Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.

Costeficacia de la prevención primaria con estatinas, un asunto complicado.
De las estatinas hemos hablado infinidad de veces. Sobre su efectividad, sus efectos secundarios y su costefectividad en prevención primaria. Su efectividad como es conocida no solo se circunscribe a disminuir las LDL-c o aumentar las HDL-c si no en su efectos sobre la morbimortalidad cardiovascular. Los distintos artículos que traemos a colación en este post van en este sentido. La costeefectividad está en continua revisión en prevención primaria dado que el coste de estas sustancias es cada vez más bajo a la vez que dichos fármacos a dosis bajas tienen pocos efectos secundarios. Se ha señalado que cuando una tableta de estatina costara menos de 0.67 $ se mostraría costefectiva para tratar a todos aquellos pacientes sin cardiopatía y con LDL-c superior a 130 mg/d, habida cuenta la cantidad de personas a tratar para prevenir un evento (NNT) y su coste total. El coste por tableta en estatinas genéricas, según se apunta en EEUU, estaría entre 0.11$ a 0.13$ lo que nos llevaría a sopesar su costeefectividad actual. En este aspecto, se han publicado recientemente varios modelos simulados. Uno de ellos que comentamos, el de Greving JP et al en BMJ con dosis pequeñas de estatinas y precios actuales , según los resultados que nos proporcionó el estudio JUPITER se hizo siguiendo un modelo de Markov sobre una población Holandesa entre 45-75 años sin ECV y diferentes niveles de riesgo CV. Se añadió a un grupo bajas dosis de estatinas frente a otro no tratado durante 10 años, midiendo los eventos CV prevenidos, QALYs, costes… En este modelo, población y coste de estatinas, no se mostró que el tratamiento con estos hipolipemiantes fuera costefectivo en el personal de bajo riesgo CV. Se apuntó en este estudio sobre la relación entre la adherencia al tratamiento y la costefectividad de estos fármacos en prevención primaria. Otro, estudio, sin embargo, publicado en Circulation por Lazar LD et al en pacientes con bajo riesgo CV y/o niveles bajos de LDL-c , también bajo un modelo de Markov en población de EEUU en mayores de 35 años, según niveles de LDL-c y factores de riesgo, y a un precio determinado (4$) y universal (existen grandes variaciones, aunque están cayendo actualmente) siguiendo el Adult Treatment Panel III guidelines (LDL-c inferior a 130 mg/dL en personas sin FRCV o inferior a 100 mg/dL con más FRCV o riesgo moderado o alto); concluyen que en esta población y a este precio –básicamente medicación genérica - la prevención primaria con estatinas sería costefectiva en la mayoría de personas que tuvieran un LDL elevado o algún FRCV. En este la adherencia al tratamiento (mayor de un 25%) tendría un mínimo impacto con la costefectividad.
Podemos concluir que, al margen de tratarse de modelos simulados en distintas poblaciones y como apuntan “All Models Are Wrong, but Some Are Useful”, que no se valora suficientemente el riesgo de hepatitis, miopatía o diabetes, la costefectividad de las estatinas estaría relacionada básicamente con la población que las usa (distinto riesgo cardiovascular) y con el precio de los fármacos. La máxima costefectividad la conseguiríamos en personas con al menos dos FRCV durante 10 años, o un FRCV y un LDL-c mayor de 100 mg/dl, o un LDL mayor de 130 mg/dl sin ningún FRCV. Por otro lado, recientes datos, no tenidos en cuenta en este modelo, del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes--Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA) study muestran un efecto herencia protector tras 8 años de interrumpir el tratamiento con atorvastatina en el ASCOT-LLA en pacientes hipertensos .
Para concluir, y en relación a nuestros pacientes diabéticos, una reciente revisión sistemática del Rapid Response Report from the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) sobre la eficacia clínica de las estatinas frente a placebo o tratamiento convencional en diabéticos con o sin historia de ECV concluyen que las estatinas parecen ser efectivas en la reducción de la LDL-c y del RCV de los DM2 con sin historia de enfermedad CV.

Lazar LD, Pletcher MJ, Coxson PG, Bibbins-Domingo K, Goldman L Cost-Effectiveness of Statin Therapy for Primary Prevention in a Low-Cost Statin Era. Circulation. 2011 Jul 12;124(2):146-53. Epub 2011 Jun 27.

Sanford Schwartz J. Primary Prevention of Coronary Heart Disease With Statins. It’s Not About the Money.

Greving JP, Visseren FL, de Wit GA, Algra A. Statin treatment for primary prevention of vascular disease: whom to treat? Cost-effectiveness analysis. BMJ. 2011 Mar 30;342:d1672. doi: 10.1136/bmj.d1672.

Sever PS, Chang CL, Gupta AK, et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: 11-year mortality follow-up of the lipid-lowering arm in the UK. Eur Heart J 2011; DOI: 10.1093/eurheartj/ehr333. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org

Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, et al; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): A multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003; 361:1149-1158.


CADTH Rapid Response Report: Statin therapy in adults with diabetes: clinical efficacy
http://www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/News/2011---September/16/CADTH-Rapid-Response-Report-Statin-therapy-in-adults-with-diabetes-clinical-efficacy-/

Nuevos datos del estudio DARIOS.

Nuevos datos del estudio DARIOS.

El estudio DARIOS (Dislipemia, riesgo aterosclerótico, proteína C reactiva de alta sensibilidad incrementada y estado inflamatorio y oxidativo en la población española) periódicamente va publicando datos. Hablamos de el hace algunos meses en relación a un análisis de los factores de riesgo cardiovascular en España en la primera “década del siglo XXI: analisis agrupado con datos individuales de11 estudios de base poblacional”, encontrando que los FRCV de las mayoría de las CCAA presentan una variabilidad inferior al 20% en la población entre 35-74 años, siendo la prevalencia de la HTA del 43%, de las dislipemias (colesterol total > 250 mg/dl) del 41%, y presentando un cuarto por ciento de la población española el hábito de fumar. El 29% fueron obesos y el 13% diabéticos. En este momento se plantea como objetivo analizar el grado de control de estos factores de riesgo (FRCV) modificables en población entre 35-74 años según categorías de RCV y el patrón de prescripción hipolipemiante.
Como vimos se compone de estudios con muestras aleatorias de base poblacional, representativa del 70% del territorio española, con tasas de respuesta buenas (de alrededor del 73%). Los estudios utilizados fueron el ARTPER (Cataluña-Barcelona), el CDC de Canarias (Canarias), el CORSAIB (Islas Baleares), el DINO (Murcia), el DRECA-2 (Andalucía), el HERMEX (Extremadura), el PREDIMERC(Madrid), el RECCyL (Castilla y León), el REGICOR (Cataluña), el RIVANA1 (Navarra) y el TALAVERA (Castilla-La Mancha). Todos ellos incluyeron a individuos entre 35-74 años, salvo el ARTPER entre 49-74.
En esta parte del estudio los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica fueron excluídos. El riesgo CV se midió a los 10 años mediante la ecuación del REGICOR. Tras aplicar esta ecuación de riesgo se clasificó a los pacientes en cuatro categorías de riesgo: bajo, mas del 5%; moderado, 5-9,9%; alto, 10-14,9%, y muy alto, mayor 15%. Para los fármacos hipolipemiantes la estratificación se hizo por sexo, RCV (bajo-moderado y alto-muy alto), LDL-colesterol (umbral 130 mg/dl) y cHDL-coleterol (umbrales 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres).
Se incluyeron a 27,903 pacientes de 10 CCAA que representan al 70% de la población española entre 35-74 años; de estos, y según el REGICOR el 11% de los varones y el 2,3% de mas mujeres tuvieron un RCV alto o muy alto, mientras el 4,4-7,1% de los varones y el 2,5-3,9% de las mujeres se encontraron en nivel de RCV medio. De tal modo que el 68% de los varones y el 73% de las mujeres hipertensas recibieron tratamiento farmacológico, siendo el grado del control del 34% de los varones y del 42% de las mujeres . De la misma forma la mayoría de los DM2 estaban medicados (el 66% de los varones y el 69% de las mujeres), siendo el porcentaje de buen control del 65% de los varones y del 63% de las mujeres; p = 0,626. En cuanto a la hipercolesteronemia el 39% de los varones y el 42% de las mujeres utilizaban fármacos hipolipemiantes. si bien su grado de control era muy bajo (< 3%; p = 0,092 entre sexos), si bien es cierto que con los criterios del PAPPS, se llegaba al 46% al buen control de los varones y el 52% de las mujeres; p < 0,001. Concentrándose los tratamientos en la banda de riesgo moderado-bajo por lo que se hace hincapié en aumentar los esfuerzos terapéticos en las categorías con mayor RCV, habida cuenta que en prevención primaria el habito prescriptor de estatinas se rige más por el nivel de colesterol total que por el riesgo cardiovascular, existiendo una gran población (riesgo alto o muy alto) sin tratamiento.

- Baena-Díez JM, Félix FJ, Grau M, Cabrera de León A, Sanz H, Leal M, Elosua R, Rodríguez-Pérez MD, Guembe MJ, Torán P, Vega-Alonso T, Ortiz H, Pérez-Castán JF, Frontera-Juan G, Lapetra J, Tormo MJ, Segura A, Fernández-Bergés D, Marrugat J. Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773



-Grau M, Elosua R, Cabrera de León A,Guembe MJ, Baena-Diez JM, Vega Alonso T, et al. Factores de riesgo cardiovascular en España en la primera decada del siglo XXI: analisis agrupado con datos individuales de11 estudios de base poblacional, estudio DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;xx(x):xxx–xxx

Controversias con la diabetes gestacional- Mesa del EASD Lisboa 2011

Controversias con la diabetes gestacional.
El tema de la diabetes gestacional (DG) es siempre controvertido. Pues en aras de la prevención de las distocias fetales, de la morbimortalidad neonatal se etiquetan a ciertas mujeres que tienen transitoriamente alteraciones glucémicas, como diabéticas. El etiquetaje es por ello controvertido, tal como han mostrado las ponencias de la mesa sobre este particular que mostraron ayer en el congreso anual del EASD, en Lisboa. Se señaló una vez más que las conclusiones del International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups –IADPSG- no fueron más que el consenso de un grupo de expertos sobre el particular que se pusieron de acuerdo sobre cúal era el punto de corte glucémico que se relacionara con un Odds ratio (OR)que se consideró como umbral de riesgo intolerable. Es decir un umbral con el que prevenir los riesgos perinatales inherentes a unas alteraciones glucémicas. Con todo, hasta no hace mucho las U.S. Preventive Services Task Force, la U.K. National Health Service, y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination no se llegaban a pronunciar sobre su costefectividad al tiempo que el U.K. National Institute for Health and Clinical Excellence, por su parte se declaraba a favor de esta. El cambio de criterios vino de la mano del estudio HAPO, sucintamente comentado en otros post, que vino a mostrar una relación lineal entre los niveles glucémicos con las alteraciones perinatales del recién nacido y los problemas maternos - preeclamsia, parto prematuro, cesáreas, macrosomia, distocia de hombros, hipoglucemia neonatal, ictericia …Esto hizo que se llegara a un acuerdo, y que como mostraron muy gráficamente, en todo consenso: “todo el mundo está de acuerdo con lo general, pero nadie se pone de acuerdo con lo particular”. Los acuerdos (Pasadena) estuvieron básicamente en el concepto, en la existencia de alteraciones glucémicas, en la SOG entre las 24-28 semanas, en seguir discutiendo los umbrales glucémicos, en que los umbrales estuvieran relacionados con los OR del peso, su longitud, la hiperinsulinemia del recién nacido, en que un solo valor anormal fuera suficiente etc… Sin embargo, estas decisiones se tomaron sobre estudios descriptivos, no en ensayo clínico prospectivos, con una población determinada (dificultad de extrapolación de los resultados), que su aplicación identifica demasiadas DG (triplica la prevalencia), que es difícil discriminar la influencia de la obesidad en ella... Pero con todo, la mayoría de organismos internacionales ADA, OMS, NIH, ACOG…las han admitido o están a punto de incorporarlas en sus recomendaciones. Sea como fuera, es un tema abierto que dará mucho de que hablar.

***** International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy. Diabetes Care, volume 33, number 3, march 2010


****HAPO Study Cooperative Research Group. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Intl J Gynaecol Obstet 2002;78:69–77


****HAPO Study Cooperative Research Group, Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER, Chaovarindr U, Coustan DR, Hadden DR, McCance DR, Hod M, McIntyre HD, Oats JJ, Persson B, Rogers MS, Sacks DA, Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002

¿Puede la labor de enfermería influir en los resultados intermedios del diabético?

¿Puede la labor de enfermería influir en los resultados intermedios del diabético?

Se trata de un trabajo que aborda la importancia de la labor de enfermería en el control y resultados del enfermo diabético (DM2). Como es conocido la DM2 es una entidad que cursa además de con alteraciones glucémicas con múltiples factores de riesgo, de tal modo que su atención y tratamiento influyen a la postre en su morbimortalidad. Estos factores son atendidos no solo por los médicos si no por sanitarios, que como el caso de enfermería, son capaces de influir en los resultados. Aspecto este que es, por otra parte conocido por distintos metanálisis que muestran que la intervención de enfermería es efectiva en el control glucémico reduciéndose la HbA1c alrededor de un 0,42% -Shojania et al-, en comparación con la práctica habitual. Parecidos resultados ya eran conocidos en el control de la TA…
El trabajo que comentamos es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) sin ciego que estudia si el manejo programado por enfermería en comparación con la práctica habitual puede influir en los resultados de la hipertensión, hiperglicemia, hiperlipemia...Se realizó mediante el Minneapolis VA Health Care System (MVAHCS) en Minneapolis, sobre los pacientes atendidos entre septiembre del 2006 y abril del 2008, a los que se les determinó la HbA1c, el LDL, la TA ...variables sociodemográficas, coomorbilidades, hábitos..., excluyendo a los pacientes con perspectiva de vida inferior a un año, enfermedad mental..., y dividiéndolos en un grupo de intervención y en otro grupo de control (atención habitual). La intervención se hizo en base un algoritmo terapéuticos y a unos objetivos específicos de modificación de los estilos de vida, pérdida de peso, actividad física...contactando inicialmente el DM con equipo de enfermería cada dos semanas, y ajustando la frecuencia de las visitas a los objetivos alcanzados, durante los 12 meses que duró la intervención. De los 3392 inicialmente invitados a participar se eligieron 556 individuos, aleatorizando 278 en cada grupo, quedando al final 431 (223 de intervención –GI- y 208 en grupo control -GC). El número de contactos con enfermería no varió según los grupos (3 visitas de media). En cuanto a objetivos el límite del 8% de HbA1c se alcanzó en el 73.7% GI vs. 65.8% GC, P = 0.04, la TA de 130/80mmHg (45.0% GI vs. 25.5% GC, P=0.01), pero no hubo diferencias en la LDL-c de 100 mg/dL (57.6 vs. 55.4%, P = 0.61) al año de la intervención. Se concluye que la utilización de un algoritmo terapéutico ad hoc por parte de enfermería es útil para mejorar los resultados de los distintos FRCV al año de la intervención. Nada nuevo pero que conviene recordarlo.

Ishani A, Greer N, Taylor BC, Kubes L, Cole P, Atwood M, Clothier B, Ercan-Fang N.
Effect of Nurse CaseManagement Compared With Usual Care on Controlling Cardiovascular Risk
Factors in PatientsWith Diabetes A randomized controlled trial
Diabetes Care. 2011 Aug;34(8):1689-94. Epub 2011 Jun 2


Shojania KG, Ranji SR, McDonald KM, Grimshaw JM, Sundaram V, Rushakoff RJ, Owens DK.
Effects of quality improvement strategies for type 2 diabetes on glycemic control: a meta-regression analysis. JAMA. 2006 Jul 26;296(4):427-40

La difícil relación entre el ejercicio físico y el peso corporal

La difícil relación entre el ejercicio físico y el peso corporal

El ejercicio físico es fundamental en la prevención y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2), pues existen multitud de estudios que así lo confirman y nos lo recuerda el consenso publicado el año pasado del Exercise and Type 2 Diabetes de la American College of Sports Medicine (ACSM) and the American Diabetes Association (ADA). El ejercicio ayuda a disminuir la insulinoresistencia, a controlar la TA, el control metabólico –discretamente, como vimos recientemente , los lípidos y a disminuir la mortalidad. Sin embargo, el esfuerzo personal para conseguir estos beneficios significa una actividad diaria de al menos 30 minutos mantenido en el tiempo, que se pierden a los pocos días de cesar la actividad., de tal modo que como han demostrado diversos estudios en prevención en prediabéticos, la tasa de cumplimiento en el tiempo es más bien modesta tirando a baja. Por otro lado, su relación con las calorías gastadas, y por tanto su traducción en reducción del peso, es reducida.
Recientemente comentamos en el blog como los efectos del ejercicio -30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana- sobre una dieta bien estructurada en relación a la glicemia, la TA, los lípidos, la insulinoresistencia, y la secreción insulínica en pacientes DM2 recién diagnosticados eran más bien modestos, en el Early Activity in Diabetes (Early ACTID).
Un reciente metanálisis sobre ensayos clínicos aleatorizados que evaluó la eficacia del ejercicio aeoróbico en pacientes obesos o con sobrepeso mostró en 14 ECAs y 1847 pacientes como los programas de 6 meses de duración se asociaban a una escasa reducción del peso (diferencias medias de peso −1.6 kg; IC 95%, −1.64 y −1.56) y ligeras reducciones en la perímetro abdominal
(−2.12 cm; IC 95% , −2.81 y −1.44). Lo que demuestra que programas de ejercicio aeróbico entre moderado e intenso solo inducen pequeñas reducciones del peso y de la circunferencia abdominal en población con sobrepeso, de tal modo que se puede afirmar que no es efectivo como única actuación a realizar en pacientes que desean perder peso. Es muy gráfico en este sentido las presentaciones del PORTION DISTORTION en las que se ven las equivalencias entre la ingesta de ciertos alimentos con el tiempo y la cantidad de ejercicio físico que hemos de realizar para gastar este exceso de calorías.
Por otro lado, no todo es negativo, en un estudio observacional, también reciente – de agosto- en Taiwan por Xifeng Wu et al y publicado en Lancet sobre 416,175 personas evaluadas entre el 1996 y 2008 según un programa de cribado poblacional, mostró como el ejercicio físico entre moderado o bajo, independientemente de sus modestas acciones a otros niveles, es capaz por sí solo de disminuir la morbimortalidad, destacando que la mínima cantidad de tiempo dedicada a un ejercicio diariamente de intensidad moderada o intensa para influir en la mortalidad sería de 15 minutos diarios. O sea que aparecerían antes de llegar a los 150 minutos por semana, el límite que hasta el momento parecían mostrar los estudios previos. Eso sí, por cada 15 minutos adicionales se asoció a una reducción del riesgo de todas las causas de mortalidad del 4% (IC 95% , 2.5 - 7.0) y por el cáncer de un 1% (IC 95% , 0.3 - 4.5).
Por ello, independientemente de su modesta contribución en el peso, el ejercicio es importante para la salud

--- Exercise and Type 2 Diabetes: American College of Sports Medicine and the American Diabetes Association: Joint Position Statement Medicine & Science in Sports & Exercise:
December 2010 - Volume 42 - Issue 12 - pp 2282-2303


---Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24


-Isolated Aerobic Exercise and Weight Loss: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. The American Journal of Medicine
Volume 124, Issue 8 , Pages 747-755, August 2011


-L as presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link
http://hp2010.nhlbihin.net/portion/


- Wen CP, Wai JP, Tsai MK, Yang YC, Cheng TY, Lee MC, Chan HT, Tsao CK, Tsai SP, Wu X
Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet. 2011 Aug 14. [Epub ahead of print]

¿Ayuda la historia clínica electrónica a la atención al diabético?

¿Ayuda la historia clínica electrónica a la atención al diabético?
Variando la temática de los post en este blog, hemos encontrado un artículo reciente e interesante sobre la importancia de los sistemas de historia clínica sin papeles (HCE) o sistemas infomatico-telemáticos en la atención a los enfermos diabéticos (DM). La realidad es que lo publicado hasta la fecha es escaso y no permite afirmar que la implementación de estos sistemas se traduzca en una mejora en la atención de los DM, a partir de una mejora de sus indicadores. Si que es cierto que permiten monitorizar la evolución de la asistencia de estos pacientes pero no existen mucho publicado en cuanto a su comparación con los registros en papel preexistentes. El presente trabajo realizado por iniciativa y patrocinio del programa de Robert Wood Johnson Foundation’s Aligning Forces for Quality (AF4Q), Medicare, Medicaid y otras instituciones americanas les permitió evaluar la efectividad de las iniciativas en HCE, de tal modo que les permitiera comparar estas iniciativas con otras basadas en documentación mediante papeles en pacientes con patologías crónicas y en cuanto a estándares de calidad asistencial. Se trató de analizar de forma retrospectiva una cohorte de consultas de atención primaria (AP) de siete sistemas de salud en base a estándares de calidad en adultos con DM entre julio 2007 y junio del 2010, sobre un área de 1.3 millones de ciudadanos de una zona de Ohio. Se incluyeron médicos de AP (de familia, de medicina interna, pediatría de AP) y posteriormente enfermeras y otros profesionales relacionados con estos pacientes. Para el estudio se incluyeron adultos entre 18-75 años con DM con al menos dos visitas anuales durante el intervalo escrutado. Como indicadores se utilizaron 9, de los cuales 4 fueron de cuidados y 5 de procesos/resultados intermedios (HbA1c, microalbuminuria, prescripción de IECAs o ARA2, cribaje retinopatía, y administración de vacuna antineumocócica). En ellos el punto de corte del standard de la HbA1c se posicionó por debajo de 8%, la TA de 140/080 mmHg, el LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dl o DM con prescripción de estatinas, el IMC por debajo de 30 y encontrarse en situación de “no/exfumador”. De los pacientes reclutados el 95% estuvieron disponibles para su escrutinio, incluyendo al final 27.207 pacientes con DM de 569 profesionales de AP en 46 centros de 7 organizaciones distintas. De los centros 12 utilizaron HCE y el resto el soporte de papel. En general los DM atendidos mediante HCE mostraron mayores % en los indicadores, de modo que el 43.7% de los con HCE frente al 15.7% de los de papel cumplieron con los standards de al menos 4 de los 5 escrutados. Resultados que se mantuvieron independientemente de las variables demográficas encontradas (lenguaje, cultura, edad, sexo, seguro..). Concluyen que la utilización de registros informatizados frente a la práctica tradicional mediante papel mejora los indicadores de calidad y con ello la atención al paciente, y todo ello independientemente de la existencia o no de sistemas de recuerdo u otras herramientas informáticas de apoyo a la labor asistencial, como así parecían sugerir otros trabajos previos.
¿Qué sucedería si se hiciera un trabajo así en España?

Randall D. Cebul, M.D., Thomas E. Love, Ph.D., Anil K. Jain, M.D., and Christopher J. Hebert, M.D. Electronic Health Records and Quality of Diabetes Care. NEJM | August 31, 2011 |

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Aporta algo el ejercicio físico a la dieta en cuanto al control metabólico

Tanto la dieta como el ejercicio son fundamentales en el tratamiento del diabético tipo 2 (DM2). Los descensos de la HbA1c según diversos metanálisis rondan van de 0,6-0,8% con el ejercicio físico (sea aeróbico o de resistencia) a 0,5% con la dieta adecuada. El estudio que comentamos, el Early Activity in Diabetes (Early ACTID) investigó si el incremento de la actividad física podría tener efectos sobre la glicemia, TA, lípidos, insulinoresistencia, y secreción insulínica en pacientes DM2 recien diagnosticados que seguían una intervención dietética
Realizado sobre 217 consulta de atención primaria entre diciembre del 2005 y septiembre del 2008 de una región del suroeste de Inglaterra (NHS), sobre pacientes diagnosticados entre 5-8 meses antes y mayores de 30 años. Se excluyeron los mayores de 80 años, IMC menor de 25, HbA1c mayor de 10%... De 1634 pacientes iniciales, 712 fueron elegibles y 593 fueron al final aleatorizados a realizar una atención convencional (99), una intervención dietética intensiva (248) o una intervención dietética intensiva además de actividad física (246). La intervención dietética se formuló con la intención de perder entre un 5-10% del peso inicial y mantener este peso durante todo el tiempo de estudio. Los participantes contactaron con el dietista duran 30 minutos en intervalos de 3 meses, el 3,6,9 y 12 mes. Los del grupo del ejercicio físico se les alentó a realizar 30 minutos de ejercicio (caminar rápido) al menos 5 días por semana (para ello llevaban un podómetro). En el segundo período (a partir del 6 mes) se mantuvieron el objetivo de una HbA1c inferior a 7,4%. TA 140/085 mm Hg...El objetivo principal fue valorar las diferencias entre la HbA1c y la TA entre los dos grupos a partir de los 6 meses de la aleatorización.
Teniendo en cuenta que el estudio se planteó como una comparación con “intención de tratar” la HbA1c media fueron significativamente más bajas a los 6 y 12 meses en los grupos de intervención que en el tratamiento habitual (HbA1c media 6,72, DS 1,02, frente a 6,86, DS1,02), existiendo ligeras diferencias apreciables entre el grupo de dieta y dieta con ejercicio HbA1c –0,28%, IC 95% –0,46 –0,10; p=0,005, frente a –0,33%, –0·51 –0,14; p inferior 0,001.
La intervención, por su parte, no afecto a los valores de TA en ambos grupos. Las concentraciones de HDL-c y triglicéridos variaron en el grupo de dieta y ejercicio con respecto al de dieta exclusivamente a los 6 meses, aunque se igualaron a los 12 meses. Por último, la utilización de medicación no difirió entre los tres grupos a los 6 meses pero si en el grupo convencional a los 12 meses. Estos datos contrastan con estudios anteriores en este sentido; estudios, que señalan los investigadores que no tenían excesiva potencia (pocos participantes), eran de escasa duración (menos de 6 meses) y presentaban defectos en la medición del ejercicio físico, de ahí la importancia de estos resultados.
Se concluye que la adicción de ejercicio a la dieta intensiva no mejora los resultados metabólicos.


Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA, Norcross AJ, Peters TJ, Sharp DJ, Jackson N, Fitzsimons K, Bright J, Coulman K, England CY, Gorton J, McLenaghan A, Paxton E, Polet A, Thompson C, Dayan CM. Diet or diet plus physical activity versus usual care in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: the Early ACTID randomised controlled trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):129-39. Epub 2011 Jun 24

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

¿Son todas las estatinas igual de seguras?

El tema de las estatinas es complicado. Como uno tiende a pensar que existe un efecto de clase en los efectos secundarios y las diferencias se encuentran en la potencia y en el precio, tiene a diferenciarlas según se utilicen en prevención primaria o secundaria. Por regla general en prevención primaria se utiliza la simvastatina, pues es la que sale más económica. Sin embargo, a raíz de la alerta de la FDA en dosis altas de esta sustancia (80 mg) nos ha hecho volver a pensar en el tema. Un reciente comentario en medscape por Sandra A. Fryhofer, viene a poner nuevamente el dedo en la llaga.
Una son hidrofílicas (pravastatina, y rosuvastatina) y otras lipofílicas (atorvastatina, simvastatina, lovastatina, fluvastatina, y pitavastatina), esta diferencia se manifiesta en una diferente penetración en las membranas musculares –más en las lipofílicas-, lo que se manifiesta en diferencias de los efectos adversos (miopatía). Por otro lado, existen diferencias según sean capaces de crear metabolitos activos. Así, la lovastatina, simvastatina, atorvastatina y en menor proporción la rosuvastatina producirían estos metabolitos activos. La fluvastatina, pravastatina, y la pitavastatina por su parte, en este sentido tendrían menos posibilidad de efectos secundarios. Y por último, según la vía metabólica utilizada serán capaces de general mas o menos interacciones con otros medicamentos, algo a tener en cuenta con nuestros pacientes diabéticos que suelen estar polimedicados. De tal modo que la simvastatina, lovastatina, y la atorvastatina lo harían por el famoso enzima P450 3A4 (CYP3A4), que afectaría a medicamentos como los fibratos, amiodarona, ... lo que podría aumentar el riesgo de riesgo de miopatía al incrementar las concentraciones plasmáticas de estatinas. Es por ello, que la FDA aconseja no dar más de 20 mg de simvastatina en aquellos pacientes que toman amlodipino y ranolazine y no más de 10 mg aquellos que lo hacen con amiodarona, verapamilo o diltiazem. Y está contraindicada en pacientes que toman gemfibrozilo; itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, ciclosporina, danazol, y medicación anti HIV tipo inhibidores de la proteasa. Por otro lado, señalan que los efectos musculares son más frecuentes en los pacientes de raza china.
En general, las mujeres mayores con altas dosis de estatinas, polimedicadas o aquellas con historia de intolerancia a las estatinas serían los colectivos con mayor riesgo de sintomatología muscular.
Por todo, lo apuntando, según esta fuente, si bien es cierto que los efectos adversos –sobre todo musculares- son dosis dependientes, tanto la fluvastatina y la rosuvastatina (metabolizadas por el citocromo CYP2C9) y la pravastatina (metabolizada en los riñones), serían las estatinas más seguras. En este sentido sacan a colación el estudio PRIMO (Paricalcitol Capsules Benefits in Renal Failure Induced Cardiac Morbidity in Subjects With Chronic Kidney Disease) study, para ilustrar que las más bajas tasas de alteraciones musculares se manifestaban en pacientes que ingerían fluvastatina.

Sandra A. Fryhofer .Switching From Simvastatin 80 mg: How to Shop for Statins

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Buenos resultados de la educación diabetológica grupal con el ejercicio físico en el diabético tipo 2

Es conocido que la mayoría de pacientes diabéticos tipo 2 (DM 2) no cumplen con sus objetivos metabólicos y esto se debe a que no hacen bien el tratamiento. No siempre, sin embargo, la causa se encuentra en el tratamiento en si mismo si no en problemas de comunicación con el equipo que les atiende que les lleva a percibir una escasa educación diabetológica (EdDiab) . Esta incide, como es conocido en el autocuidado y en el autocontrol de modo que estrategias en la dieta, el ejercicio físico, los cuidados de los pies ...pueden verse afectadas. Es por ello que traemos a colación un trabajo -además español- sobre educación diabetologica a nivel grupal, con el objetivo si estas actividades en nuestros centros de salud son efectivas en la reducción de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), sobre las actitudes, los cumplimientos, los autocuidados... frente a una intervención habitual en la consulta.
Se trató, por tanto, de un ensayo clínico aleatorizado con ciego simple en una zona urbana de Murcia con dos tipos de intervenciones: una educación diabetológica grupal y otra de ejercicio físico, en tres grupos: EdDiab grupal, EdDiab grupal y ejercicio, y solo ejercicio, frente a un grupo control (atención en la consulta). De 297 DM2, 120 cumplieron criterios de inclusión (DM2 sin insulina, con HbA1c inferior a 8,5 entre 40-70 años...), de los que 108 fueron aleatorizados en los cuatro grupos aludidos realizando los diversos tipos de intervenciones (8 talleres de EdDiab grupal y ejercicio físico monitorizado de intensidad moderada) en 6 meses.
Se midieron las variaciones de la HbA1c, cumplimiento de la dieta, ejercicio, el tratamiento fármacológico, FRCV, de autocontrol, de cuidado de los pies, la adherencia al tratamiento (Haynes-Sackett), el autocontrol, los autocuidados, las motivaciones (encuesta DAS-3sp)...
De todas ellas la variable que mejor demostró la intervención fue la HbA1c sobre todo en el grupo de EdDiab grupal y ejercicio RR: 1,93 (0,85-4,40), o el de solo ejercicio RR: 1,56 (0,65-3,76). El IMC, de la misma forma descendió mayormente en el EdDiab grupal y ejercicio. La TA tanto sistólica como diastólica, por su parte, en el grupo de ejercicio RR: 1,35 (0,72-2,52), 1,87 (0,72-4,84), aunque la diastólica se afecto en la EdDiab grupal. Como era de esperar el grupo de EdDiab grupal junto con el ejercicio mejoraron su cumplimiento dietético y terapéutico así como sus autocontroles RR: 3,86 (0,90-16,55). Las intervenciones no influyeron en los cuidados habituales del pie diabético.
Aunque se trata de un estudio sencillo muestra importancia del tema de la intervención grupal en la educación sanitaria del DM2 y su traducción en los objetivos intermedios. Señalan los autores que aún siendo un tema obvio no encontraron ECAs de estas características con las que compararse. Se hace hincapié en la intervención grupal plena (consejos y ejercicio) serían las mejores estrategias en el control metabólico del DM2.

Ariza Copado C, Gavara Palomar V, Muñoz Ureña A, Aguera Mengual F, Soto Martínez M, Lorca Serralta JR..Mejora en el control de los diabéticos tipo 2 tras una intervención conjunta: educación diabetológica y ejercicio físico. Aten Primaria. 2011;43(8):398-406.

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Nueva Guía de diabetes tipo 2 en Atención Primaria del New Zealand Guidelines Group

Acaba de aparecer una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) en la diabetes (DM2) en base a la GPC SIGN - www.sign.ac.uk – y desarrollada por el New Zealand Guidelines Group (NZGG) en cuatro formatos (extensa, e-book, algoritmos, y presentación). Una GPC para la atención primaria (AP) dirigida fundamentalmente a identificar los pacientes de alto riesgo de contraer complicaciones micro y macrovasculares . Para ello focalizan su actuación en el control de la tensión arterial (TA), la microalbuminuria y el control metabólico (personalizando objetivos y teniendo en cuenta la ganancia ponderal y el riesgo de hipoglucemias). La existencia de complicaciones (ojos, pies, riñón, o enfermedad cardiovascular) son consideradas como de una categoría superior a la hora de intensificar el tratamiento. En este aspecto se mantiene el umbral de TA de 130/80 mm Hg y el de 50–55 mmol/mol -6,7-7,1%- en la HbA1c (unidades en mmol/mol siguiendo la IFCC, no en % ). Si bien es cierto que se hacen eco del Accord Study Group para tener en cuenta que por debajo de 120 mm Hg existe posibilidad de efectos adversos.
Se hace especial énfasis a la microalbuminuria como indicador precoz de enfermedad renal, de tal modo que se apunta el cribaje anual y semestral (pacientes con riesgo moderado) con el ratio de albumina/creatinina. En el caso que se detectara microalbuminuria apuntan que los pacientes deberan ser tratados con IECAs o ARA2 independientemente de que existan antecedentes de hipertensión arterial. El posible tratamiento combinado con ambos no debe realizarse sin criterios específicos o por indicación del nefrólogo.
Se hace recomendaciones específicas en el autocontrol glucémico (ACG), y sobre la iniciación en la insulinoterapia (cuando la HbA1c no alcanza los objetivos - HbA1c superior a 65 mmol/mol- o existen signos clínicos de hiperglicemia) en la que consideran condición sine qua non la existencia de ACG previa. Los análogos lentos de insulina los consideran en segunda opción cuando existe riesgo de hipoglucemias y las mezclas si las postprandiales siguen altas y la HbA1c no cumple objetivos, para lo que aconsejan consultar con el especialista. No se aborda la cuestión de la insulinización con insulina rápida cuando no se alcanzan objetivos –lo que parece, entienden es de ámbito especializado.
En fin, una GPC que si bien no aportar aspectos novedosos tiene la virtud de tener una presentación muy atractiva que la hace ser eminentemente práctica. Como aspectos negativos el acotar la práctica de la primaria en el manejo del DM2 en niveles inferiores a los que en nuestro país actualmente tenemos.

http://www.nzgg.org.nz/
http://www.nzgg.org.nz/library_resources/16

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular

El tratamiento intensivo de la glucemia no mejora las complicaciones a nivel macro ni microvascular
Siguen los trabajos sobre la influencia del control intensivo de la glucemia y su repercusión a nivel micro y macrovascular. El que comentamos, uno es uno de los dos publicados recientemente, pues ambos (BMJ) y del de la Cochrane Database of Systematic Reviews llegan prácticamente a las mismas conclusiones (adjuntamos referencias y enlaces). Conclusiones por otro lado ya conocidas.
Es conocido que las tasas de enfermedades cardiovascular se duplican en los diabéticos en relación a la población no diabética. Esto justifica de alguna manera la preocupación en si el control glucémico estricto puede ser efectivo en su prevención. Sin embargo, mientras las Guías de Práctica Clínica (GPC) recomiendan mantener hemoglobinas glicosidadas (HbA1c) inferiores a 7% , grandes estudios ya conocidos como el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study mostró un aumento de la mortalidad en la rama de tratamiento intensivo (hazard ratio 1.22, IC 95% 1.01-1.46, P=0.04), y se ha mostrado en este como en otros estudios como en el Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN mr Controlled Evaluation (ADVANCE) o en el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT) que las hipoglucemias y el aumento de peso se relacionaban más con el control intensivo a la vez que ninguno de ellos mostró mejoría en los eventos cardiovasculares. La diferencia de este metanálsis se encuentra en que los publicados hasta ahora relacionan las distintas ramas de tratamiento con los infartos de miocardio (IAM), como eventos cardiovasculares. Este considera tanto a los eventos microvasculares como a los cardiovasculares, como a la hipoglucemia grave relacionada con el control intensivo y los niveles de evidencia de los distintos estudios. Para ello se hizo una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECAS) en Medline, Embase, y la Cochrane database entre enero del 1950 a julio del 2010 mediante palabras clave del tipo “type 2 diabetes”, “diabetes mellitus”, “cardiovascular diseases”, “coronary disease”, “stroke”, “peripheral vascular diseases”,…“glycaemic control”, and “tight glucose control”, identificando 147 resúmenes. Los objetivos primarios se ciñeron a todas las causas de mortalidad y muerte por causas cardiovasculares; y como objetivos secundarios : el IAM fatal y no fatal, la insuficiencia cardíaca congestiva, la retinopatía, la fotocoagulación, la neuropatía, microalbuminuria…hasta las amputaciones y las hipoglucemias graves. Quedando al final 13 ECAs que se incluyeron en el metanálisis, correspondiendo a 34533 pacientes (60% varones) con una edad de 62 años y una HbA1c media de 7.9% (7.1-9.5%). Presentaban un IMC de 31 (20-32) y una duración media de 7.8 años (0-12). De ellos, 18315 fueron aleatorizados en un tratamiento intensivo y 16218 convencional con un seguimiento medio de 5 años (1-10 años).
Se concluye que el tratamiento intensivo no afecta a la mortalidad por cualquier causa (risk ratio 1.04, IC 99%, 0.91-1.19), a cualquier causa de mortalidad o al mortalidad cardiovascular (RR 1.11, 0.86-1.43). En cuanto a los objetivos secundarios el grupo de tratamiento intensivo redujo significativamente los IAM no fatales (RR 0.85, 0.74-0.96; P inferior 0.001) pero sin tendencia aparente en todos los IAM (RR 0.90, 0.81-1.01; P=0.02). El número de pacientes a tratar en este aspecto para prevenir un evento estuvo entre 117-150. Este tipo de tratamiento no estuvo asociado a reducciones en el riesgo de AVC no fatal (1.00, 0.83-1.21), o de todos los AVC (RR 0.96, 0.83 -1.13), o de la ICC (RR 1.17, 0.91-1.50).
En cuanto a la reducción las complicaciones microvasculares hubo una reducción de la tasa de microalbuminuria (RR 0.90, 0.85 -0.96) en coincidencia con los estudios ACCORD,ADVANCE, y el UKPDS. Encontrándose reducciones en el riesgo absoluto de la microalbuminuria entre 0.7 y 3.1%. Con un NNT entre 32-142 pacientes para prevenir un caso. No existieron diferencias en las tasas de retinopatía entre los grupos (0.85, 0.71 -1.03), o de fotocoagulación (0.91, 0.71 -1.17), de ceguera o de alteración visual (1.00, 0.96 -1.05), o de neuropatía (0.99, 0.95 -1.03). Por último, si que existen diferencias entre los grupos con respecto a la hipoglucemia grave pues el riesgo se duplica en el brazo intensivo (2.33, 1.62 -3.36), aumentando su riesgo del 1.9 al 6.6% a los cinco años y necesitando un número de pacientes para producir este efecto adverso – NNH- de entre 15-52.
Todo ello vuelve a mostrar que el tratamiento intensivo no mejora la mortalidad cardiovascular o global, e incluso, según muestran y al hilo de las conclusiones del ACCORD no puede descartarse que exista un incremento de un 19% en el riesgo en mortalidad total y en un 43% en la cardiovascular. Por otro lado, el control intensivo se asocia con una reducción de un 10% en el riesgo de microalbuminuria si que por ello se traduzca en una mejoría clara en las complicaciones microvasculares en general pero si aumentando el riesgo de padecer hipoglucemias graves.

-- Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, Erpeldinger S, Wright JM, Gueyffier F, Cornu C.Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011 Jul 26;343:d4169. doi: 10.1136/bmj.d4169


--Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hemmingsen C, Wetterslev J. Targeting intensive glycaemic control versus targeting conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 6. Art. No.: CD008143. DOI: 10.1002/14651858.CD008143.pub2

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se pronuncia: la pioglitazona tiene un balance beneficio-riesgo favorable, aunque con advertencias.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) se pronuncia: la pioglitazona tiene un balance beneficio-riesgo favorable, aunque con advertencias.

La decisión de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) recogida por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS (21 de julio de 2011), y las diferentes sociedades científicas (SED), en la que tras analizar los distintos estudios observacionales finalizados hasta el momento en su ligera relación con el cáncer de vejiga, concluye que la pioglitazona continua siendo un fármaco válido para el tratamiento de determinados diabéticos tipo 2 (DM2), pero que deben tenerse en cuenta ciertas consejos o advertencias a la hora de su prescripción. Advertencias que tienen que ver con la selección de los pacientes y los controles que deben seguirse tras su administración. Unas advertencias que deberán ser recogidas en la Ficha Técnica de los productos que contengan esta sustancia.
Así la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios recomienda a los profesionales sanitarios lo siguiente:
“-No prescribir medicamentos que contienen pioglitazona a pacientes que hayan padecido o padezcan en la actualidad cáncer de vejiga ni a pacientes con hematuria macroscópica no filiada.
-Evaluar los factores de riesgo que presente el paciente para desarrollar cáncer de vejiga antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona. Esto es especialmente relevante en la población anciana, dado que el riesgo de cáncer de vejiga aumenta con la edad. Por ello, se debe valorar con cautela el balance beneficio riesgo en ancianos antes de iniciar el tratamiento con pioglitazona y durante el curso del mismo
-Los facultativos deben revisar el tratamiento con pioglitazona después de tres a seis meses de comenzar el tratamiento para asegurar que sólo continúen con el tratamiento los pacientes que están teniendo un beneficio clínico suficiente, continuando posteriormente esta evaluación de forma periódica.”

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

¿Es útil el tratamiento multifactorial intensivo en el diabético tipo 2 recién diagnosticado?

Intuimos que cuanto más precozmente se haga el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), tales como el colesterol, la tensión arterial o la glucemia de la diabetes menor será la morbimortalidad por esta patología a lo largo del tiempo. Sin embargo, siendo este un tema que se supone no ha sido por ahora demostrado. De ahí que el Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment In People with Screen Detected Diabetes in Primary Care (ADDITION-Europe) se propusiera estudiar si un tratamiento multifactorial intensivo podía mejorar los resultados entre aquellos diabéticos (DM2) detectados por cribaje.
Para ello, se diseñaron dos fases, una fase de cribaje por un ensayo paralelo en Dinamarca, Holanda y UK en pacientes entre 40-69 años sin diabetes conocida en base a cuestionarios y un test de glucosa capilar o test de tolerancia oral a la glucosa (SOG), con los que se diagnosticaron los DM2. Y una segunda cuando estos fueron aleatorizados a un tratamiento convencional de su DM2 o un tratamiento multifactorial intensivo en un ratio 1/1. La metodología del tratamiento multifactorial intensivo se hizo en base a las condiciones aplicadas básicamente en el estudio Steno-2 junto con un apoyo sanitario consistente en tres visitas de 10 minutos por el médico de familia (MF) y tres de 15 minutos por la enfermera al año y durante 3 años. Se prescribieron IECAs cuando la presión superó 120/080 mm Hg y aspirina 75 mg/d cuando el riesgo cardiovascular (RCV) lo aconsejaba o el DM2 presentaba un evento cardiovascular (ECV) anterior. La prescrición de estatinas estuvo condicionada por la publicación del Heart Protection Study de tal modo que se recomendaron cuando el colesterol total superó los 3,5 mml/l. Los objetivos primarios fueron la aparición de ECV incluyendo mortalidad y morbilidad cardiovascular (IAM, AVC no fatal, revascularización...) y como secundarios cualquier causa de mortalidad y cada uno de los factores implicados en el objetivo primario.
De 1312 MF invitados a participar solo 379 (29%) accedieron, excluyendo al 9% (36). De estos 343 (91%), a 176 se les administraron un tratamiento convencional y a 167 un tratamiento multifactorial intensivo. Los 3055 pacientes DM2 detectados mediante cribado tuvieron una edad media de 60.3 años y fueron seguidos durante 5.3 (DS 1.6) años, durante los cuales ocurrieron 238 ECV. Tras ello se encontraron ligeras mejorías aunque significativas en los FRCV tipo HbA1c, colesterol total y TA en el grupo de tratamiento multifactorial intensivo, y una incidencia de eventos cardiovasculares del 7.2% (13.5 por 1000 personas y año) en el tratamiento intensivo frente al 8.5% (15.9 por mil personas y año) en el grupo de tratamiento convencional (HR 0,83, IC 95% 0,65–1,05). Al tiempo que la mortalidad por cualquier causa se manifestó en un 6.2% (11.6 por persona y año) frente al 6.7% (12.5 por 1000 personas y año) respectivamente, con un HR de 0.91 (IC 95% 0.69-1.21-nótese que se incluye el 1). No obstante, cabe señalar que las tasas de ECV parecieron divergir a partir de los 4 años al tiempo que los efectos adversos tipo hipoglucemia no parecieron incrementarse, lo que parece sugerir que este intervalo de tiempo estudiado es aún corto para establecer diferencias entre los grupos.
Comparado este estudio con otros en DM2 recién diagnosticados, tal es el caso del UKPDS la incidencia de ECV en el grupo de tratamiento convencional (8.5%) fue inferior a este estudio lo que nos lleva a pensar que el tipo de pacientes seguidos no eran exactamente los mismos.
La conclusión es que el manejo intensivo de los DM2 diagnosticados mediante cribado tiene una traducción muy pequeña y no significativa en la incidencia de los eventos cardiovasculares.


Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, Sandbæk A, Sharp SJ, Simmons RK, van den Donk M, Wareham NJ, Lauritzen T.Eff ect of early intensive multifactorial therapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): a cluster-randomised trial. Lancet. 2011 Jul 9;378(9786):156-67. Epub 2011 Jun 24.

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y de Arteriosclerosis

Mismas evidencias, nuevas conclusiones en la Guía para el Manejo de las Dislipemias de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Arteriosclerosis

Una nueva Guía de Práctica Clínica (GPC) acaba de salir sobre el complicado tema de las dislipemias. Un tema que más que por las nuevas evidencias (JÚPITER,...) va variando en relación a la opinión de expertos y con la principal base argumental de que por cada 1.0 mmol/L (40 mg/dL) en que reducimos la LDL-c generamos una reducción del 22% en la mortalidad y morbilidad cardiovascular, e independientemente del valor de la LDL-c de partida. Este hecho hace que cuanto más bajo mantengamos el LDL-c menos riesgo cardiovascular, de tal modo que no nos extrañe que ciertos especialistas fuercen las dosis de los hipolipemiantes con el vano fin de “limpiar las arterias”.
Basado en los postulados de riesgo establecidos por el SCORE, la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) y la Soeciedad Europea de Arteriosclerosis (SEA), señalan que el muy alto riesgo cardiovascular lo integran tanto los pacientes con infarto de miocardio (IAM), los que se les ha practicado una intervención coronaria (percutánea o bypass), los que han sufrido un accidente vásculocerebral, aquellos con insuficiencia renal crónica, o un riesgo a los 10 años según la ecuación SCORE mayor del 10%.... o llegado el caso a los diabéticos tipo 2 (DM 2) y a los diabéticos tipo 1 (DM1) con alguna afectación de órgano diana (ej microalbuminuria ) . Estableciendo las recomendaciones según los niveles de riesgo y considerando a la DM2 en todas las situaciones como si se tratara de prevención secundaria y postulando el nivel 1.8 mmol/l (por debajo de 70 mg/dl) o reducciones por debajo del 50% de la LDL-c como la más efectiva en términos de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes en esta situación de riesgo. Es por ello que a partir de este momento las dosis de estatinas utilizadas se quedan cortas e indirectamente se preconiza la utilización de estatinas más potentes o las combinaciones de hipolipemiantes.
Se argumenta la utilización de estatinas en los dos grupos con menos evidencias, tal es el caso de las mujeres y de los pacientes mayores.
En el primer caso, las recomendaciones en prevención primaria serían las mismas que en los varones. Como en el metaanalisis de Walsh et al (8272 mujeres con ECV) el tratamiento con estatinas redujo en un 26% la mortalidad y en un 29% el IAM, y en el metaanalisis del CTT los beneficios entre varones y mujeres fueron similares, las recomendaciones, también serían las mismas que las de los hombres en prevención secundaria.
Se hacen eco –algo que hemos comentado en el blog Qui Pro Quo- que la utilización de anticonceptivos orales de tercera generación no parece que incremente los eventos coronarios y pueden ser recomendados en mujeres con hipercolesteronemia siempre que la LDL-c no supere los 160 mg/dl, que no tengan muchos FRCV o riesgo de eventos trombóticos.
En ancianos comentan el Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) con pravastatina –40 mg- el primer ECA realizado en pacientes mayores (70-82 años) de manera prospectiva, en el que a los 3 años la LDL-c se redujo un 34% y un 15% el riesgo de enfermedad coronaria, IAM, AVC, aún no reduciéndose la mortalidad o mejorando la función cognitiva. Del mismo modo, el metanálisis del CTT y otros metanálisis que aporta no encontraron diferencias en RR entre los más jóvenes y los pacientes mayores. Para la prevención secundaria, se retrotraen al histórico Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) en el que la simvastatina disminuyó la mortalidad en general en un 35% y la coronaria en un 42% en individuos de ambos sexos mayores de 60 años a los 5 años de tratamiento. The Cholesterol and Recurrent Events (CARE) con pravastatina en pacientes con IAM mostró a su vez una reducción en los eventos coronarios (32%), muerte coronaria (45%) y AVC (40%), señalando un NNT (número de pacientes a tratar) de pacientes mayores de 11 para un evento coronario y del 22 para prevenir una muerte coronaria...

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS)
European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 doi:10.1093/eurheartj/ehr158

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

¿Mejora la cirugía bariátrica la supervivencia a los obesos de alto riesgo?

En EEUU los grandes obesos son un importante problema de salud pública, un problema que empieza a serlo en nuestro contorno más próximo. Señalan que la prevalencia de los pacientes con índice de masa corporal (IMC) superior a 35 se incrementó en ese país un 39% entre el 2000 y el 2005, y de los con IMC superior 40% alrededor del 50%, lo que supone un problema creciente y preocupante en esta sociedad. La cirugía bariátrica, como hemos comentado en otros post, es el método más efectivo para reducir peso en este tipo de pacientes, y sobre todo si son diabéticos, pues mejora muchos parámetros de riesgo cardiovascular (glucemia, tensión arterial ...) y a la sazón la supervivencia en general. Sin embargo, esto último se ha observado en pacientes jóvenes y de raza blanca y se han extrapolado sus conclusiones a las personas de toda condición física, lo cual no es del todo cierto. El trabajo que comentamos intenta dar luz sobre cual es la supervivencia de esta técnica quirúrgica en pacientes mayores o de alto riesgo. Para ello y de forma retrospectiva, siguieron una cohorte de veteranos americanos operados mediante la cirugía bariátrica de Veterans Affairs Medical Centers entre 2000-2006 comparándolos con una cohorte de veteranos a los que no se les hubiera practicado esta técnica, determinando y comparando la supervivencia de ambos grupos. De la base de datos del Veterans Affairs medical centers entre los años 2000-6 se identificaron a 892 pacientes obesos. De estos se excluyeron las muertes previas a la cirugía (4), aquellos con IMC inferiores a 35% (9) y a las pérdidas prequirúrgicas debido a coomorbilidades acompañantes (25), quedando al final 850 obesos de alto riesgo (73.9% varones con una media de edad de 49.5 años con un IMC medio de 47.4) que fueron sometidos a cirugía bariátrica. Los controles fueron identificados entre 98 545 veteranos del Veterans Affairs registry con IMC superior a 29 que nunca había sido sometidos a cirugía bariátrica quedando tras los procesos de inclusión/exclusión 41 244 (91.7%;varones de 54.07 años de media, e IMC 42.0). Se determinó el objetivo primario como la supervivencia de las cohortes (tiempo de supervivencia entre el momento que el IMC era mayor de 35 y la finalización del período estudiado en el 31 de diciembre del 2008, o sea 9 años), en forma de mortalidad por cualquier causa.
En los 6.7 años de seguimiento medio, de los 850 casos quirúrgicos 11 pacientes (1.29%) murieron en los 30 días siguientes a la operación. Si bien, en general, los pacientes quirúrgicos tuvieron unas tasas de mortalidad absolutas más bajas que los no quirúrgicos (al año, 1.5% vs 2.2%, P=.17; a los 2 años, 2.2% vs 4.6%, P inferior 001; a los 6 años, 6.8% vs 15.2%, P 001), de tal modo que el hazart ratio (HR) fue del 0.64, IC 95% 0.51-0.80, p inferior 0.01). Encontrándose las diferencias de las tasas absolutas mortalidad básicamente a los 6 años se seguimiento a los 6 años, (7% vs 12.8%, P inferior a 0.001), aunque en aplicando metodología de regresión múltiple Cox se reducía la mortalidad (HR, 0.83; IC 95% 0.61-1.14) que si se ajustaba por los distintos comienzos de cada uno de los pacientes (HR, 0.94; IC 95%, 0.64-1.39), es decir que no se encontraban diferencias, concluyéndose que en pacientes mayores de alto riesgo la cirugía bariátrica no se asociaba a mayor supervivencia a los 6 años de seguimiento, algo que contrasta con las conclusiones de otros estudios que hemos comentado sucintamente en este blog. Todo ello nos muestra que si bien a priori los pacientes varones de mayor de edad y con alta comorbilidad tiene más mortalidad no deja de ser una paradoja que serían los que más se beneficiarían de un tratamiento más agresivo de su obesidad.
En estos, según nos muestra el estudio un 1.29% morirían en los 30 días siguientes de la operación (cuatro veces lo publicado en otras series), un porcentajes que si bien pequeño estadísticamente, es grande a la hora de indicar esta técnica a este tipo de pacientes.

Maciejewski ML, Livingston EH, Smith VA, Kavee AL, Kahwati LC, Henderson WG, Arterburn DE. Survival Among High-Risk Patients After Bariatric Surgery
JAMA. 2011;305(23):2419-2426