viernes, 1 de octubre de 2010

¿Puede utilizarse la metformina en el diabético con insuficiencia cardíaca?

¿Puede utilizarse la metformina en el diabético con insuficiencia cardíaca?

La insuficiencia cardíaca -IC- es una causa frecuente de contraindicación en ciertos antidiabéticos orales –ADO. Es suficientemente conocido en las glitazonas y se tiene en cuenta con las sulfonilureas -SF- y en la metformina -MET. Sin embargo, la insulinoresistencia es un fenómeno que puede afectar negativamente a esta entidad patológica de manera que a priori utilizar fármacos que disminuyan esta condición debería ser beneficioso. Aún así, las glitazonas están contraindicadas al precipitar la IC en pacientes con escasa reserva cardíaca (clases III o IV de la New York Heart Association), y la metformina por su parte esta desaconsejada debido al riesgo de acidosis láctica. Un riesgo que se le extrapola de la fenformina, pues los estudios actuales sugieren que este riesgo es extremadamente bajo o si cabe comparable a otros antidiabéticos orales. Al margen de esto, la realidad es que existen estudios observacionales – que menciona el artículo comentado – que sugieren que la metformina podría ser beneficiosa en la ICC. De modo que se plantean como objetivo buscar la evidencia sobre los beneficios de la metformina en el diabético con ICC en una zona de 400 000 habitantes de Escocia (Tayside) y evaluar concomitantemente el comportamiento de las sulfonilureas en este contexto.
Se utilizó para ello el sistema de información clínica que proporciona el Diabetes Audit and Research in Tayside Scotland (DARTS), y la información prescriptora de las bases de datos del Health Informatics Centre (HIC) de la Universidad de Dundee; extrayéndose datos a partir del 1993, e identificando a todos los diabéticos que fueron tratados de nuevo con ADO entre enero del 1994 y diciembre del 2003 y que tuvieron además IC en este período.
Los pacientes fueron divididos en tres cohortes ; aquellos que recibieron solo metformina, los que recibieron solo sulfonilureas y aquellos que recibieron las dos medicaciones juntas. Se determinaron las causas de mortalidad y la supervivencia entre las cohortes mediante la curva de Kaplan-Meier
Se encontraron a 1141 diabéticos que recibieron ADO con el diagnóstico de ICC durante dicho período. De estos 218 fueron descartados al no corresponder su proceso al período estudiado, y 9 al no encontrar la fecha de inicio; quedando al final 914, de los que 769 su ICC se produjo tras el diagnóstico de la DM. De estos, 422 fueron tratados con metformina o sulfonilureas: 68 con metformina sola, 217 con SF únicamente, y 137 con MET+SU después del diagnóstico de la ICC.
Al año y a largo plazo la mortalidad fue mayor en la cohorte de la SU en comparación con la cohorte de la MET, el hazar ratio -HR- fue del 0.56 (IC 95% 0.36 – 0.96) al año y a largo plazo del HR 0.67, IC 95% 0.51 - 0.88. Concluyen que la utilización de la MET sola o en combinación tiene un 30-40% menor riesgo de mortalidad.
Con todo, apuntan que pudieran existir factores confusores debidos a la comorbilidad, medicación u otras características de los pacientes
Se cree que como la IC esta íntimamente relacionada con el estado de insulinoresistencia la influencia de la metformina debería ser beneficiosa y estos datos al parecer lo corroboran. Algo por otra parte que no es nuevo pues en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) la metformina disminuyó el riesgo de enfermedad cardiovascular en individuos obesos que presentaban enfermedad cardiovascular.
Aún así, apuntan que se necesitarían más estudios en este sentido para sentar cátedra en este tipo de pacientes y en los mecanismos implicados que explicaran dichos resultados. Personalmente creo que el trabajo va en la dirección correcta pero haría falta más estudio retrospectivos o prospectivos con más diabéticos para generalizar las conclusiones.

Effect of Metformin on Mortality in Patients With Heart Failure and Type 2 Diabetes Mellitus
Evans JMM, Doney ASF, AlZadjali MA, Ogston SA, Petrie JR, Morris AD, Struthers AD, Wong AKF, Lang CC. Am J Cardiol 2010;106:1006 –1010

3 comentarios:

manel mata dijo...

gracias mateu por el comentario. Metformina se puede prescribir en pacientes con ICC. SI el paciente hace un edema agudo de pulmón, pues se le retira mientras esta descompensado y luego se le vuelve a poner. De hecho la FDA ya le quitó la contraindicación de la ICC hace unos años, aunque seguramente a muchos os pasó desapercibida (os transcribo la nota de Inzuchi e diabetes care de diciembre 2007: The Food and Drug Administration (FDA)
alerted metformin manufacturers that a label change was appropriate. Over the ensuing months, the prescribing information
for all generic products was updated,eliminating the HF contraindication. In November 2006, the final package insert
(Glucophage) was likewise modified.
En fin que a ver si la EMA se pone las pilas y la retira tambien en europa.
en resumen: Metformin forever and ever!
Manel

José Javier dijo...

Ya en el 2007 se habla de que incluso la metfomina puede ser beneficiosa en pacientes con insuficiencia cardiaca.
En las conclusiones del articulo de Tahrani AA, Varughese GI ,Scarpello JH, Hannadicen FW. Metformin, heart failure, and lactic acidosis: is metformin
absolutely contraindicated? BMJ 2007;335:508-12 se dice: "El uso de metformina en pacientes con insuficiencia cardíaca puede estar asociado con una menor mortalidad y morbilidad, sin aumento en los ingresos hospitalarios y no se ha documentado un mayor riesgo de acidosis láctica".
Javier mediavilla

Mateu Seguí Díaz dijo...

Comparto las opiniones al respecto, sin embargo, el tema no debe estar tan claro cuando se siguen publicando trabajos al respecto y las dos agencias internacionales FDA y EMEA no coinciden. Es cierto que de las causas iniciales de contraindicación de la molécula, que no son más que aquellas que pueden precipitar una acidosis láctica (insuficiencia hepática, renal, cardíaca, enolismo…), no queda ninguna que en realidad tenga una contraindicación taxativa –salvo en casos extremos- dado que la frecuencia real de esta complicación es cada vez más remota. Se bajó la cifra de FG (de 50 a 30), se admite en IC –incluso puede ser beneficioso-, se tolera en bebedores moderados…