Informe de la MTRAC sobre la insulina glargina y el cáncer

Informe de la MTRAC sobre la insulina glargina y el cáncer

Desde que salió a la palestra en 2009 la posible asociación entre la utilización de insulina glargina y ciertos tipos de cáncer han sido varios los estudios al respecto que a favor o en contra han mantenido un cierto grado de confusión al respecto. Tal vez por ello, por no existir unas evidencias claras o existir dictamen claro por agencias internacionales solventes al respecto hemos evitado comentar este tema cada vez que han surgido estudios al respecto, aunque en algún caso si lo hemos hecho.
En este aspecto, la Midland Therapeutics Review and Advisory Committee (MTRAC), formado por un comité representativo de médicos de familia (GP) y otros profesionales relacionados con la utilización de medicamentos en la atención primaria en la West Midlands Region (UK), realiza revisiones de la evidencia en fármacos según importancia clínica, seguridad y fiabilidad en su utilización en AP, con el fin de dar recomendaciones a los GP que les permita prescribir apropiadamente. Existiendo una relación entre este organismo y la National Institute for Clinical Excellence (NICE) de tal modo que si bien funcionan de manera autónoma la MTRAC reconoce las recomendaciones de la NICE intentando estar en consonancia con esta.
Por todo ello, es importante reconocerle sus dictámenes.
En el aspecto recientemente ha publicado un documento en el que actualiza el tema de la Insulina Glargina y su relación con el cáncer (picar enlace). En este repasa sucintamente los 5 estudios observacionales (cohortes, o caso-control) publicados: el estudio alemán, el sueco, el escocés, el de UK, y por último el italiano, y sus análisis posthoc, concluyendo que vistas las evidencias actuales no existen cambios ni desacuerdos con lo dictaminado por la Agencia Europea de Medicamentos en 2009, pues lo publicado ni afirma ni excluye mayor riesgo de cáncer con la insulina glargina. De modo, que se mantienen las recomendaciones dadas por la guía NICE hasta el momento.

http://195.62.199.219/pctsla/mtrac/productinfo/Summaries/I/Insulinglargine.pdf

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011

Standards of Medical Care in Diabetes—Feliz 2011 El día antes de finalizar el año hemos podido contar con los Standards of Medical Care in Diabetes que regularmente publica la American Diabetes Association (ADA), sobre las últimas evidencias que han ido surgiendo a lo largo de año en el campo de la diabetes y que son recogidas por un equipo multidisciplinar y aprobadas por el comité ejecutivo del ADA. Las recomendaciones se distribuyen en 9 capítulos que van desde el diagnóstico, cribaje, prevención, terapéutica, situaciones específicas...todo ello según un sistema de evaluación de la evidencia científica. Paso a comentar algunos aspectos de las recomendaciones: En esta edición, como no podía ser de otra manera, y comentamos el año pasado, se mantienen y consolidan los criterios diagnósticos aprobados en el 2009 por el ADA el International Diabetes Federation (IDF) y el European Association for the Study of Diabetes (EASD) recomendando la utilización de la HbA1c 6.5% como criterio diagnóstico y que fueron incluidos por el ADA en sus Standards del año pasado (2010). Pues los datos epidemiológicos muestran que el riesgo de retinopatía es el mismo utilizando cualquiera de los tres tests, sea la glucosa basal (GB), el test de tolerancia oral a la glucosa (SOG) o la HbA1c, aún no existiendo una perfecta concordancia entre ellos – según el National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) utilizando solo el punto de corte del 6.5% en la HbA1c se diagnosticarían 1/3 menos casos que con la GB-, pero teniendo la HbA1c más ventajas que los otros dos y que ya hemos comentado en otros posts. Todos los tests deben ser repetidos en dos ocasiones, y para el diagnóstico definitivo pueden ser distintos. Si existe discordancia debe ser repetido con el mismo test que superó el umbral diagnóstico. En cuanto a la prediabetes, persiste como el año pasado, el punto de corte propuesto por el ADA en el 2003 en la definición de la Glucosa Basal Alterada (IFG) entre 100-125 mg/dl (5.6–6.9 mmol/l) frente al de la OMS 110mg/dl (6.1mmol/l). Habida cuenta que existen evidencias (44.203 personas de 16 cohortes entre 2.8-12 años de seguimiento) que sugieren que una HbA1c entre 5.5-6.0% aumenta el riesgo de incidencia de DM2 a los 5 años entre un 9-25%, y entre 6.0- 6.5% entre un 25-50%, comparada con una HbA1c de 5.0%, consideran razonable mantener el rango de 5.7-6.4% como de mayor riesgo de padecer DM2 en el futuro, o sea que sea considerado como estado prediabético. Se mantienen los criterios del cribaje de la diabetes, utilizando la GB – a partir de los 45 años- en los casos propuestos (cada 3 años si es normal) y cualquier prueba en la reevaluación, además de controlar los otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en aquellos con mayor riesgo de padecer DM2. Se hacen eco, aunque no lo recomiendan, de aquellos estudios utilizando modelos matemáticos, ya comentados en este blog, de empezar el cribaje entre los 30-45 años dada su costefectividad. No hay cambios en las estrategias en la modificación de las conductas higienico dietéticas en cuanto a la prevención de la DM2 y apuntan a la utilización de la metformina en pacientes de alto riesgo de desarrollar DM2 (aquellos con múltiples FRCV). El seguimiento en los prediabéticos debe ser anual. La automonitorización glucémica (AMG) se mantiene con evidencia A en los insulinodependientes con múltiples dosis. La monitorización continua de la glucemia puede ser útil en aquellos con pautas intensivas de insulinas sobre todo en adultos menores de 25 años y en los DM1, y en aquellos con falta de conciencia de los síntomas de hipoglucemia. En general la AMG –según un metanálisis- en pacientes sin pauta insulínica se asocia con una reducción del 0.4% de la HbA1c, si bien es cierto que factores confusionales (educación, ejercicio..) pueden limitar las conclusiones y muchos otros estudios muestran su falta de costefectividad en pacientes sin tratamiento insulínico. Con una evidencia B, recomiendan mantener la HbA1c igual o inferior del 7% en el tratamiento glucémico, pues se ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares, y neuropáticas. Si este objetivo se mantiene desde el diagnóstico también reduce las macroangiopáticas. Se recomienda ser más estrictos en los DM2 de corta evolución o con gran expectativa de vida, y sin enfermedad cardiovascular; y por el contrario más laxos en aquellos con historia de hipoglucemias, expectativa de vida reducida, alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, dificultad para mantener los objetivos, comorbilidad, o tratamiento con múltiples fármacos antidiabéticos, incluido la insulina. En cuanto al tratamiento el ADA mantiene junto con el EASD su recomendación de prescribir la metformina desde el diagnóstico en el DM2 junto con los consejos en el cambio de los estilos de vida (dieta y ejercicio), añadiendo el resto de fármacos antidiabéticos (incluida la insulina) según se alcancen los objetivos metabólicos (HbA1c 7%). La cirugía bariátrica se mantiene como opción en aquellos DM2 con IMC superior a 35Kg/m2 Especialmente asociado a otras comorbilidades y dificultad de tratamiento con fármacos. No existe suficiente evidencia para recomendarlo en pacientes con IMC menores del 35 Kg/m2 Los límites en el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y de la tensión arterial (TA) se mantienen al margen de las escasas evidencias (evidencia B y C) en superiores a 130/080 mmHg. El tratamiento farmacológico debe iniciarse con fármacos que incluyan al menos un IECA o un ARA2 (salvo embarazo), añadiendo diuréticos tiazidicos o del asa según el filtrado glomerular (FG) se encuentre superior o inferior a 30 ml/min/1.73 m2. Los límites del tratamiento de la dislipemia diabética continuan siendo un LDL coles- terol inferior a 100 mg/dl, un HDL colesterol superior a 50 mg/dl, y unos trigliceridos inferiores a 150 mg/dl. A este efecto se hace hincapié en la reducción de grasa saturada, ácidos grasos trans, y colesterol y en el incremento de la ingesta de acidos grasos omega-3, fibra, estanoles/esteroles, pérdida de peso y actividad física. En general, se añadirán las estatinas si existe prevención secundaria (ECV previa), y en mayores de 40 años con otros FRCV. Los antiagregantes se añadirán en general según el riesgo CV tanto en DM1 como en DM2 (superiora al 10% a los 10 años). Debe utilizarse también en prevención secundaria en aquellos con ECV previa. Se recalca que no debe recomendarse la aspirina en aquellos de bajo riesgo y por debajo de los 21 años por el riesgo del síndrome de Reye. El clopidogrel se debe utilizar en casos de alergia o intolerancia a la aspirina y en asociación con esta durante el primer año después un síndrome coronario agudo. Se mantiene la recomendación de no cribar la ECV en el diabético asintomático con ECG normal, debido a la falta de evidencias en cuanto a su mejoría a largo plazo. Dentro las recomendaciones en el DM2 con ECV la metformina debe utilizarse el paciente con insuficiencia cardíaca si está estable y la función renal es normal, evitándola cuando se hospitalice al paciente, algo que por otra parte contradice algún estudio comentado en posts anteriores. Se recomienda en general determinar las proteínas en la orina anualmente desde el diagnóstico en el DM2 y a los 5 años en el DM1. Tanto el control glucémico como tensional estricto reducen el riesgo de progresión de la nefropatía diabética (evidencia A). En DM2 no embarazadas y IRC se recomienda utilizar los IECAs y los ARA2, con la precaución de monitorizar la creatinina y el potasio plasmático para evitar/ prevenir el desarrollo de una IRA o un aumento de la hipercaliemia. Por último, recomiendan realizar la exploración ocular tan pronto como se diagnostique la DM2 y dentro los 5 años siguientes en la DM1, repitiendo el examen anualmente o más frecuentemente si existen alteraciones o cada 2-3 años si el ojo se mantiene normal. Admiten que si bien la retinografía es un método útil para cribar la retinopatía diabética su interpretación debe hacerse por personal entrenado y no sustituye a un examen ocular completo. En cuanto a prevenir la retinopatía diabética y para evitar su progresión se mantiene la recomendación de la optimización glucémica (evidencia A). El control tensional reduce también la progresión de la retinopatía. En fín, son muchas las recomendaciones y consideraciones al respecto de los Standards of Medical Care que quedan por comentar, para ello les aliento que se lean el documento accesible por via on line. Los cambios, a mi entender, con respecto al anterior son mínimos y relativos a la diabetes gestacional, al adolescente, a las formas monogéncias. Que tengais un feliz 2011 http://care.diabetesjournals.org/content/34/Supplement_1 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes—2011. DIABETES CARE, VOLUME 34, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2011

La coste-eficacia de las tiras de glucemia

La coste-eficacia de las tiras de glucemia

Parece mentira que un tema tan sencillo, el de la automonitorización glucémica del diabético, haga correr tanta tinta. De un tiempo a esta parte son múltiples los posicionamientos (ADA, NHS, IDF, SED...), revisiones sistemáticas de la evidencia (NHS), las discusiones en foros médicos (MEDFAM, por ejemplo) y las cartas al director, como la última en la revista Diabetes, de la Sociedad Española de Diabetes*, en relación a los datos económicos relacionados con el coste del autoanálisis glucémico. No cabe duda que si el autonálisis glucémico costara lo mismo que la automedida de la presión anterial (AMPA) se acabaría la discusión y sería un tema cerrado. Cuanto más control, en general, mejor. Sin embargo, el autoanálisis glucémico tiene un coste, que en palabras del replicante Sr García Valero se situaría en un 0.6 euros por determinación, pero que cuantificado por otros autores llega al euro por tira reactiva, algo que supone un porcentaje no despreciable del tratamiento del diabético. Si a esto le añadimos que muchos de ellos no precisan tratamiento farmacológico, o que este no tiene posibilidad de generar hipoglucemias, este gasto no tiene mucha justificación.
Queda claro que las tiras de monitorización glucémica son parte esencial dentro un programa estructurado de formación/información del diabético, y sobre todo en pacientes en tratamiento con insulina o en aquellos con medicación oral que pueda producir hipoglucemias (sulfonilureas), pero en el resto de tratamientos es enormemente discutible. Si que es cierto que es interesante conocer la técnica para ajustar tratamientos en situaciones especiales (gestantes, infecciones, estrés...), en cambios de la dieta o de la actividad física.. o cuando el control metabólico es inaceptable...pero en general salvo estas situaciones el autonálisis no es costefectivo.
Adjunto enlace de las Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes


J. Lafita Tejedor (Coordinador) E. Menéndez Torre (Coordinador) R. Antuña de Aláiz S. Artola Menéndez F.J. Escalada San Martín F. Escobar Jiménez J.C. Ferrer García J.A. Fornos Pérez R. García Mayor S. Gaztambide Sáenz et al
Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. Publish Ahead of Print published online ahead of print September 16, 2010

*García Valero J. Matizaciones sobre datos económicos publicados en Diabetes. Diabetes 2010; 6: 4-5

Hoy se suspende la comercialización de la rosiglitazona

Hoy se suspende la comercialización de la rosiglitazona

Según la nota informativa de la AEMPS la rosiglitazona (Avandia®, Avaglim®, Avandamet®) suspede su comercialización a partir de hoy - 29 de diciembre-
Como ya informamos en anteriores post y en relación a las distintas comunicaciones de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) - Nota Informativa 2010/12- sobre el dictamen desfavorable en la relación beneficio- riesgo de la rosiglitazona se suspende definitivamente su comercialización, y por lo tanto no estará disponible en las farmacias. Puede consultarse la nota de AEMPS en los enlaces que se adjuntan.

http://www.aemps.es/actividad/alertas/usoHumano/seguridad/2010/NI_2010-18_rosiglitazona.htm

¿Previene el café la diabetes?

¿Previene el café la diabetes?

Dentro los posts sobre prevención de este blog hemos tocado casi todos los factores menos uno hasta el momento no me atrevía a comentar por pensar a priori que no se sabía sobre ello lo suficiente Y es el tema del café. Un hábito extendido del que poco se habla, ni para bien, ni para mal. Una interesante revisión que hace Pilar Riobó en la revista Jano de noviembre, me ha hecho interesarme por el tema.
Al tratarse de un hábito que tiene la mitad de la población occidental se convierte en un factor de confusión de muchos ensayos clínicos –ECA- lo que lo hace difícil su estudio.
A priori es un alimento vegetal con muchos componentes que podrían ser saludables. Posee compuestos fenólicos, diterpenos, aminoácidos, vitaminas (tipo B, C ), azúcares, y cafeína. Otras sustancias volátiles son las causantes de su aroma (melanoidinas, en el tostado. De todos ellos, lógicamente la cafeína es la sustancia más estudiada, una xantina (1,3,7- trimetilxantina) que es descompuesta en teofilina, teobromina y paraxantina, que son las responsables de sus propiedades estimulantes. Sin embargo, esta sustancia no es la única implicada en sus efectos beneficiosos pues el café descafeinado también tiene propiedades que se les achaca a los llamados “diterpenos” (cafestol, kahweol), y a los compuestos fenólicos (ácido caféico) comunes a ambos, con efectos antioxidantes y hepatoprotectores.
Dicho esto, ¿existe alguna prueba en al prevención de la diabetes?. En la tabla que se adjunta tomada del metanálisis de Van Dam, se puede observar los distintos estudios, que independientemente de la población, al aumentar el consumo de café (efecto dependiente de la dosis) aumenta el efecto protector frente a la diabetes . A partir de aquí la autora encuentra 2 metanálisis, uno (Van Dam et al) en el 2005 sobre 9 estudios y 200.000 participantes encontrando un riesgo relativo (RR) de 0.65 con ingestas de 6-7 tazas de café diario frente a la no ingesta. El segundo, en base a 18 estudios (Huxley et al) y 457 922 individuos confirmó estos datos y cuantificó que por cada taza de café el riesgo disminuyó 7%.

Riobo P. Café y diabetes mellitus. JANO 2010; 1768:78-81

Implicaciones de la fisiopatología de la glucemia basal y postprandial en la terapéutica personalizada del diabético

Implicaciones de la fisiopatología de la glucemia basal y postprandial en la terapéutica personalizada del diabético


Se trata de un artículo dentro el apartado de “Banting lecture” de la revista “Diabetes” del ADA sobre la fisiopatología de la glucemia basal y postprandial en el diabético tipo 2 (DM2) que intenta responder a interrogantes que abran nuevos caminos en el tratamiento de estos pacientes.
Es conocido que el tratamiento sustitutivo con insulina en los diabéticos previene, pero no completamente, el riesgo de ciertas complicaciones que el enfermo va teniendo en su evolución, tal es el caso de las macrovasculares, y esto se achaca al hecho que la insulina no llega a normalizar completamente el metabolismo glucídico, lipídico o proteico.
Entre otras consideraciones apunta que en condiciones normales al aumentar la concentración de glucosa se eleva la insulina que llega a su pico más alto a los 30 minutos de la ingesta, al tiempo que las concentraciones de glucagón caen y vuelven a elevarse cuando la glucosa desciende. En los diabéticos leves a pesar de que las concentraciones de glucemia son mayores el comportamiento de la insulina no varía llegando a su pico a las 2 horas postingesta. En los diabéticos severos esto se agrava con una hiperglucemia prolongada tras la ingesta, retardándose la secrecion de insulina cuyo pico se alcanza más allá de las 2 horas de la ingesta, manteniendo concentraciones inferiores que los DM2 leves o individuos normales: a la vez que las concentraciones de glucagón tienden a ser mayores antes de la ingesta y no descienden tras esta, que paradógicamente se incrementa. Es decir, mientras la insulina desciende el glucagón persiste. Lo que plantea el interrogante de si estas alteraciones se dan conjuntamente o separadamente en la insulinoresistencia.
Las concentraciones excesivas de glucosa tras la ingesta se deben no solo a la absorción de esta por el intestino si no a la glucosa generada a nivel hepático por la misma hiperglucemia, pues la producción endógena de glucosa esta más elevada en los DM2 que en los individuos normales antes de la ingesta. Además, la insulinoresistencia hepática contribuye a la gluconeogénesis y a la glicogenolisis por una inadecuada activación de la glucoquinasa hepática.
En los no diabéticos la glucosa disminuye rápidamente tras la ingesta, algo que no ocurre con los DM2.
Consideraciones en base a los distintos trabajos experimentales al respecto que nos abre distintos caminos sobre la fisiopatología del DM2 y que permiten vislumbrar distintas vías terapéuticas personalizadas con el tiempo.


Pathogenesis of Fasting and Postprandial Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: Implications for Therapy Robert A. Rizza- BANTING LECTURE. Diabetes 59:2697–2707, 2010

¡Ojo a los corticoides inhalados crónicamente!

¡Ojo a los corticoides inhalados crónicamente!

Los corticoides inhalados son una medicación frecuente tanto en el asma bronquial (ASB) como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con dosis variables que en ciertos pacientes con EPOC pueden ser importantes, llegando a 1000
mgr de fluticasona diarias durante períodos de 2 a 3 años. Dosis que se han asociado a efectos sistémicos del orden de supresión del eje hipofisarioadrenal, glaucoma, cataratas, neumonía, o tendencia a la osteoporosis. Con todo, la asociación con la aparición de diabetes o con el empeoramiento del control de esta ha sido puesto sobre el tapete recientemente, sobre todo en los EPOC, pues la edad, el tratarse de una enfermedad crónica y concurrir otros factores de riesgo la harían más proclive. Con todo, los estudios publicados hasta la fecha no han podido relacionar la utilización de los corticoides inhalados con la génesis de la diabetes, algo que sí se había demostrado con los corticoides orales.
El estudio comentado trata de relacionar en pacientes respiratorios en tratamiento con corticoides inhalados si la dosis de estos fármacos puede influir en el riesgo de padecer diabetes tipo 2 (DM2), y en los DM2 si la utilización de estos condiciona el tratamiento con insulina.
A partir de un registro sanitario electrónico de la provincia de Québec (Canada) correspondiente a 7 millones de personas, se extrajo información demográfica, de utilización de los servicios sanitarios y ello se relacionó con su código internacional CIE (International Classification of Diseases -9th revision). Esta base de datos incluye información sobre la medicación dispensada a personas mayores de 65 años y otros grupos sociales desde 1996. Se creo una cohorte formada por personas incluidas en esta base de datos entre 1990-2005 entre los que se les había dispensado 3 o más prescripciones de medicación respiratoria durante al menos un año de duración, excluyendo a aquellos que en aquel momento habían sido diagnosticados de DM2. Solo se siguieron a aquellos que empezaron a utilizar antidiabéticos una vez formada la cohorte, hasta la defunción o la finalización del estudio 31 de diciembre de 2007.
Para evaluar el riesgo de progresión de la DM2 se creo una subcohorte que ya utilizaban fármacos antidiabéticos orales –ADOs- , excluyendo a aquellos que utilizaban insulina, siguiéndoseles hasta la primera prescripción de este fármaco (indicador de progresión), fallecimiento, o hasta el 31 de diciembre de 2007. Conformándose por tanto, dos cohortes, en las que por cada caso se aparejaron 10 controles aleatorios según la edad y otros factores. Se identificaron los corticoides inhalados y sus dosis, incluyendo a beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, y flunisolida, pero convirtiendo las dosis de estos en su equivalente en fluticasona según la dosis diaria que figuraba en su última prescripción dentro los últimos 30 días, definiendo una dosis alta fluticasona como 1000 mg, moderada 500-999 mg, o baja <500 mg por día.
La cohorte incluyó a 388 584 pacientes que utilizaban medicación respiratoria, tras haber excluido a 39 068 que ya tomaba medicación antidiabética, y fueron seguidos durante 5.5 años. Durante este tiempo 30 167 pacientes iniciaron tratamiento antidiabético, de tal modo que la tasa de incidencia de nuevos casos de DM2 fue de 14.2 por 1000 pacientes y año.
La subcohorte que estaba tratada con ADOs incluyó a 27 426 personas de las cuales 2 099 acabaron utilizando insulina, de tal modo que la tasa de progresión fue de 19.8 por 1000 pacientes y año.
La utilización de corticoides inhalados se asoció a un 34% de incremento de las tasas de DM2 ratio de incidencia según grupos -rate ratio- RR 1.34; IC 95% 1.29-1.39), mayor según la dosis se aproximara al equivalente de 1000 mg de fluticasona diario RR 1.64; IC 95% 1.52-1.76.
Por otro lado, la inhalación de corticoides inhalados se asoció igualmente con un 34% de incremento en las tasas de progresión de la diabetes RR 1.34; IC 95%, 1.17-1.53), y hasta un 54% según la dosis RR 1.54; IC 95% 1.18-2.02)
Se concluye que en una población con ASB o EPOC la utilización de corticosteroides inhalados se asocia con un incremento de hasta un 34% del riesgo de DM2, que aumenta en dosis altas equivalentes a 1000 mg de fluticasona diaria hasta el 64% de incremento del riesgo, además de incrementar en la misma proporción el riesgo de progresión de la DM2 en aquellos que ya utilizaban ADOs, que en dosis altas llegó hasta el 54%.
Estos datos son dispares en relación a estudios anteriores que no demuestran relación entre los corticoides inhalados y la DM2. Sin embargo, la importancia de este estudio radica en que las conclusiones se basan en el estudio de una muestra cercana a los 400.000 pacientes lo que le da una cierta potencia. Si bien es cierto que tiene limitaciones importantes debidas a la falta de información sobre la obesidad, un factor de confusión que influye en la enfermedad respiratoria y en el riesgo de presentar DM2; y sobre la misma definición de DM2 relacionada con la prescripción de fármacos antidiabéticos que de alguna manera infraestimaría la incidencia de esta enfermedad.
Con todo, tras este trabajo existen fundamentadas sospechas de la implicación del tratamiento con corticoides inhalados crónicamente y la incidencia de DM2. O sea, que ¡ojo!

Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled Corticosteroids and the Risks of Diabetes Onset and Progression. The American Journal of Medicine (2010) 123, 1001-1006

¿Sirve para algo aplicar la UKPDS risk engine a nuestros diabéticos?

¿Sirve para algo aplicar la UKPDS risk engine a nuestros diabéticos?

Es conocido que el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es de dos a cuatro veces mayor en el diabético (DM2) que en el individuo normal, y que esta es la principal causa de muerte en estas personas. También, que por este motivo las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan calcular el riesgo cardiovascular en todo diabético que no haya sufrido ningún evento cardiovascular (ECV).
Para ello existen distintas ecuaciones al respecto, tal es el caso del Systematic Coronary Risk
Evaluation (SCORE), o del Framingham Risk Score (FRS). La capacidad de estas dos tablas de riesgo para discriminar el riesgo y calcular el riesgo absoluto es limitado en los DM2.
En este aspecto pocas son las ecuaciones de predicción del riesgo específicamente del DM2, dentro ellas la derivada del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) es la más utilizada al sustentarse en una población amplia y diabética y estimar el riesgo absoluto CV, mediante los factores de riesgo habituales (IMC, edad, sexo, hábito tabáquico, tensión sistólica, ratio colesterol total/HDL-colesterol) y otros específicos de la DM2, tales como la duración de la DM2, Y la HbA1c
Son varios los estudios que han validado esta ecuación de riesgo con resultados diversos e inconsistentes. Estos se validaron con poblaciones diversas, con objetivos diferentes y períodos temporales distintos lo que podía crear sesgos. De modo que el objetivo de este estudio fue cuantificar la discriminación y calibración de la UKPDS risk engine en una amplia cohorte de DM2
, determinando la predicción del riesgo cardiovascular en intervalos de tiempo diversos, 4, 5, 6 y 8 años y determinando si la duración de la diabetes tuviera algún impacto en los objetivos fijados (enfermedad cardiovascular)
Para ello se estudiaron cohortes de pacientes DM2 de Holanda y Potsdam (Alemania) del European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-NL y EPIC-Potsdam). De ellas se identificaron 1861 DM2, de los que 239 tenían historia de ECV o alguna variable que no era conocida, por lo que fueron descartados. Por tanto, se analizaron al final a 1622 DM2, a los que se les pasó un cuestionario sobre aspectos demográficos, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas y otros factores de riesgo. Se determinó el peso corporal y la altura, la tensión arterial (en dos ocasiones), y la analítica sanguínea (colesterol, HDL-c, LDL-c, triglicéridos, y HbA1c). A partir de aquí fueron monitorizados en dos resultados finales principales: eventos coronarios (IAM, cardiopatía isquémica, -CHD), por un lado, y eventos cardiovasculares en general (IAM, AVC, -CVD) por otro. Se analizó mediante la UKPDS risk engine el riesgo de desarrollar dichos eventos entre la captación y el diagnóstico de los mismos, o muerte en el seguimiento, a los 4, 5, 6 y 8 años. Para determinar si el análisis generado por el UKPDS risk engine se afectaba por la duración de la DM2, se analizaron separadamente aquellos con más o menos de 10 años de evolución.
Durante los 8 años se produjeron 146 eventos cardiovasculares de los cuales 99 fueron coronarios.
Usando la UKPDS risk engine la predicción media del riesgo a los 8 años fue del 15,9%, que en el caso de eventos CHD fue del 4,9% (c-statistic de 0.66 a los 5 años tanto para el riesgo de CHD como del CVD), de modo que el análisis de los CVD sobreestimó el riesgo de la CHD en un 224%, y de 112% en la CVD mostrando con ello la UKPDS risk engine una pobre discriminación del riesgo en ambos resultados finales. La calibración de la ecuación mejoró ligeramente en aquellos DM2 de más de 10 años de evolución, en comparación con aquellos evoluciones de alrededor de 4-5 años; con todo la discriminación fue moderada o pobre.
Concluyen que la capacidad discriminativa del a UKPDS risk engine en cuanto a CHD y CVD es moderada y la calibración de la ecuación pobre, sobreestimando con ello el riesgo CHD
Concluyen que la importancia del estudio radica en que es un estudio con una muestra poblacional importante y diversa (alemana y holandesa) que permitiría generalizar los resultados. Como inconvenientes, se muestra que el hecho de no llegar a los 10 años impidió validar ambos riesgos en ese intervalo de tiempo.
Las explicaciones sobre los pobres resultados predictivos, y la tendencia a sobreestimar los CHD y CVD se encontrarían en el hecho de que la ecuación no fue desarrollada para esta población, que la original de 1977 fue captada más tarde, tenía más hábitos tóxicos (tabaquismo) y estaba peor tratada que la actualmente analizada (1993).
Por ello, y desde nuestra perspectiva de una población mediterránea con mejor RCV, ¿sirve para algo aplicar la UKPDS risk engine a nuestros diabéticos?.

Dieren SV, Peelen LM, Nöthlings U, van der Schouw YT, Rutten EHM, Spijkerman MW & D. L. et al. External validation of the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine in patients with type 2 diabetes. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1960-0

¿Existe variabilidad en la aplicación de la retinografía en España?

¿Existe variabilidad en la aplicación de la retinografía en España?

En unas Jornadas de Trabajo realizadas entre un grupo médicos del primer nivel de distintas comunidades autónomas (CCAA) de la redGedaps en el Instituto Oftalmológico IOBA de Universidad de Valladolid y oftalmólogos de esta institución, patrocinado por Lilly, el fin de semana pasado, se llegó a la conclusión que existe una variabilidad en la aplicación de estas técnica de teleoftamología en nuestra geografía. Una técnica que sorprendentemente tiene una sensibilidad y especificidad notable (> 85%) para detectar la retinopatía del diabético (RD), y que permite identificar precozmente no solo los primeros signos de la RD y del edema macular si no en evitar los nuevos casos de ceguera (> 50%) en el diabético. Esta técnica puesta al nivel de atención primaria permite aumentar la costefectividad de la revisión oftalmológica al cribar los casos sanos de las RD y descongestionar los servicios especializados.
Sorprende las diferencias entre CCAA y sorprenden las diferencias entre las zonas o áreas de salud dentro una misma CCAA, yendo la cobertura de zonas desde el 95% de los diabéticos censados al 0 absoluto de otras y todo amparado por un mismo sistema de salud. Es decir, una falta de equidad y de justicia distributiva flagrante entre los distintos diabéticos de nuestro sistema nacional de salud.
Se impone por tanto revindicar la retinografía, como recomiendan las distintas Estratégias autonómicas de diabetes, como una parte importante del manejo de diabético. La igualdad de acceso a las distintas técnicas diagnósticas está garantizada por la ley, y en este caso cabe suponer que genera diferencias intolerables en la morbilidad ocular entre los distintos diabéticos de nuestra geografía.

¿Son efectivos los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)?

¿Son efectivos los sistemas de monitorización continua de la glucosa (SMCG)?

Se ha publicado una revisión por la Agencia d´Informació, Avaluació i Qualitat en Salut, de la Generalitat de Catalunya sobre los sistemas de monitorización continua de la Glucosa (SMCG). Un sistema que como vimos ha servido a partir del estudio ADAG calcular la glucosa media que se relaciona con los valores de la HbA1c y poder introducir a esta en el diagnóstico de la diabetes el año pasado por el ADA.
Según este documento se tratan de sistemas mínimamente invasivos que se utilizan para medir los niveles de glucosa en el líquido intersticial que rodea a las células, permitiéndonos tener una información continua sobre las fluctuaciones de la glucemia, siendo por ello a priori un método que sería mucho más fiable para tener una idea del estado glucémico del paciente, que el sistema que corrientemente utilizan nuestros diabéticos de automonitorización glucémica mediante autopunción y tiras reactivas (autoanálisis).
Dentro de estos sistemas el de Medtronic-Minimed al parecer es el más utilizado tanto en Estados Unidos como en Europa.
Para ello analizaron la evidencia científica en cuanto a la eficacia y la seguridad del SMCG Medtronic-Minimed en comparación a la técnica de autoanálisis capilar con lancetas y tiras reactivas en diabéticos tipo 1 (DM1) y diabéticas gestantes (DM1, y DG). Se trata por tanto de una revisión sistemática (RS) de la literatura desde octubre del 2009 en guías de práctica clínica (GPC), informes, ensayos clínicos experimentales o no, metanálisis, que compararan este sistema con datos anteriores o concomitantes, con la técnica habitual de autonanálisis.
Las variables utilizadas han sido la hemoglobina glicosilada (HbA1c), la frecuencia y duración de las hipoglucemias, seguridad, aceptación y calidad de vida.
Se seleccionaron 12 ensayos clínicos controlados (ECAs), y estudio y 2 metanálisis, con diversa población adulta, pediátrica y gestantes, de calidad moderada según criterios del
lScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
En general la utilización del Medtronic-Minimed disminuyó los niveles de HbA1c pero en pocos casos hubieron diferencias significativas con el autonálisis, la frecuencia de las hipoglucemias y las hiperglucemias fue variable y mayor en pacientes con mal control metabólico. Como efectos adversos hubieron molestias cutáneas, rubor, picor o irritación en el lugar de la inserción del sensor, si bien es cierto que la aceptación por parte de los pacientes fue buena por lo general
Se concluye que la evidencia en la mejora del control metabólico con la utilización de SMCG Metronic-Minimed es escasa pero de buena calidad pero mayor que la prevención de la frecuencia de hipoglucemias y/o hiperglucemias. Pocas evidencias en la población pediátrica ni en las embarazadas que no permiten extraer conclusiones.
El sistema es seguro con escasos efectos adversos. Con todo, se aconseja restringir su uso a pacientes seleccionados, del tipo DM1 con control glucémico insuficiente (HbA1c >8%) y con tratamiento insulínico intensivo.

¿Reducen los estilos de vida la incidencia de las complicaciones a largo plazo en los pacientes prediabéticos?. El Da Qing Diabetes Prevention Study

¿Reducen los estilos de vida la incidencia de las complicaciones a largo plazo en los pacientes prediabéticos?. El Da Qing Diabetes Prevention Study y las complicaciones microvasculares

Esta admitido por infinidad de estudios que los cambios de estilos de vida y ciertas medicaciones son capaces de modificar la incidencia o de retrasar la aparición de la diabetes 2 (DM2) en personas con intolerancia a la glucosa (ITG)
El conocido como China Da Qing Diabetes Prevention Study (CDQDPS) evaluó la incidencia de DM2 en personas con ITG durante 6 años a las que se les había sometido a cambios en sus estilo de vida, resultado una reducción de la diabetes del 33% en el grupo que solo se le prescribió dieta, 47% en el del ejercicio físico y del 38% en el grupo que hicieron dieta junto con el ejercicio físico en comparación con el grupo control. Con todo ello se pudo concluir que no hay excesivas diferencias entre los tres grupos en cuanto a la prevención de la DM2. El seguimiento de este estudio a los 20 años mostró una reducción global en el grupo de intervención combinada de un 43% en la incidencia de DM2 con respecto al control.
El problema que se plantea es si este diagnostico precoz se traduce en una prevención de las complicaciones macro o microvasculares del DM2 diagnosticado precozmente. En lo que respecta a las complicaciones cardiovasculares –CV- se encontraron hazars ratios (HR) no significativos de 0.98, (IC 95% 0.71–1.37) en eventos cardiovasculares y HR 0.83, (IC 95% 0.48–1.40) en mortalidad CV.
El presente estudio, por su parte, evalua los cambios en la intervención de los estilos de vida en general sobre la retinopatía, nefropatía y neuropatía a los 20 del inicio del estudio.
El CDQDPS se inició en 1986 con 577 personas de Da Qing (China) con ITG que fueron aleatorizadas en los tres grupos que ya hemos nombrado (dieta, ejercicio y dieta+ejercicio físico) y con una duración de 6 años evaluó la incidencia de DM2; en el 2006, a los 20 años se evaluó la incidencia de complicaciones, incluidas las microvasculares. En 1986 los participantes se les practico una oftalmoscopia directa con dilatación por dos oftalmólogos y fueron fotografiados los fondos de ojo (FO); de los participantes con ITG 14.7% ya tenían retinopatía no proliferativa.
En el 2006 se recogieron datos sobre estilos de vida, peso, tensión arterial, índice tobillo-brazo (ITB) ...aspectos oftalmológicos (ceguera, fotocoagulación...), renales (diálisis), amputaciones, ... Se practicó fotografía de retina mediante cámara no midriática, se determinó la neuropatía (monofilamento) y se practicó una analítica con determinación de la HbA1c, creatinina, ratio albumina/creatinina...entre otras pruebas.
La incidencia acumulada de retinopatía severa fue del 9.2% en el grupo de intervención (combinación de los tres grupos) y del 16.2% en el control (p=0.03, log-rank test)
lo que explican por el retraso en 3.6 años en el diagnóstico de DM2 en el grupo control. O sea la retinopatía fue 47% más baja en el grupo de intervención que en el grupo control HR 0.53, (IC 95% 0.29–0.99, p=0.048).
Las fotografías de retina nos mostraron una retinopatía proliferativa –NPR- del 36.1% en el grupo de intervención frente al 38.7% en el grupo control (p=0.51). La NPR se presentó en el 41.6% de los DM2 y en el 14.3% de los no diabéticos.
La incidencia acumulada de nefropatía grave fue del 2.1% en el grupo de intervención frente al 2.0% de los controles (p=0.95), con un HR del 1.05 (IC 95%, 0.16–7.05, p=0.96). En cuanto a la neuropatía, solo 4 de los 542 participantes sufrieron amputaciones o gangrena y solo 4 de 333 participantes explorados tuvieron ulceras por presión. Las alteraciones de la sensibilidad tuvieron parecidas prevalencias entre los grupos (8.6 y 9.1%, respectivamente)
Se concluye que la intervención sobre los estilos de vida durante 6 años entre personas con ITG es capaz de reducir la incidencia de retinopatía proliferativa o ceguera en un 47% a los 20 años (número de pacientes a tratar –NNT- 14 a los 6 años) de la intervención, algo que se le relaciona con la reducción del 43% en la incidencia de la DM2.
La importancia de este trabajo radica en que es la primera evidencia que demuestra que los estilos de vida reducen la incidencia a la vez que las complicaciones a largo plazo en los pacientes con ITG. Por otro lado, que el 16.2% del grupo control a los 20 años presente retinopatía severa da cuenta del riesgo de esta complicación en individuos que aún no son considerados como diabéticos pero presentan ITG, lo que es un varapalo a los actuales umbrales diagnósticos. Con todo, según indican como limitación a estas conclusiones hay que tener en cuenta que la raza china es más prevalente en la retinopatía severa.

Gong Q, Gregg EW, Wang J, An Y, Zhang P, Yang W, et al. Long-term effects of a randomised trial of a 6-year lifestyle intervention in impaired glucose tolerance on diabetes-related microvascular complications: the China Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Diabetologia. 2010 Nov 3. [Epub ahead of print]

El exceso de consumo de bebidas azucaradas es causa de diabetes tipo 2

El exceso de consumo de bebidas azucaradas es causa de diabetes tipo 2

Ya comentamos en un post anterior que el consumo de bebidas azucaradas -BA- en general ha ido aumentando en el mundo occidental de tal modo que en EEUU entre 1970 y 2006 el consumo per cápita se incrementó de 64,4 a 141,7 kcal por día, llegando en ciertos países (México) a constituir > 12% del las calorías ingeridas.
Estas bebidas, que constituyen la primera fuente de azucar ingeridas en la dieta del americano actual , están compuestas de sacarosa -sucrose- jarabe de fructosa, y zumos de frutas concentrados.
Sorprendentemente las bebidas con 100% de zumos de fruta a los que no se les ha añadido azucares no son considerados BA.
La ingestión de las BA han sido relacionadas en estudios prospectivos con el sobrepeso, obesidad en la infancia y en los adultos. La rápida absorción de carbohidratos (CH) tipo sacarosa (50% de glucosa y 50% de fructosa) o de jarabe de fructosa (45% glucosa, 55% de fructosa) en ingestas importantes se ha demostrado que pueden incrementar el riesgo de síndrome metabólico (SM), insulinoresistencia y diabetes tipo 2 (DM2). Últimamente se les ha relacionado con el desarrollo de dislipemia al alterar al lipogénesis hepática (aumento de triglicéridos y disminución de las HDL) y de la hipertensión (obesidad visceral). Por todo ello estos investigadores se propusieron realizar un metanáslisis sobre cohortes prospectivas que relacionaran el consumo de BA con el riesgo de SM y del DM2.
Se hizo una búsqueda en MEDLINE database (National Library of Medicine, Bethesda, MD) entre 1966 y mayo del 2010 de artículos en ingles mediante términos (MESH) como “soda,” “soda-pop,” y “sugar-sweetened beverage” combinado con “diabetes,” “type 2 diabetes,” y “metabolic syndrome”y que incluyeran estudios de cohortes prospectivas que estudiaran la relación entre la BA y el riesgo de SM y DM2 en adultos. Descartando los estudios experimentales se identificaron a 15 estudios con SM y 136 con DM2. Tras la aplicación de los criterios de inclusión quedaron 3 estudios sobre SM y 8 sobre DM2, que tanto en computo calórico como en duración de los mismos mostraron una cierta heterogeneidad.
Las cohortes incluyeron distintas poblaciones (norteamericanos blanco y negros, finlandeses, y chinos) y el rango de duración fue de 4 a 20 años con un número de participantes de 3000 a 91,000 personas y se realizaron en general a cuestionarios dietéticos -food frequency questionnaires
(FFQs)-. De 310 819 participantes se encontraron 15 043 casos de DM2 lo que dio un riesgo relativo (RR) de DM2 de 1.26 (IC 95% 1.12–1.41), lo que significó en cuantiles un exceso de riesgo del 26% de DM2 entre los que presentaban una gran ingesta frente a aquellos con pobre ingesta de BA.
En cuanto al SM, de los 19 431 participantes se identificaron 5803 casos de SM lo que significó un RR 1.20 (1.02–1.42), que en cuantil de mas alta ingesta mostró un exceso de riesgo del 20% de generar un SM frente a los de menor ingesta.
Al margen de la gran heterogeneidad de los estudios se encontró mayor asociación en lo estudios con mayor población estudiada y de mayor duración, aunque tras la metaregresión la duración no fue predictor del efecto (p=0,84)
Con todas las salvedades hechas a la heterogeneidad, a la comparación de ingestas extremas, factores confusionales (estilos de vida, acidos grasos trans, ...) en los estudios, se concluye que el metanálisis muestra un clara relación entre el consumo de BA y el riesgo de SM y de DM2. Sin embargo, no queda clara la influencia de las BA en factores intermedios como el total de energía o el peso (IMC) como causa necesaria de la DM2 o el SM.
No puedo acabar sin mencionar una cita bibliográfica (40) sobre la relación entre el consumo de fructosa en grandes cantidades y el desarrollo de hipertensión arterial y SM, en un trabajo publicado recientemente en el International Journal of Obesity por el Servicio de Nefrología del Hospital Mateu Orfila, de mi isla.

--Vasanti s. Malik vs, Popkin bn,Bray ga, Despres jp, Willett wc, Hu fb . Sugar-Sweetened Beverages and Risk of Metabolic Syndrome and Type 2 Diabetes A meta-analysis. Diabetes Care 33:2477–2483, 2010


--Perez-Pozo SE, Schold J, Nakagawa T,Sanchez-Lozada LG, Johnson RJ, Lillo JL. Excessive fructose intake induces the features of metabolic syndrome in healthy adult men: role of uric acid in the hypertensive response. Int J Obes (Lond) 2010; 34:454–461

Mas sobre la metformina, la insulina y el cáncer

Mas sobre la metformina, la insulina y el cáncer

Se trata de un trabajo más en el tema de los fármacos antidiabéticos y cáncer. En concreto de la relación conocida y positiva entre la metformina -MET- y la morbimortalidad por cáncer, al mejorar la sensibilidad a la insulina y/o activar la proteína activadora del AMPquinasa.
Lógicamente la utilización de la MET reduce las dosis utilizadas de insulina -INS- de modo que teóricamente debería reducir la incidencia de cáncer en este tipo de enfermos.
Por ello diseñó este estudio caso-control que relacionó el efecto de la incidencia del cáncer en pacientes en tratamiento con diferentes análogos de INS que tomaban a la vez hipoglicemiantes.
Se realizó sobre 1340 diabéticos tipo 2 (DM2) de 63.1±14.9 años sin historia previa de procesos neoplásicos que vivían en Florencia (Italia) y que empezaron su tratamiento con insulina entre 1998 y 2007. El número de casos incidentes o muerte fueron determinados a 31 de diciembre del 2008
Por cada caso se relacionaron al menos 5 controles elegidos aleatoriamente dentro de la misma cohorte. Se encontraron 112 casos incidentes de cáncer (29 gastrointestinales, 16 pulmón, 14 páncreas y 53 otros) en el grupo de casos y 370 en el de controles, durante el seguimiento medio de 75,9 meses.
Si bien es cierto que hubo menor proporción de pacientes con tratamiento de MET y sulfonilureas (SU) entre los casos, la exposición de los fármacos de los que utilizaron SU fue mayor en los casos que en los controles pero no en los que utilizaron MET. La dosis media diaria (DMD) de metformina y de glibenclamida fue la misma entre ambos grupos.
Ajustando por comorbilidad -Charlson’s comorbidity score- las DMD de insulina glargina (ISNG) y de ISN junto con MET según un modelo multivariante mostró una reducción de la incidencia de cáncer OR 0.46 [0.25-0.85], p=0.014; al tiempo que las SU presentaban un OR 0.75[0.39-1.45], p=0.40.
Con ello se vuelve a confirmar una vez más el efecto protector de la metformina frente al cáncer. Si bien es cierto que queda patente cuando ajustamos las dosis de ISN observamos que es independiente de las dosis de insulina, de tal modo que la reducción de esta por la metformina no es la causa de la disminución de la incidencia del cáncer observado. Algo por otra parte sorprendente, y que nos vuelve a descolocar en todo este mundo de la diabetes, las insulinas y el cáncer
Todo ello no hace más que abundar más en lo complicado de discernir cuales son los mecanismos implicados en el mayor riesgo del cáncer el diabético y sobre todo de aquel tratado con insulina.
Las ajustadas OR de las SU se intentan explicar por el tratamiento conjunto con MET o la diferente coomorbilidad de los grupos.
Sea como fuese un argumento más para mantener la MET y si cabe las SU en tratamiento con insulina.

Monami1 M, Colombi C2, Balzi D, Dicembrini I, Giannini S, Melani C, et al
.Metformin and cancer occurrence in insulin-treated type 2 diabetic patients.
Diabetes Care Published online before print October 27, 2010, doi: 10.2337/dc10-1287

¿Que relación tiene el control metabólico y el cáncer?

¿Que relación tiene el control metabólico y el cáncer?

Cada vez es más evidente que existe una relación entre la diabetes tipo 2 (DM2) y el cáncer. Se han barajado diferentes motivos, tal es el caso de la insulinoresistencia, la hiperinsulinemia, distintos farmacos o los niveles elevados de receptores IGF-1, que de alguna manera influirían en el crecimiento tumoral.
La relación entre el tratamiento hipoglicemiante y el cáncer esta cada vez más de moda. De modo, como comentamos en otros post, la metformina (MET) o las glitzonas (TZD) podrían reducir este riesgo tal vez por su relación con la insulinoresistencia, al influír negativamente sobre el mecanismo mediado por la activación de la AMP proteinquinasa.
Por el contrario, las sulfonilureas (SUF) y la insulina exógena (ISN) al aumentar los niveles de ISN circulantes pueden junto con el hiperinsulinismo compensador producido por la insulinoresistencia,
aumentar el crecimiento tumoral. En este aspecto existen estudios que discriminan los diferentes tipos de insulina por su mayor o menor afinidad o similitud con los receptores IGF-1.
También, existe, por otro lado, la hipótesis que relaciona el incremento de riesgo de cáncer o de muerte por esta patología con los niveles de glucemia, de tal modo que la hiperglucemia estimularía la produción de ATP en las células tumorales a través de un mecanismo conocido como el “Efecto Warburg”. Sea como fuere, existe un efecto confusional entre estos distintos mecanismos en donde la insulinoresistencia, la hiperinsulinemia y la hiperglucemia estarían implicados con la mortalidad por cáncer. De ahí que se propusieran determinar en base a los datos disponibles la hipótesis de si la glucemia es un factor que podría estar implicado en el riesgo de cáncer o en la mortalidad por cáncer en el DM2
Para ello, se realizó una revisión sistemática (ES) en forma de metanálisis en el The Collaborators on Trials of Lowering Glucose (CONTROL) sobre grandes ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que estudiaron los efectos del tratamiento intensivo de la glucemia y sus efectos macrovasculares en el DM2. Dentro de estos se incluyó a los estudios United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), el UKPDS metformin, el Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), el PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events (PROactive) y por último el Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes (RECORD).
De todos ellos se extrajo la información del número de cánceres incidentes y de la mortalidad por cáncer en cada una de las ramas de tratamiento, junto con las diferencias en sus niveles de HbA1c. Se planteo excluir al UKPDS metformin study pero se mantuvo por la influencia de la metformina con el cáncer y su superposición en el control metabólico de los enfermos del UKPDS.
En cuanto a la mortalidad por cáncer cuatro ECA registraron esta condición, de tal modo que con una diferencia en la HbA1c entre la rama convencional y la intensiva entre 0,6-1,4% las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0.0001). Los cuatro estudios reunieron a 222 muertes por cáncer en 53 892 personas/año en la rama intensiva frente a 155 en 38 743 personas/año en la convencional, significando un riesgo en forma de Ratio de Riesgo de mortalidad por cáncer del 1 (IC 95% 0.81–1.24; p=0.98). Si se excluía al UKPDS metformin el riesgo de los tres estudios fue de: 1.03 (IC 95%, 0.83-1.29; p=0.77) En cuanto a la incidencia de cáncer solo tres estudios registraron esta variable junto con la diferencia en las HbA1c, que estuvo entre 0,3-0,8%, siendo también significativas (p<0.0001). En ellos, hubieron 357 casos de cáncer incidente en 47 924 persona/año en la rama intensiva y 380 en 45 009 personas/año en la rama convencional, de tal modo que el Ratio de Riesgo de caso incidente por cáncer fue del 0.91 (IC 95% ,0.79–1.05; p=0.20) Se concluye que el control estricto de la glucemia no confiere mayor protección contra el cáncer ni tampoco mejora la mortalidad por esta patología, de tal modo que descartan que la glucemia funcione como un factor de confusión en estudios con fármacos hipoglicemiantes. Con todo se trata de un metanálisis de pocos estudios con una cierta heterogeneidad y que las variables estudiadas eran secundarias o tenían que ver con factores de seguridad de los mismos no con variables principales.

Intensive glycaemic control and cancer risk in type 2 diabetes: a meta-analysis of major trials
J. A. Johnson & S. L. Bowker, Diabetologia. 2010 Oct 20. [Epub ahead of print]

Revisión sistemática de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en la tercera línea de tratamiento del diabético tipo 2

Revisión sistemática de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en la tercera línea de tratamiento del diabético tipo 2

La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) ha revisado, como aquel documento que comentamos hace algunos meses sobre el tratamiento en la segunda línea cuando la metformina era insuficiente en el diabetico tipo 2 (DM 2), el tratamiento en el tercer escalón, cuando con metformina -MET- y con las sulfonilureas -SUF-no conseguimos mantener al diabético en buen control metabólico.
Se trata como el anterior, de una revisión sistemática (RS) de la literatura de los 8 clases de antidiabéticos disponibles en el tercer escalón. En este estadio la mayoría de guías proponen iniciar el tratamiento con insulina; la CADTH, sin embargo, no se decanta por la terapia oral ni por la insulinoterapia, simplemente analiza la costeefectividad de cada decisión
El primer problema que se plantea es si existen suficiente evidencia en este nivel que permita comparar la eficacia y la seguridad de los distintos fármacos cuando se les combina al tratamiento de MET junto con SUF.
La búsqueda la hacen sobre bases de datos médicas como MEDLINE, MEDLINE In-Process & , Embase, BIOSIS Previews, PubMed y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés entre 1980 y Noviembre del 2009. Los ECAs fueron de al menos de 4 semanas de duración comparando uno o más fármacos en pacientes con mal control metabólico a pesar de su tratamiento combinado con MET y SUF.
De todos ellos se valoró la HbA1c, las hipoglucemias (global, graves y nocturnas), ganancia ponderal (IMC), satisfacción del paciente (HRQoL), complicaciones a largo plazo (ej: IAM), pérdidas debidas a efectos adversos. No se pudo extraer de los ECAs datos sobre calidad de vida, retinopatía, nefropatía, coma hiperosmolar, o fracturas de extremidades superiores.
Se encontraron 33 ECAs (81% financiados por la industria farmacéutica), con una duración entre 4 y 12 meses, con 8,148 pacientes adultos, que identificaban las 8 clases de fármacos que fueron estratificados siguiendo, 1.- la adicción a la metformina y sulfonilureas, 2,- adicción con suspensión de uno de los dos fármacos (MET o SUF), 3,- adicción con suspensión de ambos (ej insulinoterapia). Si bien es cierto que 26 de los 33 ECAs fueron trabajos en los que se añadió el fármaco a la MET o SUF.
En cuanto a la potencia de descenso de la HbA1c comparando MET +SUF sola o con el resto de fármacos, tales como la insulina basal -ISN-, ISN bifásica, DPP-4 inhibidores, GLP-1 análogos, glitazonas (TZD), o insulina basal-bolus, muestraron un rango de descenso entre -0,9 y -1,2%. Las meglitinidas (MEG) y los inhibidores de las alfoglucosidadas (AFG) estuvieron por debajo de este intervalo. Las ISN bifásicas serían las más efectivas llegando a -1,9% de reducción de la HbA1c (manteniendo la MET pero suspendiendo las SUF).
En cuanto al peso corporal, la adicción de ISN bifásica, ISN basal-bolus o TZD se asocian a aumentos de peso. Los DPP-4 y las AFG no varían el peso y los análogos GLP-1 lo disminuyen.
Las TZD, GLP-1 y DDP-4 y ISN basal se asocia con un aumento de hipoglucemias frente al placebo cuando se combinan con MET-SUF.
Cualquier tipo de estrategia con ISN se asocia a hipoglucemias en comparación con otros fármacos.
Los fármacos que mostraron mayor incidencia de abandonos -por nauseas y vómitos- fueron las análogos de los GLP-1 frente a placebo o ISN.
Se cuestionan los investigadores la baja evidencia encontrada sobre las complicaciones y la validez externa de todos y cada uno de los estudios incluidos en la RS (duración, muestra, definiciones de hipoglucemias, efectos adversos...) y sobre todo la heterogenidad de los estudios frente al nivel de HbA1c, la duración, la dosis de MET o SUF. Lo que les lleva a concluir que existe una evidencia insuficiente para evaluar comparativamente la tercera línea terapéutica en la reducción de las complicaciones a largo plazo, si bien es cierto que estas asociaciones disminuyen de manera significativa (salvo MEG y AFG) la HbA1c.
En cuanto, al segundo documento, muestra que la adicción de INS NPH a la MET y SUF es la actitud terapéutica más costefectiva. Señala que añadir inhibidores de los DPP-4 (sitagliptina) podría ser la opción más costefectiva si no fuera por la falta de datos clínicos que hago posible si evaluación económica. El impacto de las hipoglucemias en la calidad de vida sería uno de los factores decisivos que influirían decisivamente en la evaluación económica de todos los fármacos y decantarían con el tiempo la balanza hacia a este tipo de nuevos fármacos.


-Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). CADTH Therapeutic Review Clinical Review: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin and a Sulfonylurea August 2010


- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).CADTH Therapeutic Review
Economic Evaluation: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately
Controlled with Metformin and Sulfonylurea Combination Therapy