¿Puede la glimepirida prevenir la diabetes en prediabéticos?

¿Puede la glimepirida prevenir la diabetes en prediabéticos?

Es conocida la implicación de los estilos de vida y de ciertos fármacos antidiabéticos en el retraso o prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Así, la metformina y la rosiglitazona lo han demostrado, pero otros como la nagletinida como hemos visto recientemente, no. En relación a los secretagotos, las metiglinidas con el estudio NAVIGATOR no demostraron que pudieran retrasar el debut de la DM2 en intolerantes a la glucosa (ITG) pero faltaba saber cómo se comportaban las sulfonilureas (SU), pues las evidencias hasta el momento no eran concluyentes.
El estudio que comentamos, Nepi ANtidiabetes StudY (NANSY) es un ensayo clínico aleatorizado a doble cieto (ECA) que evaluó si añadir una dosis baja de SU (1 mg glimepiride; Amaryl®) a los cambios de los estilos de vida en 288 pacientes con síndrome metabólico o un familiar de primer grado de DM2 con glucosa basal alterada -impaired fasting glucose (IFG)-, definida por dos resultados positivos -5.6–6.0 mmol l - permitía retrasar el inicio de la DM2, en 23 centros de atención primaria. Se excluyeron aquellos con algún evento cardiovascular previo durante los últimos 12 meses. Los pacientes fueron tratados con glimepirida -138- o placebo -136- durante 5 años o hasta que debutaron como diabéticos . Se definió la DM2 como dos valores consecutivos superiores o iguales a 6.1 mmol l.
Los resultados fueron bastante similares en ambos grupos . De los participantes, 71 interrumpieron el tratamiento prematuramente y 96 pacientes debutaron como DM2, 41 (30.1%) en el grupo de glimepiride y 55 (39.9%) en el de placebo. La tasas de conversión durante los 5 años fueron del 9.8% (1.96% por año) con una menor conversión en el grupo de la glimepirida pero sin significación estadística (0.072). La tasa de conversión en el grupo de la glimepirida se redujo un 36% tras los 5 años , sin embargo todo ello sin significación estadística (odds ratio (OR) 0.739, p = 0.151). Cabe destacar que los niveles de proinsulina, HbA1c y PCR fueron más altos en el grupo de la glimepirida que en el del placebo.
Se concluye que aun existiendo una diferencia de un 10% en las tasas de conversión entre los grupos estos resultados no avalan la recomendación de utilizar bajas dosis de SU, o concretamente de glimepirida, a los estilos de vida como estrategia para prevenir o retrasar el debut de la DM2 en individuos genéticamente predispuestos. La importancia, en mi opinión, se encuentra en realizar un estudio en pacientes prediabéticos con GBA – IFG- y no como es habitual en ITG, y que la molécula consiguiera retrasar, aunque no significativamente la DM2. Lo que inquieta es la alta tasas de abandonos.

Can sulphonylurea addition to lifestyle changes help to delay diabetes development in subjects with impaired fasting glucose? The Nepi ANtidiabetes StudY (NANSY)
Diabetes, Obesity and Metabolism 13: 185–188, 2011.

¿Qué cifra de tensión arterial es hipertensión en el diabético?

¿Qué cifra de tensión arterial es hipertensión en el diabético?

La hipertensión arterial (HTAS) es uno de los factores con más importancia en el riesgo cardiovascular del diabético (DM). Sin embargo, el umbral a partir del cual la tensión arterial (TA) es considerada patológica en los diabéticos es aún hoy un tema controvertido habida cuenta las evidencias disponibles y las recomendaciones dadas por las principales sociedades científicas, tales como la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) , la Federación Internacional de Diabetes (IDF), Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) , el Comité Americano Nacional Conjunto (JNC), o el Instituto Nacional para la excelencia clínica (NICE), por ejemplo.
En este aspecto, y aún las evidencias disponibles y comentadas en otros post, los standards del ADA de este año mantiene la recomendación del limite diagnóstico y de seguimiento en el DM de ≥ 130/080 mmHg (evidencia C) -confirmada en dos días distintos-, y que arrastrada ille tempore están a la par con lo recomendado por el Séptimo informe del JNC y la Guía Europea de manejo de la Hipertensión del 2007; algo, que como sabemos contrasta con la reciente revisión de esta última y la última versión de la guía NICE que posiciona los niveles de HTA para los diabéticos en ≥ 140/80 mmHg. Esta es la situación actual: ¿Qué hay de cierto en todo ello? ¿Qué pruebas apoyan una recomendación u otra?.
En este aspecto traemos a colación un artículo, que aunque antiguo –2004- por el tiempo que hace que está publicado, es de extrema actualidad y premonitorio de lo que está sucediendo. Y es que en aquel entonces no exitian suficientes pruebas, o las pruebas no eran de suficiente calidad, para hacer la recomendación de diagnosticar la HTA en el diabético con umbrales de prehipertensión.
Si bien es cierto que no se contaba con los datos aportado por los posthocs del ADVANCE o más recientemente con el ACCORD, ya comentado; se repasan los principales estudios tales como el HOT, HOT-DM, UKPDS-38, MICROHOPE y ABCD, mostrando sus puntos controvertidos, y las razones que cada agencia esgrimió a partir de estos para hacer sus recomendaciones.
El estudio UKPDS-38 comparaba la eficacia de un tratamiento estricto TA inferior a 150/85 mmHg frente a un tratamiento con una TA inferior a 200/105 mmHg durante 8,4 años, encontrando una reducción relativa del riesgo –RRR- en accidente vásculocerebral (AVC) del 44% (IC 95%, 11-65) y de la muerte relacionada con la DM del 24% (IC95%, 8-38)
En el HOT, los 3 grupos con objetivos de PAD menores o iguales a 80, 85 y 90 mmHg, no encontraron diferencias en ECV, y el HOT-DM, al margen de su discutible calidad metodológica, en los 1.501 DM si se encontró diferencias en mortalidad cardiovascular, RRR del 70%.
El estudio ABCD comparó dos grupos: un tratamiento intensivo (TAD inferior a 75 mmHg) frente al intermedio (TAD de 80 a 89 mmHg), consiguiendo en los 470 diabéticos con HTA, TA de 132/78 en el control intensivo y de 138/86 mmHg en el intermedio, encontrando una mejoría en la mortalidad en el grupo del tratamiento intensivo.
El MICROHOPE, por su parte, un subestudio del HOPE en DM2, su misma metodología; distintas características poblacionales de los grupos, prevalencia de HTA (55%), de ECV, y las diferencias en mm de Hg entre los grupos, impiden generalizar sus conclusiones.
Estos, con el SYST-EUR (mostrando mayores beneficios en ECV en los DM que en los no DM para el mismo valor de TA) fueron los que de alguna manera avalaron que una pequeña reducción de la TA se traducía en una reducción del riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) y lo que ha hecho que las distintas agencias tomaran posiciones en recomendar reducciones de la TA por debajo de 130/080 mm Hg. Sin embargo, ya se conocían las limitaciones metodológicas de dichos estudios –que desgrana perfectamente dicho artículo- y que por debajo de 120/80 mmHg existe un aumento de los ECV, como más recientemente dejó claro el ACCORD.
En este aspectto, para hacerse una idea más general sobre la importancia de los umbrales diagnósticos en el consumo de fármacos es interesante leer el artículo publicado recientemente de Brody H, Light DW .Efforts to Undermine Public Heatlh The Inverse Benefit Law: How Drug Marketing Undermines Patient Safety and Public Health. ¿Cuanto de ciencia y cuanto de marketing hubo en dichos consensos?
En caso de no disponer de tiempo para volverse a leer el artículo, es interesante leer las conclusiones.

-Miguel García F, García Ortiz A, Montero Alonso MJ. Objetivos del tratamiento antihipertensivo en la población diabética. Una revisión crítica . Med Clin (Barc) 2004;122(15):584-91

¿Se puede apretar el dedo y utilizar la segunda gota para medir la glucosa capilar?

¿Se puede apretar el dedo y utilizar la segunda gota para medir la glucosa capilar?

No hace mucho ya hablamos de la importancia de la educación diabetológica en la automonitorización glucémica (SMBG) mediante tiras reactivas. Otro aspecto, sin embargo, del que no se habla nunca es de la importancia de utilizar la primera o la segunda gota de sangre en la SMBG. Las guía de American Diabetes Association (ADA) por ejemplo recomiendan utilizar la primera gota de sangre tras lavarse las manos.
Los estudios al respecto son muy limitados (solo dos), uno en 53 y otro en 25 voluntarios, no encontrando diferencias significativas, aunque en este último si mostró diferencias cuando se manipulaba fruta antes de la punción.
La realidad, es que como muestra este trabajo, existen recomendaciones diversas al respecto que pueden ser causa de resultados distintos. Así, desde los que se utiliza la primera gota tras lavarse las manos con agua y jabón y desinfectar el dedo, a utilizar la segunda gota tras el mismo procedimiento, a utilizar la segunda gota sin lavarse las manos. Y en todos ellos se recomienda no apretar el dedo pues esta maniobra podría influir en la concentración de glucosa capilar.
La realidad es que en nuestro medio se hace desinfectando con alcohol y apretando el dedo, maniobra de la que desconocemos su trascendencia.
Por todo ello, este trabajo es muy interesante, pues se cuestiona sobre las variaciones en la glucosa capilar (más de un 10% de variación) según se utilice la primera o la segunda gota y todo ello en situaciones diversas: 1,- sin lavarse las manos, 2,- después de manipular fruta (manzana o plátano) 3,- después de lavarse los dedos tras haber tocado fruta y 4,- después de aplicar diferentes presiones sobre el dedo (apretar para sacar la gota)
Se trata de un trabajo realizado en Holanda sobre pacientes diabéticos mayores de 18 años tratados con insulina de un departamento de medicina interna de Isala Clinics en Zwolle -Netherlands-, entre septiembre de 2009 y febrero de 2010.
Se midieron las concentraciones de glucemia capilar en dos gotas consecutivas de sangre, medidas en las cuatro circunstancias anteriormente señaladas. Salvo en la situacion 4º específica al respecto, en el resto no se hizo presión sobre los dedos para obtener la gota de sangre. En esa situación se utilizó un manguito de un manómetro de presión arterial alrededor de la falange del dedo medio hasta llegar a la presión de 240 mm Hg, o en el dedo anular hasta los 40 mm Hg y tras ello se realizó la punción. La concentración del glucemia media se obtuvo de la media del resultado de la primera y segunda gota, que se utilizó como valor control en cada situación. Para ello se utilizó el sistema Accu-Chek Compact y un manómetro Speidel-Keller con un manguito neonatal.
Se consideró relevantes en este estudio variaciones en la glucosa capilar iguales o mayores del 10% o una diferencia de 0.82 mmol/l . Aunque variaciones de 4,2 mmol/l fueron consideradas clínicamente relevantes.
Se estudiaron a 123 pacientes DM1 encontrándose una 2-4% de variación en los que la medida con la segunda gota fue igual o mayor del 10% que la primera.
-Si no se lavaban las manos, hubo al menos un 10% de diferencia comparado con el control en relación a la medida de la primera y segunda gota, encontrándose en el 11% (P inferior a 0.001) y el 4% (P inferior a 0.001) de los participantes respectivamente.
- Si se expusieron a tocar fruta antes, se encontró un 10% o más de concentraciones de glucosa en la primera gota en el 88% de los pacientes (P inferior a 0.001) comparado con el control. En el 11% de los casos la concentración de la segunda gota fue un 10% más alta que el control (P inferior a 0.001).
- Si se procedió a lavarse las manos tras manipular fruta se encontró que un 4% (P 0.001) y un
5% (P = 0.189) de los estudiados mostraron diferencias superiores a 10% en las concentraciones de glucosa en comparación con el control.
-En cuanto a las diferentes presiones sobre el dedo muestra que la concentración de glucosa se incrementa cuando la presión crece. Con presiones de 40 mm Hg se observan diferencias de un 10% con comparación con los controles en la primera gota y en la segunda en el 5% (P = 0.055) y el 10% (P = 0.009) de los participantes respectivamente. Con 240 mmHg se produce en el 12% (P = 0.018) y el 13% (P = 0.217) de los participantes.
Concluyen que la primera gota puede utilizarse para automonitorizarse la glucosa pero solo después de lavarse las manos y secárselas estas bien. En el caso de no lavarse las manos se puede utilizar la segunda gota siempre que no se haya manipulado frutas antes, no importando que dedo se utilizar y evitando siempre presionar el pulpejo (da lecturas engañosas). Sin embargo, esta última recomendación no se correspondería con el sistema que habitualmente utilizamos de presionar el dedo para sacar la sangre pero al parecer no había otra forma de estudiarlo. De ponerse alcohol nada se dice.

Hortensius J, Slingerland RJ, Kleefstra N, Logtenberg SJ, Groenier KH, Houweling ST, et al
.Self-Monitoring of Blood Glucose: The Use of the First or the Second Drop of
Blood. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 2, 2011

¿Existe alguna relacion entre la vitamina D y la diabetes mellitus?

¿Existe alguna relacion entre la vitamina D y la diabetes mellitus?

La vitamina D-como comentamos en el blog Quid Pro Quo-, es conocida por su relación con sus efectos óseos, pero también extraóseos entre los que se encuentra su acción a nivel pancreático y sobre la secreción insulínica, de tal modo que existen algunos estudios y un metanálisis que relacionan su “insuficiencia” con el riesgo de padecer diabetes -DM2- o síndrome metabólico, aunque los datos no son concluyentes. Como contrapunto, existen otros 8 ensayos clínicos (ECAs) que muestran que la suplementación con vitamina D3 no afecta a la glucemia o al posible desarrollo de DM2. Y el Nurses’ Health Study, ya comentado, no encontró en general relación entre la ingesta de vitamina D3 y la incidencia de DM2, pero en el grupo que ingirió 1,200 mg calcio y 800 IU vitamin D (1.3% de la cohorte) tuvo un menor riesgo de DM2 cuando se la comparó con ingestas de 600 mg de calcio y 400 IU de vitamina D3.
Y es que teóricamente la vitamina D puede influir en la evolución de la DM2 por el hecho de que existen receptores activos de esta en las células b-pancreáticas, a la vez que in vitro se ha demostrado que influyen en la insulinosensibilidad y en la insulinosecreción.
El objetivo de este estudio estuvo en analizar si existía una relación entre 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] y el riesgo de diabetes en una cohorte de mujeres postmenopáusicas que participaban en el estudio Women’s Health Initiative (WHI). O sea se trata de un estudio posthoc de los estudios caso-control incluidos en el WHI (1993-98), en mujeres postmenopáusicas de 50-79 años que al 1-2 años de participar en estudios de tratamiento hormonal sustitutivo, o de modificación dietética (36,282) fueron enroladas en un ensayo sobre suplementación de calcio y vitamina D.
Las 5140 mujeres fueron aleatorizadas a recibir o placebo o carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH) vitamina D3 (sin pasar de 1000 UI/d), diariamente. Se identificaron los casos de fractura de cadera hasta agosto de 2004, se definió el caso de diabetes, la actividad física MET-horas/semana gastado, la enfermedad cardiovascular y las concentraciones de 25(OH)D.
De las 5140 mujeres, 1263 (25%) tuvieron niveles de 25(OH)D de 34,7 nmol/l, 2741 (53%) 50 nmol/l, y 317 (6,2%) debutaron como diabeticas durante los 7,3 años. La ingesta de vitamina D y calcio fue parecida en las mujeres con sin diabetes, independientemente de su lugar de residencia, insolación,...No existiendo diferencias entre los grupos de intervención o placebo en este aspecto.
Por otra parte, ajustando variables como IMC, hipertensión arterial, consumo de fibra, de magnesio, actividad física,... no se encontró asociación entre los cuartiles según la 25(OH)D y la incidencia de diabetes (odds ratio 1.01, P por tendencia = 0.94), ni hubo asociación lineal entre este y el riesgo de diabetes utilizando puntos de corte en esta variable continua (incrementos de 5 nmol/l).
Se concluye por tanto que no existe asociación entre los niveles de 25(OH)D en el suero y la incidencia de diabetes durante 7 años en una cohorte multiétnica de más de 5000 mujeres postmenopáusicas. Esta falta de asociación no se observó ni siquiera en el subgrupo de mujeres obesas.
Dicho de otra manera, la suplementación de carbonato de calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH) vitamina D3 no reduce el riesgo de desarrollar diabetes en los 7 años que duró el estudio.
El hazard ratio por caso incidente de DM2 asociado a dicha a Calcio 1000 mg + 400 IU 25 (OH)
fue de 1.01 (IC 95%, 0.94–1.10). Con todo, y como señalamos al principio con el estudio Nurses’ Health Study, ¿cual hubieran sido los resultados con dosis superiores a 1000 UI/d?

Robinson JG, Manson JE, Larson J, Liu S, Song Y, Howard BV, et al
Lack of Association Between 25(OH)D Levels and Incident Type 2 Diabetes
in OlderWomen. Diabetes Care. 2011 Feb 2. [Epub ahead of print]

¿Es efectiva la intervención telefónica en el control metabólico del diabético?

¿Es efectiva la intervención telefónica en el control metabólico del diabético?

El tema de la intervención telefónica como ayuda a la hora de mejorar el autocuidado y los resultados intermedios del diabético, no está muy estudiado. Los estudios hasta el momento se han ceñido a llamadas de recuerdo automatizadas con enfermeras, llamadas de seguimiento...como una forma de aumentar la adherencia al tratamiento
El estudio “Improving Diabetes Outcomes (I DO)” evalua el efecto de una intervención telefónica frente a la intervención impresa habitual, sobre los niveles de HbA1c y la adherencia al tratamiento. Se trata, por tanto, de un estudio aleatorizado de intervención sobre el comportamiento que compara la efectividad de una intervención telefónica con el impreso que se da habitualmente (que actua como control) en el “Einstein Diabetes Research and Training Center” en colaboración con el “union/employer jointly sponsored health benefit plan (1199SEIU Benefit and Pension Funds)”, en idiomas inglés o español y en individuos mayores de 30 años que tomaban al menos un andiabético oral (ADO) un año antes del estudio y una HbA1c mayor de 7.5%.
Todos los participantes pudieron recibir hasta 10 llamadas telefónicas en intervalos de 4-6 semanas de su educador tras un año de intervención educativa. Los educadores habían sido entrenados y supervisados por una enfermera educadora. Las llamadas iban dirigidas a detectar las necesidades sobre todo en la medicación, los cambios de estilo de vida: dieta y ejercicio físico. Estableciendo objetivos, instruyendo sobre habilidades, planificando ...en definitiva aumentando su capacitación –empowerment-.
Se determinaron los cambios en el control metabólico (HbA1c), antes y tras la intervención mediante aparatos de química seca y enviados tras ello por correo para su análisis por el laboratorio centralizado. Además se determinó la adherencia al tratamiento mediante sistemas de contabilización del número de píldoras dispensadas por farmacia, o disponibles por día...aplicando un ratio de cumplimentación (MPR) por cada paciente. Encuestas aplicadas por vía telefónica “The four-item Morisky Self-Reported Medication-Taking Scale” o el “The Summary of Diabetes Self Care Activities scale (SDSCA)”…
De 4548 individuos previamente candidatos, 4021 fuero excluidos (45% reusaron), quedando al final 526 con una HbA1c media de 8.6%, que fueron aleatorizados en los grupos. La HbA1c del grupo telefónico (228) presentó un descenso medio de 0.23±0.11% comparado con una elevación de 0.13±0.13% de los 216 del grupo del impreso. Tras ajustar todos los factores concurrentes (edad, sexo, insulinoterapia...) la diferencia de HbA1c entre grupos fue de 0.40% (IC 95%, 0.10–0.70, P =0.009)
La evaluación de la adherencia mediante el MPR mostró más de un 20% de mejoría estadísticamente significativa. Otros items secundarios - SDSCA survey- mostraron mejorías en el número de días con comidas saludables, de ejercicio físico mayor de 30 minutos, horas de televisión... Si bien es cierto que los cambios de esta no estuvieron relacionados con los descensos de la HbA1c, sin embargo la MPR relacionada con farmacia estuvo significativamente asociada (P=0.01) con las variaciones de HbA1c.
Todo ello indica que un programa de interevención telefónica personalizado con personal entrenado es capaz de mejorar –modestamente- el control metabólico (HbA1c), en comparación con una intervención mediante impresos exclusivamente. A más llamadas telefónicas más mejoría de la HbA1c.
En fin, un modesto estudio, en un medio completamente distinto al nuestro y con pacientes diversos, que demuestra lo conocido pero no suficientemente demostrado, que la insistencia telefónica dentro un programa estructurado con educadores en diabetes es capaz de mejorar los objetivos metabólicos de nuestros diabéticos. Sin embargo, cabría analizar la costefectividad de la medida dado los esfuerzo invertidos y los modestos resultados encontrados.

Walker EA, Shmukler C, Ullman R, Blanco E, Scollan-koliopoulus M, Cohen HW,
Results of a Successful Telephonic Intervention to Improve Diabetes Control
in Urban Adults A randomized trial. Diabetes Care 34:2–7, 2011

Protocolo de atención de enfermería al paciente diabético

Protocolo de atención de enfermería al paciente diabético
Guía o protocolo de actuación del Consejo General de Enfermería sobre la atención del paciente diabético, que aunque editada en noviembre del 2010, ha sido difundida a los medios de comunicación estos días. Se trata de un documento que aborda el tema de la diabetes para enfermería desde el conocido Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E.), metodo científico que permite a la enfermería prestar los cuidados al diabético de una forma racional, lógica y sistemática. Proponen realizar la valoración según los patrones de Marjory Gordon, y con ello captar el perfil funcional del individuo y desentrañar aquellos Patrones Funcionales que están alterados, o en peligro de alteración, para poder hacer un diagnostico enfermería que describa esa
situación y poder ponerle remedio. Se plantean diagnósticos de enfermería en relación a al diabetes fundamentalmente en relación a la Taxonomía NANDA (North American Nurses Diagnostics Association) y a partir de ahí plantear “una serie de criterios de resultados (O), intervenciones (1) y de actividades enfermeras. Para ello se ha utilizado la taxonomía de la NANDA, y los objetivos e intervenciones según NOC y NIC.”
Desde esta perspectiva abordan los siguientes capítulos:
Objetivos
Capítulo I. Aspectos generales
• 1.1. Definición
• 1.2. Clasificación
• 1.3. Signos y síntomas
• 1.4. Diagnóstico precoz
• 1.5. Epidemiología
• 1.6. Complicaciones
Capítulo II. Intervención de enfermería
• 2.1. Valoración de enfermería
• 2.2. Diagnósticos de enfermería
Capítulo III. Tratamiento
• 3.1. Control glucémico y metabólico
• 3.2. Dieta y ejercicio
• 3.3. Antidiabéticos orales
• 3.4. Terapia con insulina
Capítulo IV. Control y seguimiento del paciente diabético
• 4.1. Controles
• 4.2. Autoanálisis
• 4.3. Recomendaciones para la administración del tratamiento
Capítulo V. Educación para la salud
• 5.1. Entrevista
• 5.2. Dieta
• 5.3. Ejercicio
• 5.4. Recomendaciones sanitarias
Puede descargarse libremente en
http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_61373_FICHERO_NOTICIA_15199.pdf

¿Mejora un programa educativo la costeefectividad de la automonitorización glucémica?

¿Mejora un programa educativo la costeefectividad de la automonitorización glucémica?

El tema de la automonitorización glucémica (SMBG) sigue levantado ampollas sobre su costefectividad y eficacia. como hemos comentado en otros post. El estudio que comentamos se plantea sobre la eficacia tiene utilizar esta técnica en la consecución del objetivo de alcanzar un buen control metabólico, pues como señala este, y todos conocemos, los datos actuales no son concluyentes ni en un sentido ni en el otro. Unos datos inconsistentes que se achacan a los distintos diseños y a la diferente selección de la población a estudiar (no se distingue el grado de control metabólico de la población, por ejemplo), distinta educación diabetológica, adherencia terapéutica...
Por todo ello, no es lo mismo enmarcar la SMBG dentro de un programa educativo –que proponen- que no hacerlo. Esto les lleva a estos investigadores a hacer una evaluación de una intervención sobre el control glucémico en pacientes sin tratamiento insulínico y se les compara con pacientes con la atención educativa habitual. Para ello plantean un programa educativo, el “Structured Testing Program (STeP)” que duró 12 meses, a partir del que se hizo una aleatorización por grupos, comparando pacientes diabéticos tipo 2 (DM2) sin tratamiento insulínico poco controlados (HBA1c mayor de 7.5%) utilizando la SMBG planificada junto con la atención educativa ad hoc y otro grupo que en hubieron visitas educativas protocolizadas sin entrar en el tema de las tiras de glucemia ni el autoanálisis glucémico.
Los pacientes seleccionados fueron DM2 mayores de 25 años, con HbA1c 7.5-12.0%, tratados con dieta, ejercicio, medicación oral o incretínmimeticos inyectables.
El estudio duró 12 meses en los que se practicaron visitas de seguimiento 1, 3, 6, 9, y 12 mes. Ambos grupos recibieron tiras reactivas y medidores (Accu-Chek Aviva meter system; Roche Diagnostics) y fueron instruidos en su uso. Sin embargo, los del grupo de intervención -STG - recibió educación sobre la utilización del medidor de glucemia , instrucciones de cómo detectar problemas, como solucionarlos, cambios su actividad física, comidas...Los del grupo control -ACG- no recibieron básicamente formación en relación al SMBG.
Se captaron 34 consultas médicas, de las que 13 fueron ACG y 21 STG. De los 770 paciente inicialmente captados solo 499 cumplieron los criterios de inclusión, quedando al final 483 (ACG, n = 227; STG, n = 256). En los 12 meses no hubieron hipoglucemias (glucemia inferior 70 mg/dl) destacables entre los grupos, 1.9% en el ACG y 1.8% en el STG. En relación a la HbA1c hubieron reducciones significativas de este parámetro, sin embargo el grupo de STG los descensos fueron mayores: 21.2% (0.09) vs.20.9% (0.10); P = 0.04, y mayores en aquellos pacientes del STG con mas adherencia a la intervención.
También los STG mostraron unas glucemias medias pre y postprandiales en todas las comidas más reducidas que el grupo control y menores excursiones glucémicas (menor variabilidad) en un grupo frente a otro. Por otro lado, la frecuencia de determinaciones de SMBG fueron significativamente mas bajas en el grupo STG que en el ACG.
Se concluye que un programa estructurado sobre la automonitorización glucémica contribuye a mejorar el control metabólico en los DM2 en tratamiento no insulínico en comparación con aquellos que no recibieron esta intervención. Existiendo reducciones de la HbA1c de 0.9% en general por el solo hecho de tener disponibles las tiras glucémicas y mayores en los que hicieron este programa ad hoc.
Se echa en falta en este estudio un tercer brazo de control que con los mismos criterios de inclusión no recibiera información alguna con la que comparar, pues las conclusiones aunque significativas son discretas y permiten sugerir pero no afirmar que la técnica en sí sería más eficaz y costefectiva con un programa estructurado ad hoc. Con todo, un espaldarazo al autonálisis glucémico en los DM2 en tratamiento oral.

Polonsky WH, Fisher L, Schikman CH, Hinnen DA, Parkin CG, Jelsovsky Z, et al Structured Self-Monitoring of Blood Glucose Significantly Reduces A1C Levels in Poorly Controlled, Noninsulin-Treated Type 2 Diabetes Results from the Structured Testing Program study. Diabetes Care 34:262–267, 201.

Consenso según la evidencia de la American College of Sports Medicine y la American Diabetes Association, sobre el ejercicio físico y diabetes tipo 2

Consenso según la evidencia American College of Sports Medicine y la American Diabetes Association, sobre el ejercicio físico y diabetes tipo 2

Se trata de una puesta en común de la American College of Sports Medicine y la American Diabetes Association en relación la influencia del ejercicio físico (EF) en el manejo y la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2). Una actualización según la evidencia, de los estudios que relacionan el EF con el control metabólico, el control lipídico, tensional, sobre el riesgo cardiovascular, mortalidad, calidad de vida, la medicación y sobre la prevención de la DM2.
Pues es conocido que la pérdida de peso en combinación con EF es capaz de disminuir el riesgo de DM2 hasta en un 58% en poblaciones de alto riesgo (prediabetes). También es conocida su relación con la resistencia a la insulina, y la ayuda que supone en el tratamiento del DM2, de la diabetes gestacional (DG)..
Se trata de un artículo de consenso, o más bien Guía de Práctica Clínica, que repasa desde los efectos del EF sobre el metabolismo glucídico, lípídico.. en el reposo y el ejercicio, estableciendo niveles evidencia en cada uno de los apartados con los estudios al respecto referenciados.
Dentro del control metabólico es conocido que la absorción de la glucosa por los músculos en reposo está mediada por la insulina, y por tanto afectada en los DM2, algo que no ocurre en el EF, pues en las contracciones musculares se absorbe la glucosa por un mecanismo distinto que no está mediado por la insulina. Durante el EF el consumo de glucosa basal (GB) se mantiene a expensas del incremento de la producción hepática, salvo que el ejercicio sea tan intenso que se sobrepase la producción hepática y la GB tienda descender, cayendo los niveles de insulinemia, de tal modo que en ausencia de fármacos antidiabéticos la hipoglucemia sea difícil.
En el caso que el EF sea breve pero intenso los niveles de catecolaminas aumentan elevando los niveles de glucosa y generando una hiperglucemia que puede persistir hasta 1-2 horas.
No existen suficiente evidencia sobre la repercusión de los ejercicios de resistencia aislados, en DM2. En los prediabéticos, sin embargo, se ha observado un descenso de la glucemia 24 horas tras el ejercicio físico.
Se afirma que la combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia son más efectivos para el control de la GB que otro tipo de EF.
Los EF de baja o suave intensidad tipo yoga, tai chi, tienen una repercusión en la GB intermedia, de tal modo que los efectos del tai chi a largo plazo no aparecen hasta 72 horas de la última sesión, aunque los estudios no son concluyentes. En cuanto al yoga
un estudio concluye que los efectos en el ayuno, GB, lípidos.. son parecidos a otras formas de ejercicio físico. Las evidencias en este sentido se limitan a estudios con muestras pequeñas y distintas formas de practicar el yoga, lo que limita las conclusiones.
La mejora de la sensibilidad a la insulina en mujeres con DM2 es equivalente al gasto de energía que realizan con el EF, en este aspecto un ejercicio aeróbico tres veces por semana durante 6 meses mejora la sensibilidad a la insulina tanto en mujeres jóvenes como mayores pero solo persiste en las jóvenes hasta 72-100 horas tras el EF.
Esto es una pequeña muestra del documento que al margen de los efectos fisiológicos del ejercicio aborda otros aspectos que tienen que ver con la insulinoresistencia, sus efectos a nivel hepático, lipídico, tensión arterial, mortalidad, peso corporal, efectos psicológicos, prevención, evaluación previa, efecto de la medicación ...
En suma, un consenso basado en la evidencia entre ambas sociedades que aborda de manera concisa y rigurosa todos los aspectos que tienen que ver con el ejercicio y el DM2. Realmente recomendable.

Sheri R. Colberg, Ronald J. Sigal, Bo Fernhall, Judith G. Regensteiner, Bryan J. Blissmer, Richard R. Rubin, Lisa Chasan-Taber, et al Exercise and Type 2 Diabetes. Joint Position Statement. American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association. Diabetes Care November 29, 2010 vol. 33 no. 12 e147-e167

¿Puede utilizarse conjuntamente el exenatide con la insulina glargina?

¿Puede utilizarse conjuntamente el exenatide con la insulina glargina?

Con la evolución de la diabetes tipo 2 -DM2-, al tiempo que aumenta la resistencia a la insulina decrece la función betapancreática y aumenta la glucosa sanguínea a expensas del hígado. La implicación del glucagón en este proceso es consustancial con el devenir de la enfermedad. Como el tratamiento actual del DM2 se basa fundamentalmente en la fisiopatología de la enfermedad no es descabellado, como plantean, añadir a la insulina basal y/o posprandial derivados incrétinicos, tal es el caso de los agonistas de los receptores GLP-1 (Glucagon-like peptide-1), pues además de actuar en la causa del problema ayudan a reducir el peso y disminuyen el riesgo de hipoglucemia.
El trabajo que comentamos analiza la combinación de un GLP-1, el exenatide- en dos inyecciones diarias con una insulina basal, una combinación por ahora no aprobada, pues los trabajos actualmente publicados tienen poca potencia y con resultados no concluyentes.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado con dobleenmascaramiento y placebo, multicéntrico entre el 29 octubre del 2008 y el 4 de enero del 2010, con el objetivo de evaluar a las 30 semanas si la utilización del exenatide en dos inyecciones diarias era superior –cambios en la HbA1c- a placebo en pacientes con DM2 que utilizaban insulina glargina con o sin metformina o pioglitazona (o ambos a la vez). Como objetivos secundarios se midieron los porcentajes de individuos que tuvieron HbA1c superiores a 7,0% o inferiores a 6,5%, la ganancia de peso, el perímetro abdominal, las hipoglucemias, la seguridad, ...
Los criterios de inclusión incluyeron a individuos de al menos 18 años con DM2 que recibían insulina glargina al menos 20 U/d en combinación con dosis estables de metformina y/o pioglitazona al menos 3 meses y una HbA1c entre 7,1 y 10,5%, y una IMC igual o inferior a 45 kg/m2, ... En el caso que la HbA1c disminuyera por debajo de 8% se permitió reducir la dosis de insulina un 20%. Se mantuvieron las dosis durante 5 semanas, tras lo que se ajustaron hasta mantener una glucemia igual o inferior a 100 mg/dl, según el algoritmo del “Treat-to-Target Trial”.
De los 425 pacientes iniciales 261 fueron aleatorizados a recibir exenatide (138) o placebo – para ello los viales de exenatide y placebo fueron indistinguibles. A las 30 semanas la reducción de la HbA1c fue mayor en el grupo del exenatide que en del placebo, -1.74% [IC 95%, -1.9 y -1.56%] vs. -1.04% [IC 95%, -1.22 y -0.86%]. A las 30 semanas el % de participantes que alcanzaron los objetivos de HbA1c (igual o inferior a 7%) fue del 60% (IC, 51-69%) en el grupo del exenatide frente al 35% (IC, 25- 45%) del placebo.
En ambos grupos se incremento las dosis de insulina, pero en mayor proporción en el grupo placebo
El peso disminuyó en mayor proporción en el grupo del exenatide (cambio de 1,5 kg, IC 95% 2,5-1,1 Kg) que en el placebo, en el que contrariamente aumentó 1 kg, IC 95%, 0.2-1.7 kg.
A las 30 semanas no hubieron diferencias en el perfil lipídico de ambos grupos, aunque la presión tanto sistólica como diastólica disminuyó ligeramente en el grupo del exenatide,
Si bien no hubieron diferencias en las hipoglucemias entre ambos grupos, se encontraron más efectos secundarios en el grupo del exenatide del tipo de náuseas (32%), diarrea (10%), vómitos (14%), cefalea (10%), y estreñimiento (8%), de manera que al menos el 5% del grupo de exenatide tuvo algún tipo de efecto secundario, lo que dio como resultado una tasa de abandono del estudio del 9% (13 casos) en el exenatide frente a 1 (1 caso) en el placebo. En este tiempo no se documentó ningún caso de pancreatitis.
Este estudio sugiere que la utilización de exenatide en dos inyecciones diarias junto con insulina glargina reduce la HbA1c en mayor proporción que la utilización de la insulina glargina sola (1.74% frente a 1.04% HbA1c) y todo ello sin aumento de peso ni hipoglucemias.
Estos datos son importantes pues refuerzan los aportados en una reciente revisión sistemática publicada en junio del año pasado de Tzefos M * en la que tras una búsqueda de la literatura en MEDLINE (1966–abril 2010), afirmaron que la información hasta el momento era limitada y que los estudios mostraban conclusiones no concluyentes y señalando la necesidad de hacer un estudio prospectivo como el que ahora comentamos.
Como dato a tener en cuenta hay que destacar que el laboratorio patrocinador estuvo implicado en el diseño, recolección de los datos, análisis y preparación del escrito.
En mi opinión esta asociación farmacológica es una alternativa interesante a tener en cuenta en pacientes DM2 obesos que precisan insulinoterapia, como uno manera de disminuir las necesidades de insulina y disminuir o mantener al tiempo su peso corporal; sin embargo, en mi opinión, los dos pinchazos suplementarios diarios limitarían su aplicación. Por otro lado, el estudio solo nos remite a un tratamiento como máximo de 6 meses, más allá no sabemos nada.

Buse JB; Bergenstal RM; Glass LC, Heilmann CR; Lewis MS; Kwan AYM, et al . Use of Twice-Daily Exenatide in Basal Insulin–Treated Patients With Type 2 Diabetes. A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2011;154.


*Tzefos M, Olin JL. Glucagon-like peptide-1 analog and insulin combination therapy in the management of adults with type 2 diabetes mellitus. Ann Pharma-cother. 2010;44:1294-300.

"¿Has oído hablar de la diabetes tipo 3 y 4?" - F Carramiñana

"¿Has oído hablar de la diabetes tipo 3 y 4?

Diabetes tipo 3: Estado crónico que afecta a las personas en cuyo entorno cercano hay alguien con Diabetes Mellitus. Este término, descrito por el Dr. Ramiro Antuña, hace referencia a las consecuencias que tiene para sus familiares el convivir con alguien que tenga un tipo de diabetes diagnosticada desde el ámbito médico.

Ver en: www.fundaciondiabetes.org/diabetesinfantil/convivir_diabetes/la_diabetes_tipo3.htm

Diabetes tipo 4: Estado crónico que afecta a los profesionales sanitarios y no sanitarios con dedicación amplia a la Diabetes Mellitus, fuera de su actividad laboral.

Este término lo empleo para incluir a aquellas personas que desarrollan actividades relacionadas con la DM de forma continua o con gran implicación en asociaciones, sociedades, grupos de trabajo, etcétera.

Francisco Carramiñana Barrera
Badajoz

¿Previene la metformina los eventos cardiovasculares?

¿Previene la metformina los eventos cardiovasculares?

La metformina (MET) es nuestro antidiabético más popular, es bueno, bonito y barato. Con pocos efectos secundarios además de controlar la glucemia sin producir hipoglucemias, es capaz de mejorar aspectos tan interesantes en el diabético como ciertos factores de riesgo cardiovascular (lípidos, tensión arterial, peso...). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostró que en pacientes con sobrepeso la utilización de la metformina era capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular en comparación con otros fármacos andiabéticos. Sin embargo, los resultados a nivel cardiovascular según los distintos estudios son heterogéneos achacándolo a diversos factores relacionados con la población o el diseño del estudio en cada caso. Por este motivo se propusieron elaborar una metanálisis que diera algo de luz al respecto. Los dos metanálisis anteriores al respecto (Selvin et al, Saez et al) no recogen los estudios más novedosos como el RECORD (ya comentado en otras ocasiones)
Se hizo una búsqueda en Medline, EMBASE, y la Cochrane Library de cualquier ensayo clínico aleatorizado (ECA) hastas el 31 de octubre del 2009, que contuviera la palabra clave “metformin”. Como criterios de inclusión se introdujeron ECAs que comparan MET con placebo u otros fármacos hipoglicemiantes, o con no terapia farmacológica, con una duración mínima de 52 semanas. Todos ellos deberían incluir los eventos cardiovasculares, definidos como infarto agudo de miocardio (IAM) faltal o no fatal, accidente vasculocerebral (AVC), enfermedad arterial periférica (EAP) o muerte cardiovascular (MCV).
En total se seleccionaron 35 ECAs con una duración media de 112 semanas (rango 52-343) con 7171 pacientes tratados con metformina y 11301 como comparadores que dieron como resultado 451 y 775 eventos CV respectivamente. Excluyendo los ECAs que no contabilizaban los eventos (15) se analizaron 12 que contaron con 5455 y 8996 pacientes respectivamente, contabilizando de esta forma 451 y 775 eventos CV respectivamente.
Los indicadores utilizados no revelaron presencia de heterogeneidad entre los estudios.
El análisis demostró una asociación entre la MET y la reducción de los eventos cardiovasculares frente al placebo o con la falta de terapia farmacológica, sin embargo no hubo efectos sobre otros comparadores farmacológicos. Sorprendentemente con nuestra malograda rosiglitazona (2 estudios) el OR fue de 1.06 [0,87-1,28] (p=0,57).
Al parecer la MET reduce la morbilidad cardiovascular solo en los estudios con pacientes menores de 30 años o mayores de 65, en aquellos de mayor duración o si en los ECAs existe mayor proporción de mujeres.
No hubieron efectos significativos en la incidencia de IAM, AVC, o ICC, en 8, 5 y 6 ECAs respectivamente. Y la MET incrementó la mortalidad en dos ECAs cuando se le añadieron sulfonilureas en comparación con la sulfonilurea sola.
Concluyen que según este metanálisis la acción de la MET a nivel cardiovascular no añadiría mayor efecto que el del puramente de control glucémico, pues su efecto protector desaparece cuando lo comparamos con otros hipoglicemiantes, o no tendría acción cuando se utiliza en no diabéticos, lo que no deja de ser un jarro de agua fría sobre nuestras convicciones cimentadas a partir del estudio UKPDS. Un estudio el que la población diabética introducida había sido recientemente diagnosticada (lo que es un factor diferencial, en mi opinión importante).


Lamanna1 C, Monami M, Marchionni N, Mannucci E . Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomised clinical trials
Diabetes Obes Metab. 2010 Dec 3. doi: 10.1111/j.1463-1326.2010.01349.x. [Epub ahead of print]

Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS

Práctica clínica en DM2. Análisis crítico de las evidencias por la redGDPS

La Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de
Salud (RedGDPS) en su afán por difundir las últimas evidencias en la diabetes tipo 2 (DM2), acaba de publicar un libro-manual de consulta con el que analiza críticamente la mayoría de aspectos prácticos relacionados con la DM2
Con metodología de Guía de Práctica Clínica, gradación de las evidencias y recomendaciones ad hoc, formula y contesta a las principales cuestiones que cualquier clínico se hace o debería hacerse delante de un paciente con esta enfermedad.
Dirigido y coordinado por el Dr Patxi Patxi Ezkurra Loyola y concretamente en sus distintos capítulos -editores asociados- por Sara Artola Menéndez, Javier Díez Espino, Josep Franch Nadal, Javier García Soidan, Manel Mata Cases, José Javier Mediavilla Bravo, Jorge Navarro Pérez, Clotilde Vázquez Martínez y por quien hace este pequeño apunte (Mateu Seguí Díaz), ha contado con la participación de 30 autores (todos ellos integrantes de la RedGDPS) que han escrito 9 capítulos y dado respuesta a 40 preguntas relacionadas con la materia.
Con la pretensión de que esta obra sirva de ayuda para la toma de decisiones a los distintos profesionales que trabajan en la atención primaria de salud, la RedGDPS espera que se convierta en un libro imprescindible, libro de referencia de esta materia.
Patrocinado y distribuido por laboratorios Ferrer.

© 2011 redGDPS y Elsevier España, S.L.

Informe de la MTRAC sobre la insulina glargina y el cáncer

Informe de la MTRAC sobre la insulina glargina y el cáncer

Desde que salió a la palestra en 2009 la posible asociación entre la utilización de insulina glargina y ciertos tipos de cáncer han sido varios los estudios al respecto que a favor o en contra han mantenido un cierto grado de confusión al respecto. Tal vez por ello, por no existir unas evidencias claras o existir dictamen claro por agencias internacionales solventes al respecto hemos evitado comentar este tema cada vez que han surgido estudios al respecto, aunque en algún caso si lo hemos hecho.
En este aspecto, la Midland Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC), formado por un comité representativo de médicos de familia (GP) y otros profesionales relacionados con la utilización de medicamentos en la atención primaria en la West Midlands Region (UK), realiza revisiones de la evidencia en fármacos según importancia clínica, seguridad y fiabilidad en su utilización en AP, con el fin de dar recomendaciones a los GP que les permita prescribir apropiadamente. Existiendo una relación entre este organismo y la National Institute for Clinical Excellence (NICE) de tal modo que si bien funcionan de manera autónoma la MTRAC reconoce las recomendaciones de la NICE intentando estar en consonancia con esta.
Por todo ello, es importante reconocerle sus dictámenes.
En el aspecto recientemente ha publicado un documento en el que actualiza el tema de la Insulina Glargina y su relación con el cáncer (picar enlace). En este repasa sucintamente los 5 estudios observacionales (cohortes, o caso-control) publicados: el estudio alemán, el sueco, el escocés, el de UK, y por último el italiano, y sus análisis posthoc, concluyendo que vistas las evidencias actuales no existen cambios ni desacuerdos con lo dictaminado por la Agencia Europea de Medicamentos en 2009, pues lo publicado ni afirma ni excluye mayor riesgo de cáncer con la insulina glargina. De modo, que se mantienen las recomendaciones dadas por la guía NICE hasta el momento.

http://195.62.199.219/pctsla/mtrac/productinfo/Summaries/I/Insulinglargine.pdf

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011 El día antes de finalizar el año hemos podido contar con los Standards of Medical Care in Diabetes que regularmente publica la American Diabetes Association (ADA), sobre las últimas evidencias que han ido surgiendo a lo largo de año en el campo de la diabetes y que son recogidas por un equipo multidisciplinar y aprobadas por el comité ejecutivo del ADA. Las recomendaciones se distribuyen en 9 capítulos que van desde el diagnóstico, cribaje, prevención, terapéutica, situaciones específicas...todo ello según un sistema de evaluación de la evidencia científica. Paso a comentar algunos aspectos de las recomendaciones: En esta edición, como no podía ser de otra manera, y comentamos el año pasado, se mantienen y consolidan los criterios diagnósticos aprobados en el 2009 por el ADA el International Diabetes Federation (IDF) y el European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendando la utilización de la HbA1c 6.5% como criterio diagnóstico y que fueron incluidos por el ADA en sus Standards del año pasado (2010). Pues los datos epidemiológicos muestran que el riesgo de retinopatía es el mismo utilizando cualquiera de los tres tests, sea la glucosa basal (GB), el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) o la HbA1c, aún no existiendo una perfecta concordancia entre ellos – según el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) utilizando solo el punto de corte del 6.5% en la HbA1c se diagnosticarían 1/3 menos casos que con la GB-, pero teniendo la HbA1c más ventajas que los otros dos y que ya hemos comentado en otros posts. Todos los tests deben ser repetidos en dos ocasiones, y para el diagnóstico definitivo pueden ser distintos. Si existe discordancia debe ser repetido con el mismo test que superó el umbral diagnóstico. En cuanto a la prediabetes, persiste como el año pasado, el punto de corte propuesto por el ADA en el 2003 en la definición de la Glucosa Basal Alterada (IFG) entre 100-125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) frente al de la OMS 110mg/dl (6.1mmol/l). Habida cuenta que existen evidencias (44.203 personas de 16 cohortes entre 2.8-12 años de seguimiento) que sugieren que una HbA1c entre 5.5-6.0% aumenta el riesgo de incidencia de DM2 a los 5 años entre un 9-25%, y entre 6.0- 6.5% entre un 25-50%, comparada con una HbA1c de 5.0%, consideran razonable mantener el rango de 5.7-6.4% como de mayor riesgo de padecer DM2 en el futuro, o sea que sea considerado como estado prediabético. Se mantienen los criterios del cribaje de la diabetes, utilizando la GB – a partir de los 45 años- en los casos propuestos (cada 3 años si es normal) y cualquier prueba en la reevaluación, además de controlar los otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en aquellos con mayor riesgo de padecer DM2. Se hacen eco, aunque no lo recomiendan, de aquellos estudios utilizando modelos matemáticos, ya comentados en este blog, de empezar el cribaje entre los 30-45 años dada su costefectividad. No hay cambios en las estrategias en la modificación de las conductas higienico dietéticas en cuanto a la prevención de la DM2 y apuntan a la utilización de la metformina en pacientes de alto riesgo de desarrollar DM2 (aquellos con múltiples FRCV). El seguimiento en los prediabéticos debe ser anual. La automonitorización glucémica (AMG) se mantiene con evidencia A en los insulinodependientes con múltiples dosis. La monitorización continua de la glucemia puede ser útil en aquellos con pautas intensivas de insulinas sobre todo en adultos menores de 25 años y en los DM1, y en aquellos con falta de conciencia de los síntomas de hipoglucemia. En general la AMG –según un metanálisis- en pacientes sin pauta insulínica se asocia con una reducción del 0.4% de la HbA1c, si bien es cierto que factores confusionales (educación, ejercicio..) pueden limitar las conclusiones y muchos otros estudios muestran su falta de costefectividad en pacientes sin tratamiento insulínico. Con una evidencia B, recomiendan mantener la HbA1c igual o inferior del 7% en el tratamiento glucémico, pues se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares, y neuropáticas. Si este objetivo se mantiene desde el diagnóstico también reduce las macroangiopáticas. Se recomienda ser más estrictos en los DM2 de corta evolución o con gran expectativa de vida, y sin enfermedad cardiovascular; y por el contrario más laxos en aquellos con historia de hipoglucemias, expectativa de vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, dificultad para mantener los objetivos, comorbilidad, o tratamiento con múltiples fármacos antidiabéticos, incluido la insulina. En cuanto al tratamiento el ADA mantiene junto con el EASD su recomendación de prescribir la metformina desde el diagnóstico en el DM2 junto con los consejos en el cambio de los estilos de vida (dieta y ejercicio), añadiendo el resto de fármacos antidiabéticos (incluida la insulina) según se alcancen los objetivos metabólicos (HbA1c 7%). La cirugía bariátrica se mantiene como opción en aquellos DM2 con IMC superior a 35Kg/m2 Especialmente asociado a otras comorbilidades y dificultad de tratamiento con fármacos. No existe suficiente evidencia para recomendarlo en pacientes con IMC menores del 35 Kg/m2 Los límites en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y de la tensión arterial (TA) se mantienen al margen de las escasas evidencias (evidencia B y C) en superiores a 130/080 mmHg. El tratamiento farmacológico debe iniciarse con fármacos que incluyan al menos un IECA o un ARA2 (salvo embarazo), añadiendo diuréticos tiazidicos o del asa según el filtrado glomerular (FG) se encuentre superior o inferior a 30 ml/min/1.73 m2. Los límites del tratamiento de la dislipemia diabética continuan siendo un LDL coles- terol inferior a 100 mg/dl, un HDL colesterol superior a 50 mg/dl, y unos trigliceridos inferiores a 150 mg/dl. A este efecto se hace hincapié en la reducción de grasa saturada, ácidos grasos trans, y colesterol y en el incremento de la ingesta de acidos grasos omega-3, fibra, estanoles/esteroles, pérdida de peso y actividad física. En general, se añadirán las estatinas si existe prevención secundaria (ECV previa), y en mayores de 40 años con otros FRCV. Los antiagregantes se añadirán en general según el riesgo CV tanto en DM1 como en DM2 (superiora al 10% a los 10 años). Debe utilizarse también en prevención secundaria en aquellos con ECV previa. Se recalca que no debe recomendarse la aspirina en aquellos de bajo riesgo y por debajo de los 21 años por el riesgo del síndrome de Reye. El clopidogrel se debe utilizar en casos de alergia o intolerancia a la aspirina y en asociación con esta durante el primer año después un síndrome coronario agudo. Se mantiene la recomendación de no cribar la ECV en el diabético asintomático con ECG normal, debido a la falta de evidencias en cuanto a su mejoría a largo plazo. Dentro las recomendaciones en el DM2 con ECV la metformina debe utilizarse el paciente con insuficiencia cardíaca si está estable y la función renal es normal, evitándola cuando se hospitalice al paciente, algo que por otra parte contradice algún estudio comentado en posts anteriores. Se recomienda en general determinar las proteínas en la orina anualmente desde el diagnóstico en el DM2 y a los 5 años en el DM1. Tanto el control glucémico como tensional estricto reducen el riesgo de progresión de la nefropatía diabética (evidencia A). En DM2 no embarazadas y IRC se recomienda utilizar los IECAs y los ARA2, con la precaución de monitorizar la creatinina y el potasio plasmático para evitar/ prevenir el desarrollo de una IRA o un aumento de la hipercaliemia. Por último, recomiendan realizar la exploración ocular tan pronto como se diagnostique la DM2 y dentro los 5 años siguientes en la DM1, repitiendo el examen anualmente o más frecuentemente si existen alteraciones o cada 2-3 años si el ojo se mantiene normal. Admiten que si bien la retinografía es un método útil para cribar la retinopatía diabética su interpretación debe hacerse por personal entrenado y no sustituye a un examen ocular completo. En cuanto a prevenir la retinopatía diabética y para evitar su progresión se mantiene la recomendación de la optimización glucémica (evidencia A). El control tensional reduce también la progresión de la retinopatía. En fín, son muchas las recomendaciones y consideraciones al respecto de los Standards of Medical Care que quedan por comentar, para ello les aliento que se lean el documento accesible por via on line. Los cambios, a mi entender, con respecto al anterior son mínimos y relativos a la diabetes gestacional, al adolescente, a las formas monogéncias. Que tengais un feliz 2011 http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

La coste-eficacia de las tiras de glucemia

La coste-eficacia de las tiras de glucemia

Parece mentira que un tema tan sencillo, el de la automonitorización glucémica del diabético, haga correr tanta tinta. De un tiempo a esta parte son múltiples los posicionamientos (ADA, NHS, IDF, SED...), revisiones sistemáticas de la evidencia (NHS), las discusiones en foros médicos (MEDFAM, por ejemplo) y las cartas al director, como la última en la revista Diabetes, de la Sociedad Española de Diabetes*, en relación a los datos económicos relacionados con el coste del autoanálisis glucémico. No cabe duda que si el autonálisis glucémico costara lo mismo que la automedida de la presión anterial (AMPA) se acabaría la discusión y sería un tema cerrado. Cuanto más control, en general, mejor. Sin embargo, el autoanálisis glucémico tiene un coste, que en palabras del replicante Sr García Valero se situaría en un 0.6 euros por determinación, pero que cuantificado por otros autores llega al euro por tira reactiva, algo que supone un porcentaje no despreciable del tratamiento del diabético. Si a esto le añadimos que muchos de ellos no precisan tratamiento farmacológico, o que este no tiene posibilidad de generar hipoglucemias, este gasto no tiene mucha justificación.
Queda claro que las tiras de monitorización glucémica son parte esencial dentro un programa estructurado de formación/información del diabético, y sobre todo en pacientes en tratamiento con insulina o en aquellos con medicación oral que pueda producir hipoglucemias (sulfonilureas), pero en el resto de tratamientos es enormemente discutible. Si que es cierto que es interesante conocer la técnica para ajustar tratamientos en situaciones especiales (gestantes, infecciones, estrés...), en cambios de la dieta o de la actividad física.. o cuando el control metabólico es inaceptable...pero en general salvo estas situaciones el autonálisis no es costefectivo.
Adjunto enlace de las Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes


J. Lafita Tejedor (Coordinador) E. Menéndez Torre (Coordinador) R. Antuña de Aláiz S. Artola Menéndez F.J. Escalada San Martín F. Escobar Jiménez J.C. Ferrer García J.A. Fornos Pérez R. García Mayor S. Gaztambide Sáenz et al
Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print September 16, 2010

*García Valero J. Matizaciones sobre datos económicos publicados en Diabetes. Diabetes 2010; 6: 4-5