias de tensión arterial. Se evaluaron las complicaciones macro y microvasculares y los efectos adversos entre los dos grupos.
Se identificaron 1330 ECAs, aunque solo 13 cumplieron los criterios de inclusión
Se incluyeron los pacientes con alteraciones glucémicas del The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), y dentro el ACCORD el ACCORD-Eye substudy. De los 13 ECAs se estudiaron a 37 736 pacientes, 19 042 (50.5%) en el brazo intensivo y y 18 694 (49.5%) en el convencional, siguiéndolos una media de 4.8±1.3 años. Los estudios The Diabetes Reduction Assessment With Ramipril and Rosiglitazone Medication (DREAM) trial y el the Nateglinide and Valsartan in Impaired Glucose Tolerance Outcomes Research (NAVIGATOR), que ya hemos comentado en otras ocasiones, incluyeron individuos no DM2 si no con ITG.
El grupo intensivo (GI) se asocio con una reducción de un 10% (odds ratio, 0.90; IC 95%, 0.83 - 0.98),en todas las causas de mortalidad frente al convencional, pero la mortalidad cardiovascular (IAM, ICC, angina de pecho, revascularización) no sufrió variación alguna, si bien es cierto que en los AVC existió una reducción del 17% en la Odds en el grupo intensivo, existiendo mayor beneficio cuando la TAS fue inferior a 130 mmHg –ya observado en el ACCORD-, con un descenso del 47% en la odds frente al grupo control. Y todo ello, sin embargo, con un incremento del 20% de los efectos secundarios graves.
En cuanto a las lesiones microvasculares el control intensivo redujo la microalbuminuria de novo en un 17% del odds frente al grupo convencional (OR, 0.83; IC 95% 0.77 -0.89), con una tendencia parecida frente a la nefropatía (27%), y mostrando mayores beneficios en valores inferiores a 130 mm Hg llegando a reducciones del 36% frente al grupo control. En cuanto a la retinopatía no hubo diferencias entre los grupos OR, 0.93; (IC 95% 0.83 -1.05) de la misma forma que la en neuropatía. OR, 1.26; (IC 95% 0.98 -1.62).
Se concluye que salvo para la prevención del AVC la teoría de cuanto más bajo mejor no se cumple en general a nivel macrovascular y solo a nivel microvascular cuando se refiere en prevención renal, a la vez que se incrementan los efectos secundarios. El umbral entre 130-135 mg en TAS sería un objetivo aceptable, pero no sin embargo inferior a este valor donde los riesgos de efectos adversos superarían los beneficios alcanzados por este nivel tensional.
En fin, que este metanálisis se aproxima más a los postulados clásicos que a aquellos que entiende que no deben haber diferencias entre los DM2 y el HTA normal.


Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH .Blood Pressure Targets in Subjects With Type 2 Diabetes Mellitus/Impaired Fasting Glucose: Observations From Traditional and Bayesian Random-Effects Meta-Analyses of Randomized Trials. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/CIRCULATIONAHA.110.016337/DC1ç

1 comentario:

José Juan Alemán Sánchez (Sacha) dijo...

"Dime qué órgano quieres proteger... y te diré cuáles son las cifras objetivo que has de obtener". Esta podría ser una respuesta válida a la luz de los resultados de este estudio. Son ya consistentes las evidencias que apoyan un umbral más bajo para la protección cerebral y renal, y no tan bajas para la protección cardiaca. Esto puede obedecer a los distintos mecanismos compensadores de estos órganos para dar respuesta a la reducción del flujo sanguíneo, que parecen ser más efectivos a nivel cerebral y renal. Sabemos lo mal que se maneja el corazón para mantener un flujo coronario adecuado ante cifras diastólicas bajas. Sacha