lunes, 13 de diciembre de 2010

¡Ojo a los corticoides inhalados crónicamente!

¡Ojo a los corticoides inhalados crónicamente!

Los corticoides inhalados son una medicación frecuente tanto en el asma bronquial (ASB) como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), con dosis variables que en ciertos pacientes con EPOC pueden ser importantes, llegando a 1000
mgr de fluticasona diarias durante períodos de 2 a 3 años. Dosis que se han asociado a efectos sistémicos del orden de supresión del eje hipofisarioadrenal, glaucoma, cataratas, neumonía, o tendencia a la osteoporosis. Con todo, la asociación con la aparición de diabetes o con el empeoramiento del control de esta ha sido puesto sobre el tapete recientemente, sobre todo en los EPOC, pues la edad, el tratarse de una enfermedad crónica y concurrir otros factores de riesgo la harían más proclive. Con todo, los estudios publicados hasta la fecha no han podido relacionar la utilización de los corticoides inhalados con la génesis de la diabetes, algo que sí se había demostrado con los corticoides orales.
El estudio comentado trata de relacionar en pacientes respiratorios en tratamiento con corticoides inhalados si la dosis de estos fármacos puede influir en el riesgo de padecer diabetes tipo 2 (DM2), y en los DM2 si la utilización de estos condiciona el tratamiento con insulina.
A partir de un registro sanitario electrónico de la provincia de Québec (Canada) correspondiente a 7 millones de personas, se extrajo información demográfica, de utilización de los servicios sanitarios y ello se relacionó con su código internacional CIE (International Classification of Diseases -9th revision). Esta base de datos incluye información sobre la medicación dispensada a personas mayores de 65 años y otros grupos sociales desde 1996. Se creo una cohorte formada por personas incluidas en esta base de datos entre 1990-2005 entre los que se les había dispensado 3 o más prescripciones de medicación respiratoria durante al menos un año de duración, excluyendo a aquellos que en aquel momento habían sido diagnosticados de DM2. Solo se siguieron a aquellos que empezaron a utilizar antidiabéticos una vez formada la cohorte, hasta la defunción o la finalización del estudio 31 de diciembre de 2007.
Para evaluar el riesgo de progresión de la DM2 se creo una subcohorte que ya utilizaban fármacos antidiabéticos orales –ADOs- , excluyendo a aquellos que utilizaban insulina, siguiéndoseles hasta la primera prescripción de este fármaco (indicador de progresión), fallecimiento, o hasta el 31 de diciembre de 2007. Conformándose por tanto, dos cohortes, en las que por cada caso se aparejaron 10 controles aleatorios según la edad y otros factores. Se identificaron los corticoides inhalados y sus dosis, incluyendo a beclometasona, budesonida, triamcinolona, fluticasona, y flunisolida, pero convirtiendo las dosis de estos en su equivalente en fluticasona según la dosis diaria que figuraba en su última prescripción dentro los últimos 30 días, definiendo una dosis alta fluticasona como 1000 mg, moderada 500-999 mg, o baja <500 mg por día.
La cohorte incluyó a 388 584 pacientes que utilizaban medicación respiratoria, tras haber excluido a 39 068 que ya tomaba medicación antidiabética, y fueron seguidos durante 5.5 años. Durante este tiempo 30 167 pacientes iniciaron tratamiento antidiabético, de tal modo que la tasa de incidencia de nuevos casos de DM2 fue de 14.2 por 1000 pacientes y año.
La subcohorte que estaba tratada con ADOs incluyó a 27 426 personas de las cuales 2 099 acabaron utilizando insulina, de tal modo que la tasa de progresión fue de 19.8 por 1000 pacientes y año.
La utilización de corticoides inhalados se asoció a un 34% de incremento de las tasas de DM2 ratio de incidencia según grupos -rate ratio- RR 1.34; IC 95% 1.29-1.39), mayor según la dosis se aproximara al equivalente de 1000 mg de fluticasona diario RR 1.64; IC 95% 1.52-1.76.
Por otro lado, la inhalación de corticoides inhalados se asoció igualmente con un 34% de incremento en las tasas de progresión de la diabetes RR 1.34; IC 95%, 1.17-1.53), y hasta un 54% según la dosis RR 1.54; IC 95% 1.18-2.02)
Se concluye que en una población con ASB o EPOC la utilización de corticosteroides inhalados se asocia con un incremento de hasta un 34% del riesgo de DM2, que aumenta en dosis altas equivalentes a 1000 mg de fluticasona diaria hasta el 64% de incremento del riesgo, además de incrementar en la misma proporción el riesgo de progresión de la DM2 en aquellos que ya utilizaban ADOs, que en dosis altas llegó hasta el 54%.
Estos datos son dispares en relación a estudios anteriores que no demuestran relación entre los corticoides inhalados y la DM2. Sin embargo, la importancia de este estudio radica en que las conclusiones se basan en el estudio de una muestra cercana a los 400.000 pacientes lo que le da una cierta potencia. Si bien es cierto que tiene limitaciones importantes debidas a la falta de información sobre la obesidad, un factor de confusión que influye en la enfermedad respiratoria y en el riesgo de presentar DM2; y sobre la misma definición de DM2 relacionada con la prescripción de fármacos antidiabéticos que de alguna manera infraestimaría la incidencia de esta enfermedad.
Con todo, tras este trabajo existen fundamentadas sospechas de la implicación del tratamiento con corticoides inhalados crónicamente y la incidencia de DM2. O sea, que ¡ojo!

Suissa S, Kezouh A, Ernst P. Inhaled Corticosteroids and the Risks of Diabetes Onset and Progression. The American Journal of Medicine (2010) 123, 1001-1006

No hay comentarios: