Gran heterogeneidad en la calidad de los registros sobre diabetes en la historia clínica informatizada según Comunidades Autónomas

Gran heterogeneidad en la calidad de los registros sobre diabetes en la historia clínica informatizada según Comunidades Autónomas

Está admitido que la introducción de la historia clínica informatizada (HCI) ha supuesto una mejora en la gestión de la consulta, en general, del médico de atención primaria (MAP), una gestión que como hemos visto no siempre se traduce en mejoras en los resultados de salud, pero que permite, en general, un mejor control de nuestros diabéticos. El trabajo que presentamos, realizado por nuestro grupo de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), nos muestra en una foto fija cual es la situación de las tecnologías de información y comunicación (TIC) sanitaria de nuestro país en este sentido. Una foto necesaria con la que poder comparar de partida los distintos sistemas informáticos puestos en marcha en las distintas comunidades autónomas (CCAA) y a partir de aquí la posible distinta evolución en el tiempo. La TIC puede influir en general en el sistema sanitario de diversas formas: desde la instauración de una HCI compartida, a la creación de sistemas de apoyo (algoritmos, protocolos, recuerdos...), de automatización y de estandarización de los procesos, hasta la mejora de la coordinación entre niveles, básicamente. Por ello el objetivo de este trabajo fue estudiar las características de los sistemas de registro utilizados en la Atención Primaria (AP) en las distintas CCAA en el manejo del proceso de la diabetes mellitus (DM). Se trata, por tanto, de un estudio observacional, descriptivo, cualitativo y transversal que analiza la distinta situación en cada CCAA en base a cuestionarios no validados con preguntas dicotómicas cumplimentados por miembros del grupo de la redGDPS referentes de cada CCAA. El tamaño muestral fue de 17 CCAA y el cuestionario fue estructurado en 9 áreas y 62 preguntas basadas en el registro de indicadores de calidad (de proceso y de resultados), siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica –GPC- de la redGDPS. El estudio mostró que todas las CCAA tienen HCI, aunque existe una gran variabilidad en las características entre cada una de ellas referente a la información recogida en las mismas. Así, en cuanto a la posibilidad de conexión y acceso de los usuarios de la AP a la misma fue del 64,7%, (37,5-100), mayor en la Comunidad Valenciana (100%), siendo el servicio más implementado el del laboratorio (94%). Existe una pobre implantación de aplicaciones que mejoren la gestión de los procesos crónicos, (50%, 20-80), mayor en Aragón y la Comunidad de Valenciana. Siendo la aplicación más implementada la posibilidad de contar con listados de DM (94%), la prescripción de recetas de crónicos (88%) o el cálculo del riesgo cardiovascular (76%). Los sistemas de alerta (35%) y de recuerdo (29%), y la posibilidad de consulta de GPC o protocolos internos están escasamente representados.

El registro de variables relacionadas con el control de la DM está bastante generalizado, siendo el registro de las analíticas y la exploración física del 82% (57-100), destacando: Asturias, Cantabria, Navarra y Comunidad Valenciana (100%). Lo más implantado es la glucemia, la tensión arterial y el índice de masa corporal, y el que menos la LDL-colesterol (58.8%). En cuanto al riesgo cardiovascular (RCV) las variables más implantadas son el hábito tabáquico (100%), la hipertensión arterial y la

dislipemia (94%). Y, las que menos, el síndrome metabólico (35%) y la hipertrofia ventricular izquierda con un 53%. En general, existe una gran heterogeneidad en la calidad de los registros y una gran variabilidad en la implantación TIC entre las CCAA en general y particularmente relacionado con la DM, destacando la implantación en el momento de su registro de las CCAA de Navarra, Aragón, Asturias, País Vasco, Comunidad Valenciana y Cataluña.

Navarro-Pérez J , Franch-Nadal J, Artola-Menéndez S, Diez-Espino J, Garcia-Soidan J, en representación de la redGDPS. La historia clínica electrónica y los registros sobre diabetes en España. Av Diabetol. 2011;27(4):128---136

¿Que combinación de antidiabéticos orales es más efectiva para retrasar la insulinización?

¿Que combinación de antidiabéticos orales es más efectiva para retrasar la insulinización?

La diabetes tipo 2 (DM2) es una enfermedad progresiva. Es progresiva en su evolución (deterioro de las células betapancreáticas) y en sus complicaciones, como es progresiva en la medicación que se prescribe. En ella, la insulinoterapia suele ser el último paso de una cascada terapéutica, por ello es interesante conocer, al estilo del estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial), que fármacos orales (ADO) en nuestra práctica son más útiles para retrasar esta terapéutica. En este sentido comentamos un estudio retrospectivo que aborda esta cuestión. Los ADO cribados fueron la metformina (MET), sulfonilurea (SU), y glitazonas (GTZ) y las combinaciones de estos. Por regla general, hasta este momento (aunque las distintas Guías de Práctica Clínica -GPC-, dan la opción de la triple terapia en ciertos casos), tras la doble combinación se instaura la insulinoterapia si no se llega al buen control metabólico, algo a lo que se llega a los 3-5 años en un 20-25% de los pacientes. Se trató, por tanto de un análisis retrospectivo de la base de datos de Medicaid de Texas (EEUU) entre enero del 2000 y diciembre del 2007 que comparó el porcentaje de pacientes que iniciaron la insulinoterapia y la progresión a la misma (% que empezaron y el tiempo transcurrido de su primera prescripción) con aquellos que tenían la ISN añadida a su medicación según los diversos ADO. Los pacientes incluidos en el estudio eran los que recibieron ADO en monoterapia con SU o MET al menos un año antes de introducir un segundo ADO a su medicación. De los 4083 pacientes introducidos, se hicieron 3 cohortes, una con la combinación de MET/SU (2872), otra con SU/GTZ (773), y por último MET/GTZ (438) que se siguieron durante 5 años determinando su progresión a la ISN (% de pacientes). La cohorte MET/SU se consideró como grupo comparador al ser la más numerosa, a la vez que se ajustaban los datos por demografía, morbilidad,... En el tiempo estudiado un 19,7% de la cohorte MET/SU se les añadió INS. Y dentro de esta combinación la más alta probabilidad de progresión a ISN estuvo aquellos enfermos con mayor comorbilidad. El grupo de SU/GLZ tuvo un 40% mayor probabilidad de progresión a ISN que aquellos con MET/SU (OR= 1.40; IC 95%, 1.19–1.64). Por el contrario la cohorte con MET/GLZ tuvo menor probabilidad de progresión a ISN que el de MET/SU, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR = 0.85; IC 95% 0.67–1.08). En el caso de rosiglitazona (ROSI) vs pioglitazona (PIO) mostró un 18.7% (34/182) MET/PIO frente a un 16.8% (43/256) de MET/ROSI.
Con todas las limitaciones de tratarse un estudio retrospectivo las combinaciones que contengan MET (MET/SU, MET/GLY) sería la mejor opción para retrasar la insulinoterapia y dentro de ellas la combinación de fármacos insulinosensibilizantes (MET/GLY) y la peor la de la SU con la GLY.

Rascati KL, Richards KM, Lopez D, Cheng LI, Wilson JP. Progression to insulin for patients with diabetes mellitus using the Texas medicaid database. Clin Ther. 2011 Dec;33(12):2016-20. Epub 2011 Nov 21.

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 en los eventos cardiovasculares del diabético?

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 en los eventos cardiovasculares del diabético?

¿Puede influir la dieta rica en ácidos grasos omega n-3 (AGO3)en los eventos cardiovasculares (ECV) y en el infarto de miocardio (IAM) fatal en pacientes con diabetes (DM) que han sufrido un IAM previo?. Existe suficiente evidencia en animales, que indica que estos ácidos grasos tiene una potencialidad antiarrítmica y existen estudios sobre cohortes humanas que muestran que tan solo 250 mg diarios de AGO3 derivados del pescado en forma de ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son capaces de reducir los ECV coronarios fatales hasta en un 36%, del mismo modo que pueden reducir los episodios de muerte súbita (MS). Y, también que el ácido a-linolenico (ALA) un AGO3 vegetal, reduce así mismo ECV fatales.
En este aspecto, sin embargo, existe el antecedente del ensayo clínico aleatorizado (ECA) Alpha Omega Trial que con ingestas de 0.4 g/día de EPA-DHA o 1.9 g/día de ALA no permitió demostrar que estos redujeran los ECV fatales y las arritmias ventriculares en individuos postIAM estables. Sin embargo, un post análisis del mismo en dichos individuos pero con diabetes se observó que los EPA-DHA reducían los ECV fatales y los eventos relacionados con arritmias ventriculares hasta un 49%, e incluso hasta un 61% con la ingesta de ALA. De manera que planteó la cuestión si los DM postIAM eran más susceptibles a los efectos antiarrítmicos de los AGO3. El estudio que comentamos presenta más datos de los resultados del Alpha Omega Trial sobre los efectos de los diversos AGO3 comparados con placebo en relación con los ECV fatales por IAM en post-IAM con DM.
El Alpha Omega Trial es un ECA multicéntrico publicado en noviembre de este año en el New England Journal of Medicine, fue realizado en 32 hospitales de los Países Bajos en los que se captaron a 4837 pacientes entre 60-80 años con el antecedente de IAM dentro los 10 años antes de la aleatorización. De estos, en el presente estudio, se analizan 1014 individuos que presentaban DM, y que fueron aleatorizados a consumir una de cuatro diferentes margarinas indistinguibles en el color, olor, sabor… durante un período de 40 meses. Una margarina sin AGO3, otra con 400 mg/día de EPA+DHA, otra con 2 g/día de ALA y la última una combinación de ambas. Iniciando todos ellos un período de 4-6 semanas con placebo, tras el que se incorporó la margarina de la aleatorización durante 12 semanas. Todos ellos fueron alentados a realizar un ejercicio activo de al menos 30 minutos diarios 5 días a la semana. El período de seguimiento medio fue de 40.7 meses, y durante este 29 pacientes tuvieron algún ECV relacionado con arritmia ventricular, dos murieron de MS, uno tuvo un paro cardíaco no fatal, 11 paros cardíacos fatales y 15 precisaron el implante de desfibriladores cardíacos. Además 27 pacientes murieron por IAM y 23 por otras causas vasculares, 34 por cáncer y 26 por otras causas. La curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostró que tanto la EPA-DHA como la ALA reducen las arritmias ventriculares relacionadas con ECV en comparación con el placebo, de tal modo que ajustando por variables de edad, sexo, hábito tabáquico…la combinación de ambos AGO3 reducen las arritmias ventriculares relacionadas con ECV hasta un 84% relacionadas con el placebo (incidencia acumulada durante el seguimiento de un 0.9 vs. 5.6%; tasa de riesgo –HR- 0.16; IC 95% 0.04–0.69). Y similares efectos en la variable de fallo cardíaco y MS (HR IC 95% 0.13; 0.02–1.09). En fin, después de ajustar los tres AGO3 juntos estos reducen el objetivo primario CV (arritmia + MS) en un 72% (incidencia acumulada durante el seguimiento
2.6 vs. 8.5%, HR IC 95% 0.28; 0.11–0.7) sin embargo, los AGO3 no reducen otras causas de mortalidad en DM postIAM. Con todo, se hacen eco de lo limitado de las conclusiones al ser muy pocos los eventos estudiados, 29 individuos con arritmias ventriculares y 27 muertes por IAM. Podemos concluir, sin embargo, que pequeñas dosis de AGO3 reducen el riesgo de arritmia ventricular relacionada con ECV en DM que hayan padecido un IAM previo.

n-3 Fatty Acids, Ventricular Arrhythmia–Related Events, and Fatal Myocardial Infarction in Postmyocardial Infarction PatientsWith Diabetes
Diabetes Care 34:2515–2520, 2011

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Nueva revisión sistemática de la Cochrane sobre la antiagregación en pacientes con claudicación intermitente

Una nueva revisión de la Cochrane Database, esta vez en relación a un tema que sigue sin estar del todo claro a nivel diabetológico, el tema de la antiagregación plaquetaria. En este caso, en general con el objetivo de determinar la efectividad de los fármacos antiplaquetarios (antiagregantes, AAG) en la reducción de la mortalidad (tanto cardiovascular como por cualquier causa) y los eventos cardiovasculares (ECV) tales como el infarto de miocardio (IAM) fatal o no fatal y el accidente vásculocerebral (AVC) en pacientes con claudicación arterial periférica estable –CAPE- (estadio II de Fontaine, 1954). Además, en este, se midió la eficacia de estos fármacos en la reducción de la necesidad de revascularización en las extremidades inferiores y la prevención de la amputación. Así como la mejora en la distancia recorrida caminando y el índice tobillo brazo (ITB). Como efectos secundarios, se determinó el sangrado gastrointestinal (SGI), los efectos secundarios gastrointestinales (GI) y aquellos derivados de la interrupción del tratamiento. Todo ello sobre ensayos aleatorios a doble ciego (ECA) con una duración mínima de 24 semanas –mínimo 3 meses de tratamiento- que valoraran la eficacia de estos, tanto solos frente a placebo (aspirina, indobufeno, sulfinpirazone, dipiridamol, picotamida, clopidogrel, ticlopidina, prasugrel, ticagrelor, elinogrel, atopaxar y vorapaxar) o en asociación con otros AAG frente a placebo o frente a otros AAG en este tipo de pacientes con CAPE. De los 1626 ECAs iniciales captados solo 232 se incorporaron al cribado de los cuales solo 115 cumplieron inicialmente los criterios de inclusión. Sin embargo, al final solo fueron 12 los incluidos en el análisis. Estos y valorando a 12 168 pacientes, mostraron que los AAG reducen cualquier causa de mortalidad (RR 0.76, IC 95% 0.60 -0.98) y la mortalidad cardiovascular (RR 0.54, IC 95% 0.32 -0.93) en pacientes con CAPE en comparación con placebo. Sin embargo, esta última solo se demostró en ECAs cuyos pacientes que utilizaban ticlopidina y no aspirina como AAG. Cuando se comparó con aspirina se encontró una reducción, pero no era significativa CV (RR 0.74, IC 95% 0.48- 1.15). En cuanto a los ECV (IAM fatal y no fatal y AVC) existió una reducción pero tampoco mostró significación estadística (RR 0.80, IC 95%, 0.63 -1.01). En cuanto a otros AAG diferentes a la aspirina tuvieron menor riesgo de ECV comparados con la aspirina (RR 0.81, IC 95% 0.67 -0.98).En dos estudios en los que se comparó el clopidogrel o la picotamida frente a la aspirina se encontró que estas disminuían cualquier causa de mortalidad (RR 0.73, IC 95% 0.58 -0.93) y los ECV (RR 0.81, IC 95% CI 0.67 - 0.98) frente a este AAG.
Los AAG mejoraron la distancia de los CAPE sin dolor comparados con placebo (DM 78.09, IC 95% 12.24- 143.95), al a vez que reducían el riesgo de revascularización de manera significativa frente a placebo (RR 0.65, IC 95%, 0.43 -0.97). Si bien es cierto que el riesgo de amputación no varió entre el AAG y el placebo.
Por otro lado los AAG presentaban efectos adversos del tipo dispepsia gastrointestinal (RR 2.11, IC 95% 1.23 -3.61), sangrado (RR 1.73, IC 95% CI 0.51-5.83), y efectos secundarios al interrumpir la medicación (RR 2.05, IC 95% 1.53 -2.75), frente al placebo.
Por ello en pacientes con CAPE (algo común en los diabéticos) la utilización de AAG reduce la mortalidad en general, la cardiovascular en particular y mejora toda la patología dependiente de la CAPE, eso sí con el doble filo de aumentar los efectos gastrointestinales y aquellos derivados de interrumpir la medicación. Por último, se comenta la necesidad de reconsiderar a la aspirina en este tipo de pacientes
Como limitaciones señalar que los estudios reclutados incluyeron a individuos en estadio II Fontaine osea con claudicación intermitente, por ello los resultados no son extrapolables a estadios previos o posteriores -I, III o IV Fontaine- así como aquellos susceptibles de intervención quirúrgica (bypass o amputación), a la vez que han estado muy influenciados por trabajos en los que se utiliza la ticlopidina (una tienopiridina), un fármaco que actualmente ha sido desplazado por el clopidogrel, de la misma familia

Wong PF, Chong LY, Mikhailidis DP, Robless P, Stansby G. Antiplatelet agents for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Nov 9;11:CD0012

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

¿Son útiles las revisiones anuales periódicas a los diabéticos?

Desde la Declaración Europea de la OMS en St Vincent en 1990 lo propusiera y las sucesivas Guías de Práctica Clínica (GPC) nos lo recordaran, existe la recomendación de hacer revisiones periódicas a nuestros diabéticos (DM) con el fin de mejorar sus indicadores de salud y de prevenir sus complicaciones. Estas revisiones forman a su vez los indicadores de calidad – de procedimiento y de resultados- de los distintos programas de salud puestos en marcha. Pero, ¿son realmente útiles estas revisiones?. La realidad es que en UK, por ejemplo, los médicos generales tienen un incentivo económico, al respecto. A estos se les mide con cinco indicadores que incluyen la tensión arterial (HTA), colesterol (COL) y los objetivos metabólicos (HbA1c). El pago por objetivos ha permitido mejorar estos indicadores, según leemos. En Nueva Zelanda, por su parte, el sistema de Atención Primaria se retribuye por capitación con algún incentivo de pago por objetivo, y en esta la revisión diabetológica anual (RDA) está institucionalizada –se retribuye por ella-, por ello se plantearon medir los beneficios clínicos de esta práctica en base a una revisión (Auditorias) independiente por el Diabetes Care Support Service en el sur y este de Auckland (Nueva Zelanda). En la auditoría se incluyeron los valores de las variables del año anterior, salvo en servicios como el cribado de retina que se realizaron cada dos años, determinando los valores antes y después de aplicar la RDA. Con ello se determinó el cambio o tendencia de estos antes y después de iniciarse la práctica de RDA. Se realizaron 9471 auditorías en 3397 pacientes provenientes de 226 médicos generales (GP) de 92 Centros de Salud (practices) entre los años 2003 y mitad del 2008, determinando la tendencia del porcentaje de pacientes con variables como la HbA1c, TA y lípidos …desde la primera auditoría hasta la última. La edad de los pacientes cribados fue de 59 años (Desviación estandar -DE- 13), con una HbA1c media de 7.7% (DE 1.6), una TAS media de 135 mmHg (DE 18), un COL total medio de 5.1 mmol/l (DE 1.1) y un cociente albumina/creatinina de 1.8 mg/mmol (IC 95% 1.7–2.0). En el tiempo estudiado el porcentaje de pacientes con HbA1c mayor de 8% mejoró de 32.2% a 29.5% (P inferior a 0.02); en la TAS superior a 140 mmHg de 27.3% a 23.3% (P inferior a 0.001); en la TAD superior a 90 mmHg de 8.3% a 5.6% (P inferior a 0.001); en el ratio Albumina/creatinina urinaria sobre 2 (varones)/3.5 (mujeres ) pasó del 34.9% al 40.5% (P inferior a 0.001); el COL total superior a 5 mmol/l de 47.0% al 25.0% (P inferior a 0.001) y por último los TRIG por encima de 2 mmol/l mejoraron de 39.1% al 31.6% (P inferior a 0.001). Sin embargo, la variación media de los valores específicamente tras la aplicación de la RDA supuso un descenso de un 0.13% (1.0 mmol/mol) en la HbA1c, un aumento de un 0.04 mmol/L en el HDL.coleterol y un descenso de un 0.2 mmol/L en los triglicéridos. Tanto la tensión arterial diastólica, sistólica, el colesterol total como el cociente albumina/creatinina no sufrieron cambios significativos tras esta iniciativa. Concluyen que el control metabólico mejora con el tiempo pero es en buena medida independiente de la RDA, siendo escaso el valor clínico añadido de la RDA a la práctica habitual que ya existe en la AP de este lugar de Nueva Zelanda. Por ello se plantean que la retribución de esta práctica debería estar relacionada con una mejoría de los parámetros clínicos o de los objetivos propuestos. Como, a su vez debería existir un feed-back sistemático de esta información en el profesional que le permitiera modificar su particular rutina o inercia clínico-terapéutica. En fin, como comentamos en otros post en relación a los indicadores, a veces las motivaciones trascendentes son tanto o más fuertes que el incentivo monetario por lo cual este hace escaso efecto.

Kenealy T, Orr-Walker B, Cutfield R, Robinson E, Buetow S, Simmons D. Does a diabetes annual review make a difference?. Diabet Med. 2011 Dec 5. doi: 10.1111/j.1464-5491.2011.03533.x. [Epub ahead of print] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22141458

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Un contrapunto necesario entre la insulina y el cáncer

Diabetología sigue sacando artículos sobre diabetes (DM) y cáncer. Hace poco ya comentamos dos artículos, y ahora dos más. El problema de sacar conclusiones sobre este tema es que todos los estudios son observacionales y existen cantidad de variables confusoras que complican la interpretación de los resultados. Los estudios que se ciñen entre la utilización de la insulina (ISN) y el cáncer muestran que existe mayor riesgo entre los que utilizan la ISN, duplicándolo en ciertos cánceres como el colo-rectal u otros...sin embargo no estudian la historia natural de estos procesos, cuando se inicia, y que relación existe entre el inicio de la DM y el tratamiento insulínico. A este respecto el trabajo de Carstensen et al, realizado en Dinamarca durante 15 años (1 de enero del 1995 hasta el 31 diciembre del 2009) sobre un sistema de registros -Central Person Register- utilizando el The National Diabetes Register (NDR) y el The Danish Cancer Registry (DCR), en base a la fecha del nacimiento, el diagnóstico de DM, la fecha del inicio del tratamiento con ISN y la fecha de defunción. El tiempo fue divido en intervalos de 3 meses tras la compra –registro- de la ISN, estudiando si los DM en tratamiento con insulina tuvieron el mismo riesgo que los que no utilizaban la ISN y estos que la población general. Se encontraron 20.032 cánceres en los DM sin insulina y 2794 en los que utilizaron ISN. Resultó que las tasas de riesgo (RR, rate ratios) entre los DM+ISN y aquellos DM sin ISN (RR 1.2) siguieron los mismos patrones con respecto al cáncer aunque con mayores RR en los que utilizaban ISN (RR 1.4). La RR en cáncer de hígado fue dos veces más alto en los que utilizaban ISN; en el de páncreas se triplicaba la RR (6.9 en varones y 7.2 en mujeres), mientras que en el de próstata la RR fue de 0.8 a favor de los ISN frente a los no ISN (RR 1.0). La curva de riesgo fue alta al inicio, disminuyó al año y se mantuvo en riesgo moderado posteriormente. Se concluye que en DM recién diagnosticados el riesgo de cáncer disminuye sustancialmente con la duración de la diabetes o con el uso de la ISN, habiendo un riesgo elevado tras el diagnóstico y disminución durante los primeros 2 años, lo que puede constituir un sesgo arrastrado en multitud de estudios. O sea que la utilización de ISN incrementa el riesgo al inicio y disminuye el riesgo (RR) durante el primer año, sin relación entre el inicio de la DM y el inicio de la ISN. En este estudio no se encontró relación entre la condición de tener DM, utilizar ISN y cáncer de mama.

El estudio de Staa et al sobre un registro de General Practice Research Database se hace eco de la dificultad de extraer conclusiones sobre las distintas clases de insulina y el cáncer, según los distintos estudios publicados y se imponen la necesidad de evaluar la posible relación entre las diferentes clases de antidiabéticos (AD) y el riesgo subyacente de tener cáncer. En este, el registro utilizado es el General Practice Research Database (GPRD) en UK sobre médicos generales (GP) y sobre datos desde 1987, a la vez que se cruzaron con datos de registros de admisión del Hospital Episode Statistics (HES), desde 1997 hasta 2006], certificados de defunción y registros de cáncer de Inglaterra. Todo ello sobre una cohorte de adultos mayores de 40 años a los que se les prescribió ISN o AD del tipo glitazonas (GLI), metformina (MET) o sulfonilureas (SU) al menos un año después de iniciado el registro (se excluyeron DM1 y aquellos con antecedentes de cáncer). Se compararon, en 206 940 pacientes DM con medicación y el mismo número de controles, la incidencia de cáncer –análisis de regresión de Poisson- a los 6 meses de iniciarse la medicación y luego en períodos de 6-24, 25-60 y más de 60 meses, en quintiles .... Según éste, los pacientes con DM2 no tendrían mayor riesgo de cáncer con respecto a los no DM, con tasas de riesgo relativas (TRR) del orden de 0.99 (IC 95% 0.97, 1.02) según el GPRD y del 0.96 (IC 95% 0.91,1.01) según el resto de registros.
Las incidencia de cáncer (TRR ajustadas) en los primeros 6 meses de iniciar el tratamiento fueron en las GLI 0.83 [IC 95% 0.70, 0.99], con SU 1.34 [IC 95%, 1.19, 1.51] y de 1.79 [IC 95% 1.53, 2.10] en las ISN comparadas con la MET. Los tratados con ISN disminuyeron la incidencia de cáncer con el tiempo, así hubieron TRR ajustadas 0.58 [IC 95% 0.50, 0.68] durante los 6–24 meses , 0.50 [IC 95% 0.42, 0.59] en los 25–60 meses y de 0.48 [IC 95% 0.40, 0.59] a partir de las 60 meses en comparación con el período de 0-6 meses el inicio de la insulinoterapia. Algo parecido sucedió con las SU. En este estudio no se mostraron incrementos en la incidencia según las distintas insulinas, de modo que la insulina glargina tuvo TRR ajustadas de 0.70 [IC 95% 0.52, 0.95], entre 6-24 meses, 0.77 [IC 95% 0.56, 1.07] entre 25-60 y 0.60 [IC 95% 0.36, 1.02] en más de 60 meses.
Según este estudio no existirían riesgo en la incidencia de cáncer inherentes a la utilización de antidiabéticos. En fin, dos estudios con conclusiones distintas, un contrapunto a lo publicado hasta la fecha.


Carstensen B, Witte DR, Friis S.Cancer occurrence in Danish diabetic patients: duration and insulin effects. Diabetologia. 2011 Nov 27. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22120574

van Staa TP, Patel D, Gallagher AM, de Bruin ML. Glucose-lowering agents and the patterns of risk for cancer: a study with the General Practice Research Database and secondary care data. Diabetologia. 2011 Nov 30. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22127412

La olvidada y poco diagnosticada “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)”

La olvidada y poco diagnosticada “Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY)”

Quien escribe este post, en una época que en este país aún los médicos de cabecera eran de familia (sin fronteras etarias), atendió a un niño, que desde el primer mes de vida fue diagnosticado de diabetes tipo 1 y tratado con insulina. A partir de aquí tuvo toda una infancia, adolescencia... sometida a la tiranía de los pinchazos, hasta que a la edad de 22 años, al tener una hija con el mismo problema, su diagnóstico fue revisado, y pasó a tratarse como su hija, con sulfonilureas. Ambos fueron diagnosticados de una mutación enmarcada en el concepto de Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY), desde entonces este capítulo de la diabetología me interesa y preocupa. Un capítulo amplio y heterogéneo de trastornos monogénicos de las células β que se supone afecta al 1-2% de los diabéticos pero que no se sabe a ciencia cierta pues faltan estudios epidemiológicos de gran calado. La importancia del diagnóstico, como nuestro caso, se basa en el tipo de tratamiento que precisan y en el consejo genético, pues con familiares del primer grado existe un 50% de probabilidad de presentar la misma mutación, lo que confiere un riesgo superior al 95% de desarrollar diabetes. Por otro lado, la clínica es indistinguible de la diabetes tipo 1 o tipo 2 pero debe sospecharse ante cualquier DM diagnosticada entre los 10-45 años. La diabetes neonatal, que ha sido el caso que ha dado pie al post, es una forma rara, que no se trata en el documento que comentamos.
La diabetes tipo MODY se conoce desde los años 1970 como una forma familiar de diabetes no insulinodependiente que se da en pacientes menores de 25 años y que tiene una base genética. Esta base genética ha dado pie al diagnóstico genético desde 1990. Se tratan de mutaciones de los genes de las enzimas glucokinasa (GCK) y de factores de transcripción nuclear del hepatocito
factor 1α (HNF1A) y del factor 4α (HNF4A). Suponiendo estos tres el 32, 52 y 10% de todos los casos detectados en United Kingdom -UK- respectivamente. Con todo, hasta la mutación de 10 genes pueden estar implicados en el fenotipo de MODY, según leemos
La idea que nos debe quedar es que son diabéticos con una fuerte carga familiar, que su comienzo es precoz y generalmente antes de los 50 años, que es independiente de la insulina (aunque pueden llegar a necesitarla) y que no tienen relación con la insulinoresistencia ni con la autoinmunidad contra las células βpancreáticas. Y sobre todo que es un diagnóstico que suele pasar desapercibido siendo diagnosticados incorrectamente de DM1 o DM2 hasta en un 80% en UK, llegando a retrasos en el diagnóstico que de media en este país llegan a los 13 años. Adjuntamos dos artículos al respecto.

Gaya Thanabalasingham, Katharine R Owen Diagnosis and management of maturity onset diabetes of the young (MODY). BMJ 2011;343:d6044 doi: 10.1136/bmj.d6044


Fajans SS, Bell GI..MODY: history, genetics, pathophysiology, and clinical decision making. Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1878-84.

Reanudación de la dispensación del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Reanudación de la dispensación del análogo rápido glulisina (Apidra®)

Tal como comentábamos en un post anterior, haciéndonos eco de los problemas de suministro del análogo rápido glulisina (Apidra®) por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios-AEMPS-, en nota informativa de fecha 29 de septiembre de 2011, en su presentación en solución inyectable en pluma precargada (OptiSet y SoloStar), al parecer este problema ha sido solventado, según ha comunicado Sanofi-Aventis, S.A. a la AEMPS.
Se volverá al suministro de este análogo de forma gradual a partir del 2 de diciembre de 2011, en la presentación de Apidra 100 Unidades/ml, Solostar solución inyectable en pluma precargada (CN: 656073). Al parecer la presentación Optiset no se comercializará.

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/problemasSuministro/2011/06-2011_PSUM.htm

Guía de la AHA/ACCF sobre la prevención cardiovascular secundaria

Guía de la AHA/ACCF sobre la prevención cardiovascular secundaria

La Asociación Americana del Corazón (AHA) junto con la Asociación Americana de Cardiólogos (ACCF) revisan en esta actualización una anterior -2006- y aportan las últimas evidencias en prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria, con enfermedad arteriosclerótica carotídea, aórtica o periférica. Que no significa otra cosa que el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el tratamiento, cuando se precise, mediante revascularización. Se tratan de recomendaciones basadas en la evidencia surgidas de los últimos ensayos clínicos aleatorizados (ECAs). Con respecto a la diabetes tipo 2 (DM2), se alienta la coordinación entre primaria y especializada (nivel evidencia -NE- C), a la modificación de los estilos de vida, incluyendo la actividad física, control ponderal, de tensión arterial (TA) y de lípidos (NE: B). Se apunta a la metformina en la primera línea de tratamiento (NE: A) al tiempo que se subraya la individualización del control metabólico según el riesgo de hipoglucemia (NE: C). En este aspecto, se plantea como razonable un objetivo metabólico igual o inferior a 7% (NE: C), iniciando la farmacoterapia con este propósito (NE: A), pero adaptando estos objetivos según la historia de hipoglucemias del paciente, expectativa de vida, complicaciones micro o macrovasculares, comorbilidades asociadas, o dificultades personales para alcanzarlas (NE: C).
Los límites de tratamiento de las dislipemias y la tensión arterial así como el tratamiento farmacológico no varían sustancialmente de lo conocido. Como muestra en la utilización de estatinas se preconizan objetivos de LDL-C inferiores a 100 mg/dL (NE: C) pero en pacientes de muy alto riesgo en LDL-C inferiores a 70 mg/dL (NE: C). Y el objetivo tensional sigue manteniéndose en 140/90 mm Hg (NE: A).
Una buena guía con un formato de consulta sencillo, esquemático y fácil de utilizar.

AHA/ACCF Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2011 Update A Guideline From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation
Endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association

Más sobre el control intensivo de la glucemia

Más sobre el control intensivo de la glucemia

No hace mucho ya hicimos un post sobre el particular. En el comentamos dos trabajos que habían sido publicados recientemente, uno de ellos, el de Boussageon et al en julio en el BMJ, y otro en la Cochrane Database. Los autores de este último - Hemmingsen B et al- son los mismos que acaban publicar un artículo sobre este tema en el BMJ y tras su lectura nos informan que a pesar de tener un título distinto, es al parecer el mismo documento. Como quiera que en el post aludido referenciamos el documento, pero comentamos básicamente el trabajo de Boussageon et al y no este, pasamos a comentar el último de -Hemmingsen B et al- publicado este mes en el BMJ, pero que es el mismo publicado en el Cochrane review in the Cochrane Database of Systematic Reviews 2011; 6.
En este sentido, como sabemos, la publicación del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) en el 2008 supuso un antes y un después en el control del diabético tipo 2 (DM2), pues mostró que controles metabólicos más ajustados no siempre dan mejores resultados macro o microvasculares e incluso pueden aumentar la mortalidad; a partir de ahí se dio cada vez mayor importancia al control de la hipoglucemia en el tratamiento del DM2 y ha dado pie al consecutivo estudio de este tema en distintas revisiones sistemáticas y metanálisis.
En este que comentamos, se comparan ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) que relacionen el control intensivo glucémico con el convencional sobre todas las causas de mortalidad, mortalidad cardiovascular (MCV), enfermedad cardiovascular (ECV) y enfermedad microvascular (EMV). La revisión se basa en el protocolo que en base a las recomendaciones de la Cochrane Collaboration estos autores ya publicaron en este medio, como hemos adelantado.
Sin embargo, la diferencia con otras revisiones es que solo incluyeron los ECAs que no tuvieran antecedentes de eventos cardiovasculares agudos -3 ECAs- o que no tuvieran como objetivos otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) al tiempo -3 ECAs-, de tal modo que los 28.614 pacientes estudiados fueron el 95% del total de los incluidos en la revisión. La estrategia de búsqueda se hizo a partir de la Cochrane Library, Medline, Embase, Science Citation Index Expanded, LILACS, y CINAHL hasta diciembre del 2010, sobre ECAs que cumplieran los requisitos que hemos señalado, y estableciendo requisitos de heterogeneidad de los mismos (12 estadísticos). Se incluyeron 20 ECAs, con un total de 28 614 individuos, aleatorizados en 15 269 de control intensivo y 13 345 de convencional. El metanálisis no mostró diferencias significativas entre el control glicémico intensivo y el convencional en relación (riesgo relativo – RR- 1.02, IC 95% 0.91-1.13; P=0.74; 28 359 individuos, 12 ECAs) a cualquier causa de mortalidad o a mortalidad cardiovascular (RR 1.11, IC 95% 0.92 -1.35; 28 359 individuos , 12 ECAs), si bien se redujo el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (RR 0.85, IC 95%, 0.76 -0.95; P=0.004; 28 111 individuos, 8 ECAs) y reducciones de las complicaciones microvasculares (RR 0.88, IC 95%, 0.79 -0.97; P=0.01; 25 600 individuos, 3 ECAs) y en retinopatía (RR 0.80, IC 95% 0.67 -0.94; P=0.009; 10 793 individuos, 7 ECAs), nefropatía (RR 0.83, IC 95% 0.64 -1.06; 27 769 individuos, 8 ECAs) pero sin significación estadística. Como cabía esperar, el riesgo de hipoglucemia se incrementó en el brazo intensivo (RR 2.39, IC 95% 1.71- 3.34; 27 844 individuos, 9 ECAs).
Se concluye que el control glicémico intensivo no reduce la mortalidad global ni la cardiovascular de los pacientes con DM2, y a pesar los RR, no existen evidencias suficientes –según señalan, al no superarlos RR el 10% - para confirmar o rechazar se un factor reductor de los IAM no fatales, complicaciones microvasculares o la retinopatía. Se confirma que el control intensivo incrementa el RR de hipoglucemia grave hasta en un 30%.

Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Intensive glycaemic control for patients with type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ. 2011 Nov 24;343:d6898. doi: 10.1136/bmj.d6898.


- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2

Decepcionantes resultados en el tratamiento dietético de la obesidad desde la atención primaria.

Decepcionantes resultados en el tratamiento dietético de la obesidad desde la atención primaria.

Se puede tratar la obesidad desde una consulta rutinaria de Atención Primaria (AP). Pues a primera vista es un asunto complicado, al margen de los clásicos consejos o folletos que damos sobre dieta y ejercicio y la participación de enfermería – donde se preste- poco se suele conseguir. No obstante, los estudios sobre el particular muestran que estas prácticas pueden conducir a pérdidas medias de 2.5Kg en períodos entre 6 y 18 meses. Sin embargo, aplicando la experiencia del Diabetes Prevention Program (DDP) a través de entrenar a sanitarios que den consejos sobre estilos de vida en 8 sesiones breves a pacientes con sobrepeso se consiguen pérdidas de 4.4 kg en 6 meses frente a los 0.9 kg de un grupo control. Esta experiencia piloto sirvió de base a este estudio que comentamos. Evaluar si los consejos mensuales sobre los estilos de vida breves dados por médicos durante dos años conseguían reducciones de peso superiores al tratamiento habitual. Por otro lado, se utilizó el mismo para evaluar la repercusión de la modificación de ciertos alimentos y la introducción de ciertos fármacos antiobesidad (sibutramina –retirada del mercado en el 2010-, orlistat) en este tipo de pacientes .
Se trató de un estudio aleatorizado en pacientes mayores de 21 años con un IMC entre 30 y 50 y al menos dos factores definitorios de síndrome metabólico. Un estudio que se inició en enero del 2008 y se completó en febrero del 2011 por la Universidad de Pennsylvania en base al Practice-based Opportunities for Weight Reduction trial at the University of Pennsylvania (POWER-UP) sobre 390 pacientes de 6 consultas de atención primaria (tres urbanas y tres rurales) que contaran con al menos dos médicos y dos auxiliares sanitarios. Todos los pacientes tuvieron los mismos objetivos con respecto a la dieta y al ejercicio pero se aplicaron distintas intervenciones según los grupos. Si tenían un peso inferior a 113.4 kg se les prescribía una dieta entre 1200-1500 kcal/día y de entre 1500-1800 kcal/día cuando pesaban más, consistente en 15-20% de proteínas, 20-35% de grasas y el resto -50-60%- de carbohidratos. Todos los individuos fueron instruidos a incrementar su actividad física al menos 180 minutos por semana. Los de grupo de tratamiento habitual (TH) fueron programados en visitas de 5-7 minutos trimestrales durante 24 meses, en las que se analizó los cambios de peso y se discutió la información que se les había dado en folletos. Los del grupo del consejo breve (CB) también recibieron una visita trimestral con el médico pero dedicaron además 10-15 minutos mensuales con un auxiliar sanitario a los efectos de aplicar estrategias sobre los estilos de vida siguiendo lo utilizado en el Diabetes Prevention Program. Al mes de iniciar esta intervención a este grupo se les dio la opción de elegir utilizar sibutramina –hasta que se retiró del mercado, que fue reemplazada por orlistat-, u orlistat, o sustitutos de alimentos para incrementar la pérdida de peso (grupo de intervención, GI).
Se incluyeron a 311 mujeres y a 79 varones de 51.5±11.5 años de edad con un peso corporal de 107.7±18.3 kg y un IMC de 38.5±4.7. A los 24 meses se observaron diferencias en cuanto a la pérdida de peso entre los grupos, 1.7±0.7 kg en el grupo de TH, 2.9±0.7 kg en el CB y 4.6±0.7 kg en el GI, pero no siendo significativas entre los grupos de no intervención farmacológica o dietética. Lógicamente el grupo de GI tuvo mejores resultados en perímetro de cintura y en algún factor de riesgo cardiovascular (HDL-c).
Un trabajo desesperanzador dado los nulos resultados de la actividad habitual del médico en este tipo de pacientes y de los escasos resultados de los consejos en la consulta médica aplicando un programa ad hoc a los pacientes obesos, y ligera mejoría con fármacos – uno de los cuales ya no existe en el mercado.

Wadden TA, Volger S, Sarwer DB, Vetter ML, Tsai AG, Berkowitz RI, Kumanyika S, Schmitz KH, Diewald LK, Barg R, Chittams J, Moore RH. A Two-Year Randomized Trial of Obesity Treatment in Primary Care Practice. N Engl J Med. 2011 Nov 24;365(21):1969-1979. Epub 2011 Nov 14.

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Sobre la seguridad cardiovascular de los fármacos antidiabéticos

Se trata del tercero de los artículos que publicó Diabetes Care que resume lo dicho en la reunión de la American Diabetes Association (ADA) 70th Scientific Sessions, del 2010 en Orlando (Florida) en la que participaron personajes tan conocidos como Nissen, Orloff.... unas reflexiones sobre el particular que siguen siendo de actualidad. Se planteó la disyuntiva entre la eficacia de los antidiabéticos (AD) como hipoglicemiantes por un lado y aquellas variables sustitutas – surrogate-, en su relación, en este caso, con los eventos cardiovasculares (ECV). Se repasan fármacos históricos relacionados con este riesgo, tales como la tolbutamida, como paradigma de las sulfonilureas, y con una explicación fisiopatológica clara, u otros como del muraglitazar, en el que la concordancia entre los resultados bioquímicos de glucemia y lípidos no predijo los resultados cardiovasculares. Ó, el más reciente de la rosiglitazona (Nissen), ya comentado ampliamente, en donde existió una elevación de las LDL-colesterol y aumento de peso, y en el que encontró (Nissen) un 43% de mayor riesgo de infarto de miocardio (IAM) . Y que contrastó con los resultados del conocido PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROACTIVE) trial en el que pioglitazona –del mismo grupo- disminuyó (objetivo secundario) el riesgo de IAM, AVC y muerte pero aumentó los ingresos por insuficiencia cardíaca. Este comportamiento se achacó a su efecto favorable en los lípidos y particularmente con los triglicéridos.
Sin embargo, el Action to Control Cardiovascular Risk inDiabetes (ACCORD) sorprendió porque hubo una disparidad entre los controles glucémicos y la mortalidad, pero sorprendentemente una reducción de los IAM no fatales. En general, los pacientes en tratamientos con repaglinida, rosiglitazona o insulina suelen tener mayor mortalidad, se afirma. Sin embargo, se plantea el por qué no se ha diseñado un estudios ad hoc con el que comparar los efectos cardiovasculares de los distintos hipoglicemiantes, pues las evidencias provienen de post hoc de estudios no diseñados para estos propósitos.
¿Cuáles son, por tanto, los requerimientos en seguridad CV para aprobar nuevos AD?
Se plantea que dentro de “la necesidad de encontrar nuevos AD” se aplicaran las recomendaciones de la FDA en las que los ensayos clínicos (ECA) de las nuevas moléculas para demostrar su seguridad CV, debieran ser rechazados cuando existieran incrementos superiores a 1.8 veces los Hazard ratios (HR) en CV (para poblaciones de 5000 individuos/año de observación con un 2-3% anual de muerte cardiovascular), y que los resultados fueran evaluados al menos a los 5-7 años. Y es que existe la necesidad de asegurar que los AD sean arterioescleroticamente seguros, pues la teoría glucocéntrica de los AD, en donde teóricamente el control glucémico salva vidas, puede no estar en relación con el efecto CV real de dichos fármacos.

ZACHARY T. BLOOMGARDEN. Diabetes Treatment and Cardiovascular Safety. DIABETES CARE, VOLUME 34, APRIL 2011

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

La inercia terapéutica y el cumplimiento terapéutico, dos herramientas fundamentales en el control del diabético

Da gusto comentar artículos de compañeros y más si se publican en revistas de gran impacto nacional, como en este caso en Medicina Clínica, y si lo estudiado es diferente a lo habitual. La Dra López Simaro et al se plantean investigar un tema distinto, el tema de la inercia terapéutica en pacientes diabéticos tipo 2 (DM2). Entienden que existen causas no suficientemente estudiadas que influyen en el cumplimiento de las guías de práctica clínica (GPC). Una sería la inercia terapéutica (IT), o fallo en el inicio o intensificación del tratamiento cuando no se consiguen los objetivos; y la otra, la falta de cumplimiento terapéutico (CT) por el paciente. Los objetivos en este estudio fueron, por tanto, analizar la IT y el CT y la relación entre ambas en pacientes DM2 que no consiguieran los objetivos terapéuticos.
Se realizó entre octubre del 2008 y febrero del 2010 en un equipo de atención primaria (EAP) de Barcelona sobre los datos proporcionados y registrados en un formulario específico a partir de la historia clínica (HC) de 349 DM2, seleccionados tras un proceso de aleatorización a partir de 1.657 individuos con DM2. Las variables estudiadas fueron desde las sociodemográficas, la exploración física, el laboratorio, los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)...del paciente, las propias del médico relacionadas con su formación y posesión de plaza laboral, hasta las relacionadas con el tratamiento farmacológico (antidiabéticos...). La IT valoró el cumplimiento de la HbA1c, colesterol, ...según último registro y según la modificación del tratamiento en la HC. Se consideró IT cuando existió mal control de los parámetros estudiados y no se había modificado el tratamiento. Y el CT según la cantidad de envases retirados en la farmacia según un sistema informático de la HC, calculando el porcentaje (%) de cumplimiento de cada fármaco. Definiendo al incumplimiento terapéutico cuando el % fue inferior al 80%.
De los 320 pacientes finalmente estudiados (rango edad 37-92), se destacó un % de IT en el colesterol-LDL del 86,4%, de la presión arterial (PA) del 76,7%, y de la HbA1c del 40,6%, observándose en estos casos que la IT incurrió en mayor medida en pacientes de mayor edad.
En cuanto al CT se observó que el % de pacientes que menos de un 80% de las dosis de los fármacos fueron retirados en la farmacia correspondieron a un 36,1% a antidiabéticos, un 37,5% a antihipertensivos y un 32,0% a hipolipemiantes. En este caso la edad influyó en el cumplimiento, mayor en los de mayor edad, pero no relacionándose la IT con el CT.
Se concluye que la IT y la CT serían dos factores muy importantes para asegurar la consecución de los objetivos propuestos en el DM2, destacando en nuestro caso que la IT en el control glucémico se llegó a un 40,6%, y mayor en los de mayor edad, lo que da que pensar la distinta importancia (discriminación según edad) que damos al control a medida que el paciente DM2 envejece. Y el incumplimiento en antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipidemiantes llegó globalmente al 35%
Sin embargo, según comentan, y al margen de estos datos, no es menos importante la inercia clínica (pacientes que no se les hacen las exploraciones protocolizadas) detectada en este tipo de pacientes.

López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, Miravet-Jiménez S. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria
Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print]

Más datos entre la insulina glargina y el cáncer de mama

Más datos entre la insulina glargina y el cáncer de mama
Tras las primeras impresiones sobre la relación entre los análogos de la insulina y concretamente con insulina glargina y el cáncer, que comentamos en otros post, se han sucedido gran cantidad de estudios que intentan relacionarlas. Se ha comentado de la distinta afinidad de los receptores insulin-like growth factor I (IGF-I) y su papel en la proliferación de las células cancerosas y el distinto efecto mitogénico de estas, sin embargo las limitaciones metodológicas de los estudios no han permitido extraer conclusiones a las principales agencias internacionales, tal es el caso de la Agencia Europea del Medicamento (EMA), o la US Food and Drug Administration (FDA). En este post traemos a colación dos estudios recientes, distintos en medios diferentes, sobre el particular.
El primero se plantea evaluar en una cohorte de mujeres con diabetes tipo 2 (DM2) tratadas con insulina en UK si la utilización a largo plazo de la insulina glargina comparada con otra alternativa insulínica se asociaba a un riesgo aumentado de cáncer de mama. Y el segundo un estudio de cohortes retrospectivo en base a las dispensaciones farmacéuticas que buscó la asociación entre los casos insulina glargina, en los casos nuevos en insulinoterapia -incidentes- y el mayor riesgo de cáncer en Holanda.
El primero realizado en UK utilizando el General Practice Research Database (GPRD) incluyendo los datos de más de 9.9 millones de personas correspondientes a 545 médicos generales, identificadas a partir de la prescripción de estos fármacos (cualquier insulina) desde el 01 de septiembre del 2002 (comercialización de la I Glargina en UK) con un seguimiento en el caso de la I Glargina hasta el 31 de diciembre del 2009. Se excluyeron las mujeres con diabetes gestacional (DG) y aquellas con antecedente de cáncer de mama (CM). La cohorte consistió en 15.227 mujeres de más de 40 años después de excluir a 584 por CM previo. Durante los 8 años de seguimiento se encontraron 246 CM correspondiendo a una tasa de incidencia de 4.1 (IC 95% 3.6–4.7) por mil mujeres y año. La cohorte de I glargina incluyó a 4,579 mujeres y el grupo de cohorte con otras insulinas 10.648 mujeres. Tras los ajustes estadísticos de covariantes necesarios se mostró que la insulina glargina no se asoció en general con un riesgo mayor de CM que otras insulinas (HR 1.0; IC 95% 0.7–1.4). Sin embargo, si bien no se incrementó el riesgo los primeros 5 años (HR 0.9; IC 95% 0.7–1.3), si que se observó una tendencia en los siguientes (HR 1.8; IC 95% 0.8–4.0) y sobre todo en aquellas mujeres con insulinoterapia previa (HR 2.7; IC 95% 1.1–6.5), aunque en general los intervalos de confianza de los HR incluyeron el "1" Lo que no despeja la duda de su comportamiento con respecto a esta patología más allá de los 5 años de utilización, sobre todo en aquellas que utilizaban otro tipo de insulina antes de cambiar a esta; apuntando que el efecto sobre el CM estaría relacionado con el tiempo de utilización de la insulinoterapia en general.
El segundo realizado a partir de los registros de 2.5 millones de individuos en base a las dispensaciones farmacéuticas PHARMO Record Linkage System (PHARMO RLS) en Holanda. La cohorte consistió en individuos incidentes -nuevos- en la utilización de cualquier tipo de insulina incluidos entre el 1 de enero del 1998 y el 31 diciembre del 2008, la insulina glargina – comercializada en este país en junio 2000- en su asociación con otros tipos de insulina y el cáncer, descartando aquellos con historia de cáncer previa. Se encontraron a 19.337 pacientes incidentes en la utilización de insulina y de estos 879 desarrollaron cáncer en el tiempo estipulado. La utilización de insulina glargina se asoció con un bajo riesgo de cáncer en general en comparación con los utilizadores de insulina humana (HR 0.75, IC 95% 0.71, 0.80), pero no en el riesgo del CM (HR 1.58, IC 95% 1.22, 2.05) o el de próstata (HR 2.76, IC 95% 1.32, 5.80). En conclusión, al margen de las limitaciones metodológicas (cohortes, factores confusionales, tiempos de latencia de los CM) de ambos estudios, estos coincidirían, en contraste con estudios previos, que el principal problema de la I Glargina en este momento se encontraría en dilucidar su seguridad frente al CM.

Suissa S, Azoulay L, Dell'Aniello S, Evans M, Vora J, Pollak M. Long-term effects of insulin glargine on the risk of breast cancer. Diabetologia. 2011 Sep;54(9):2254-62. Epub 2011 May 26.

Ruiter R, Visser LE, van Herk-Sukel MP, Coebergh JW, Haak HR, Geelhoed-Duijvestijn PH, Straus SM, Herings RM, Stricker BH Risk of cancer in patients on insulin glargine and other insulin analogues in comparison with those on human insulin: results from a large population-based follow-up study. Diabetologia. 2011 Sep 29. [Epub ahead of print].

¿Protegen los DDP-4 contra las fracturas óseas en el diabético?

¿Protegen los DDP-4 contra las fracturas óseas en el diabético?
El tema de las fracturas óseas en el diabético ha sido famoso a raíz de la introducción de las glitazonas, sin embargo el diabético de por sí tiene mayor riesgo de fracturas que la población general. El investigar como se comportan los fármacos nuevos en este aspecto, como en otros también polémicos, como el de la seguridad cardiovascular...es siempre bien recibido. Aspectos como la densidad ósea o la posibilidad de caídas (tener hipoglucemias con las insulinas, por ejemplo, a pesar de ser neutras en la densidad ósea) tienen que ser contemplados. Se conoce por otro lado que los GLP-1 - Glucagon-like peptide-1- aumentan la diferenciación de los osteoblastos e inhiben la actividad osteoclástica, estimulando la formación ósea en roedores. En este sentido, otros fármacos capaces de incrementar la actividad incretínica, tal es el caso de los DDP-4 – inhibidores de la dipeptidyl peptidase-4, deberían tener efectos beneficiosos a nivel óseo. Para investigar esta suposición se hizo una búsqueda en base a los distintos términos en relación a los DDP-4 “vildagliptin,” “sitagliptin,” “saxagliptin,” “alogliptin,” “linagliptin,”…destacando ensayos clínicos (ECA) de al menos 24 semanas comparadas con placebo hasta abril del 2011, e identificando el efecto de estas sustancias en la incidencia de fracturas. Se valoró el grado de heterogeneidad de los estudios, que fue limitado por la escasa cantidad de ECAs incluidos en el metanálisis. En concreto de 54 ECAs, 16 no destacaron esta variable y 10 mostraron 0 casos de fracturas. En total fueron 28 ECAs los estudiados, 11,880 pacientes con DDP-4 frente a 9,175 controles durante una duración media de 35 semanas. El total de fracturas óseas identificadas fueron 63 (26 DDP-4 frente a 37 controles), representando una Odds ratio (OR) de 0.6 (IC 95%, 0.37–0.99, P = 0.045). Según la duración esta OR fue de 0.54 (0.28–1.03, P = 0.063) en ECAs de 52 semanas y de 0.70 (0.32–1.52, P = 0.37) y aquellos de mayor duración –solo 7 ECAs. Concluyen que estos resultados deben interpretarse con precaución dada la escasa duración de los ECAs, y que esta variable no fue la principal en gran cantidad de ECAs, que solo fue recogida como eventos adversos. Por otro lado, no se pudo discriminar por sexos, ni entre mujeres pre o postmenopáusicas, como en las glitazonas. Dejando de lado todos estos posibles sesgos y limitaciones parece que estos fármacos tendrían un factor protector frente a las fracturas, en exclusión de comparadores como las insulinas y sulfonilureas (riesgo de hipoglucemias) o de glitazonas (reducción de la densidad ósea)


Monami M, Dicembrini I, Antenore A, Mannucci E. . Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors and Bone Fractures: A meta-analysis of randomized clinical trials. Diabetes Care. 2011 Nov;34(11):2474-6.