martes, 20 de abril de 2010

¿A que edad es más costefectivo empezar las actividades de cribaje de la diabetes 2?

¿A que edad es más costefectivo empezar las actividades de cribaje de la diabetes 2?

Al parecer es un pregunta no contestada con los datos actuales. No existen suficientes estudios de calidad para sacar conclusiones, de modo que los investigadores de este trabajo se propusieron diseñar un estudio simulado en base a un modelo matemático fiable y validado con ensayos clínicos reales -Modelo Arquímedes. Un modelo que calculara la costefectividad de las distintas estrategias preventivas con las que detectar nuevos casos de DM2 frente a aquellos detectados en el momento que aparecen los síntomas.
Realmente es muy interesante la pregunta porque la DM2 es fuente de morbimortalidad que puede ser prevenible si se empieza actuar sobre ella antes de que esta de la cara. Un período donde la arteriosclerosis precoz existe pero clínicamente no da la cara o en la que la diabetes a pesar de presentar glucemias ya manifiestas es desconocida por el paciente y el médico.
Se trata de un modelo integrado a base de distintas ecuaciones que representarían el comportamiento fisiopatológico normal de las diversas complicaciones relacionadas con la diabetes, identificando las pruebas diagnósticas, tratamientos, cuidados, procedimientos, contactos con el sistema sanitario... y sus costes. Para ello se aplican datos ficticios en datos demográficos reales (edad, sexo, hábito tabáquico, tensión arterial, síntomas, medicaciones...) en 325,000 no diabéticos de 30 años de la encuesta de la National Health and Nutrition Examination Surveys 1999–2004, simulando con ello una población real de EEUU, a los que se aplican 8 estrategias de cribaje distintas. Todas ellas se confrontaban con aquellas realizada a individuos en los que se simulaba una diabetes 2 diagnosticada clínicamente. El tipo de abordaje terapéutico de la DM2 o de la HTA, dislipemia... fue siguiendo las distintas guías actuales hasta la edad de los 50 años o la muerte -simulada- de los individuos. Los resultados simulados (incidencia de DM2, IAM, amputaciones, ceguera, insuficiencia renal terminal...) fueron evaluados en relación a sus costes (medicación, visitas, ..según baremo actual de Medicare) y se les calcularon los años ajustados por calidad (QALYs)
Se observa con la aplicación de estas estrategias en individuos no diabéticos que se reducen los tiempos de espera antes de que aparezcan los síntomas, se reducen las tasas de IAM (3-9 eventos menos por 1000 personas cribadas), pero no las de AVC (0-1 por cada 1000). Se previenen muertes simuladas (2-5 por mil personas).
En general, todas las estrategias tuvieron reducciones parecidas en prevención de ceguera, o de amputaciones, pero no tuvieron efecto en enfermedad renal terminal. El cribaje añadía mayor número de QALYs que el no realizarlo (p<0,000, para cualquier estrategia), y mayor cuanto más joven es el paciente. Se recomienda a la luz de estos datos empezar el cribaje de la diabetes entre los 30 y 45 años y cada 3-5 años pues se muestra costeefectivo y previenen distintas complicacioines relacionadas con la diabetes.
Existe un editorial ad hoc en el mismo número que encuadra perfectamente el tema en el contexto actual donde el cribaje no deja de ser una actividad a realizar en individuos de riesgo y donde las razas y coste según sistemas sanitarios podrían influir en los resultados. Lo compara para ello con otro estudio de costefectividad publicado el ADDITION study realizado en Europa (Dinamarca, UK y Noruega) y publicado en Diabetología en 2008 en las que muestra las diferencias con el modelo de Aquímedes utilizado por Kahn et al en cuanto a la calidad de vida del diabético.

****Richard Kahn, Peter Alperin, David Eddy, Knut Borch-Johnsen, John Buse, Justin Feigelman, Edward Gregg, Rury R Holman, M Sue Kirkman, Michael Stern, Jaakko Tuomilehto, Nick J Wareham. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-eff ectiveness analysis. Lancet. 2010 Apr 17;375(9723):1365-74


*****Guy Rutten. Screening for type 2 diabetes—where are we now?. The Lancet 2010

***Sandbaek A, Griffin SJ, Rutten G, et al. Stepwise screening for diabetes identifi es people with high but modifi able coronary heart disease risk: the ADDITION study. Diabetologia 2008; 51: 1127–34.

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