jueves, 13 de enero de 2011

¿Previene la metformina los eventos cardiovasculares?

¿Previene la metformina los eventos cardiovasculares?

La metformina (MET) es nuestro antidiabético más popular, es bueno, bonito y barato. Con pocos efectos secundarios además de controlar la glucemia sin producir hipoglucemias, es capaz de mejorar aspectos tan interesantes en el diabético como ciertos factores de riesgo cardiovascular (lípidos, tensión arterial, peso...). El UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostró que en pacientes con sobrepeso la utilización de la metformina era capaz de reducir la morbimortalidad cardiovascular en comparación con otros fármacos andiabéticos. Sin embargo, los resultados a nivel cardiovascular según los distintos estudios son heterogéneos achacándolo a diversos factores relacionados con la población o el diseño del estudio en cada caso. Por este motivo se propusieron elaborar una metanálisis que diera algo de luz al respecto. Los dos metanálisis anteriores al respecto (Selvin et al, Saez et al) no recogen los estudios más novedosos como el RECORD (ya comentado en otras ocasiones)
Se hizo una búsqueda en Medline, EMBASE, y la Cochrane Library de cualquier ensayo clínico aleatorizado (ECA) hastas el 31 de octubre del 2009, que contuviera la palabra clave “metformin”. Como criterios de inclusión se introdujeron ECAs que comparan MET con placebo u otros fármacos hipoglicemiantes, o con no terapia farmacológica, con una duración mínima de 52 semanas. Todos ellos deberían incluir los eventos cardiovasculares, definidos como infarto agudo de miocardio (IAM) faltal o no fatal, accidente vasculocerebral (AVC), enfermedad arterial periférica (EAP) o muerte cardiovascular (MCV).
En total se seleccionaron 35 ECAs con una duración media de 112 semanas (rango 52-343) con 7171 pacientes tratados con metformina y 11301 como comparadores que dieron como resultado 451 y 775 eventos CV respectivamente. Excluyendo los ECAs que no contabilizaban los eventos (15) se analizaron 12 que contaron con 5455 y 8996 pacientes respectivamente, contabilizando de esta forma 451 y 775 eventos CV respectivamente.
Los indicadores utilizados no revelaron presencia de heterogeneidad entre los estudios.
El análisis demostró una asociación entre la MET y la reducción de los eventos cardiovasculares frente al placebo o con la falta de terapia farmacológica, sin embargo no hubo efectos sobre otros comparadores farmacológicos. Sorprendentemente con nuestra malograda rosiglitazona (2 estudios) el OR fue de 1.06 [0,87-1,28] (p=0,57).
Al parecer la MET reduce la morbilidad cardiovascular solo en los estudios con pacientes menores de 30 años o mayores de 65, en aquellos de mayor duración o si en los ECAs existe mayor proporción de mujeres.
No hubieron efectos significativos en la incidencia de IAM, AVC, o ICC, en 8, 5 y 6 ECAs respectivamente. Y la MET incrementó la mortalidad en dos ECAs cuando se le añadieron sulfonilureas en comparación con la sulfonilurea sola.
Concluyen que según este metanálisis la acción de la MET a nivel cardiovascular no añadiría mayor efecto que el del puramente de control glucémico, pues su efecto protector desaparece cuando lo comparamos con otros hipoglicemiantes, o no tendría acción cuando se utiliza en no diabéticos, lo que no deja de ser un jarro de agua fría sobre nuestras convicciones cimentadas a partir del estudio UKPDS. Un estudio el que la población diabética introducida había sido recientemente diagnosticada (lo que es un factor diferencial, en mi opinión importante).


Lamanna1 C, Monami M, Marchionni N, Mannucci E . Effect of metformin on cardiovascular events and mortality: a meta-analysis of randomised clinical trials
Diabetes Obes Metab. 2010 Dec 3. doi: 10.1111/j.1463-1326.2010.01349.x. [Epub ahead of print]

2 comentarios:

manel mata dijo...

hola a todos:

esta visto que por fin se ha generado un debate "apasionado" . y que lo ha generado? pues nada menos que la "sombra de la duda" sobre metformina que parece sugerir un metanálisis. Ya sabeis que soy un defensor a ultranza de metformina, pero sin embargo no considero que sea "intocable" la metformina . De hecho los "beneficios demostrados" de metformina siempre los basamos en el UKPDS y no podemos olvidar que no llegaban a 400 pacientes!!!!. y sin embargo los grandes megatrials como el ADOPT (ojo: menos eventos CV con glibenclamida que con metformina o rosiglitazona, pero teniendo en cuenta que hubo muchas más pérdidas en los que tomaron la sulfonilurea) apuntan que no hay tantas diferencias entre fármacos. O sea que , cuidado con "demonizar" los fármacos.... yo sigo defendiendo las glitazonas (incluso a la indefendible Rosi) pero prescribo más sulfonilureas que glitazonas ..... lo cierto es que "tengo fe" en los beneficios de reducir la HbA1c aunque los metanálisis nos dicen que los beneficios en términos cardiovasculares son "pequeños" y seguramente no son coste/efectivos......si no es con fármacos muy baratos como sulfos y metformina

Bueno, no me enrollo más. A ver si tengo un rato para "diseccionar" el articulo de marras y así podré hablar con más "conocimiento de causa".

Besos/abrazos y viva el debate!!!!
manel

Mateu Seguí Díaz dijo...

Hola Manel,
estoy de acuerdo contigo.
El motivo por el que se hace un metanálisis es porque las conclusiones son dispares
o son distintas según los distino estudios al respecto, y no sería más que una medida estadística
de llegar a un consenso. En este aspecto por lo que se desprende
de la lectura del artículo aún no habiendo heterogenidad las conclusiones son distintas según
los diseños y según las poblacione estudiadas. Sin embargo, la prueba del algodon se encuentra
en la influencia de la molécula cuando se compara con otras o cuando esta se da a pacientes que no se encuentran en rango diabético (prediabéticos), las conclusiones son decepcionantes. Es decir la metformina tiene efectos protectores cardio vasculares en la medida que puede actuar a nivel glucémico, de ahí que sea indistingible con respecto a las Sulfos.
Otro aspecto a discutir es el tan manido de su influencia a nivel cardíaco, ahora que se le quita hierro en la insuficiencia cardíaca. Cuidado pues en asociación con Sulfos aumenta la mortalidad, por lo que es posible
que no se tan inocua (de algo de esto habla el artículo)
En fin, otro mito que se derrumba.
un abrazo

mateu seguí