lunes, 6 de diciembre de 2010

¿Sirve para algo aplicar la UKPDS risk engine a nuestros diabéticos?

¿Sirve para algo aplicar la UKPDS risk engine a nuestros diabéticos?

Es conocido que el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es de dos a cuatro veces mayor en el diabético (DM2) que en el individuo normal, y que esta es la principal causa de muerte en estas personas. También, que por este motivo las guías de práctica clínica (GPC) recomiendan calcular el riesgo cardiovascular en todo diabético que no haya sufrido ningún evento cardiovascular (ECV).
Para ello existen distintas ecuaciones al respecto, tal es el caso del Systematic Coronary Risk
Evaluation (SCORE), o del Framingham Risk Score (FRS). La capacidad de estas dos tablas de riesgo para discriminar el riesgo y calcular el riesgo absoluto es limitado en los DM2.
En este aspecto pocas son las ecuaciones de predicción del riesgo específicamente del DM2, dentro ellas la derivada del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) es la más utilizada al sustentarse en una población amplia y diabética y estimar el riesgo absoluto CV, mediante los factores de riesgo habituales (IMC, edad, sexo, hábito tabáquico, tensión sistólica, ratio colesterol total/HDL-colesterol) y otros específicos de la DM2, tales como la duración de la DM2, Y la HbA1c
Son varios los estudios que han validado esta ecuación de riesgo con resultados diversos e inconsistentes. Estos se validaron con poblaciones diversas, con objetivos diferentes y períodos temporales distintos lo que podía crear sesgos. De modo que el objetivo de este estudio fue cuantificar la discriminación y calibración de la UKPDS risk engine en una amplia cohorte de DM2
, determinando la predicción del riesgo cardiovascular en intervalos de tiempo diversos, 4, 5, 6 y 8 años y determinando si la duración de la diabetes tuviera algún impacto en los objetivos fijados (enfermedad cardiovascular)
Para ello se estudiaron cohortes de pacientes DM2 de Holanda y Potsdam (Alemania) del European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-NL y EPIC-Potsdam). De ellas se identificaron 1861 DM2, de los que 239 tenían historia de ECV o alguna variable que no era conocida, por lo que fueron descartados. Por tanto, se analizaron al final a 1622 DM2, a los que se les pasó un cuestionario sobre aspectos demográficos, hábitos tóxicos, enfermedades crónicas y otros factores de riesgo. Se determinó el peso corporal y la altura, la tensión arterial (en dos ocasiones), y la analítica sanguínea (colesterol, HDL-c, LDL-c, triglicéridos, y HbA1c). A partir de aquí fueron monitorizados en dos resultados finales principales: eventos coronarios (IAM, cardiopatía isquémica, -CHD), por un lado, y eventos cardiovasculares en general (IAM, AVC, -CVD) por otro. Se analizó mediante la UKPDS risk engine el riesgo de desarrollar dichos eventos entre la captación y el diagnóstico de los mismos, o muerte en el seguimiento, a los 4, 5, 6 y 8 años. Para determinar si el análisis generado por el UKPDS risk engine se afectaba por la duración de la DM2, se analizaron separadamente aquellos con más o menos de 10 años de evolución.
Durante los 8 años se produjeron 146 eventos cardiovasculares de los cuales 99 fueron coronarios.
Usando la UKPDS risk engine la predicción media del riesgo a los 8 años fue del 15,9%, que en el caso de eventos CHD fue del 4,9% (c-statistic de 0.66 a los 5 años tanto para el riesgo de CHD como del CVD), de modo que el análisis de los CVD sobreestimó el riesgo de la CHD en un 224%, y de 112% en la CVD mostrando con ello la UKPDS risk engine una pobre discriminación del riesgo en ambos resultados finales. La calibración de la ecuación mejoró ligeramente en aquellos DM2 de más de 10 años de evolución, en comparación con aquellos evoluciones de alrededor de 4-5 años; con todo la discriminación fue moderada o pobre.
Concluyen que la capacidad discriminativa del a UKPDS risk engine en cuanto a CHD y CVD es moderada y la calibración de la ecuación pobre, sobreestimando con ello el riesgo CHD
Concluyen que la importancia del estudio radica en que es un estudio con una muestra poblacional importante y diversa (alemana y holandesa) que permitiría generalizar los resultados. Como inconvenientes, se muestra que el hecho de no llegar a los 10 años impidió validar ambos riesgos en ese intervalo de tiempo.
Las explicaciones sobre los pobres resultados predictivos, y la tendencia a sobreestimar los CHD y CVD se encontrarían en el hecho de que la ecuación no fue desarrollada para esta población, que la original de 1977 fue captada más tarde, tenía más hábitos tóxicos (tabaquismo) y estaba peor tratada que la actualmente analizada (1993).
Por ello, y desde nuestra perspectiva de una población mediterránea con mejor RCV, ¿sirve para algo aplicar la UKPDS risk engine a nuestros diabéticos?.

Dieren SV, Peelen LM, Nöthlings U, van der Schouw YT, Rutten EHM, Spijkerman MW & D. L. et al. External validation of the UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) risk engine in patients with type 2 diabetes. Diabetologia DOI 10.1007/s00125-010-1960-0

6 comentarios:

Josep Franch dijo...

Hace muchos años Raimona cantaba: "I despres de creure-hi tant, arrivaren tots els dubtes" (después de creerlo tanto, llegaron todas las dudas).
Esto es lo que me pasa a mi con el tema de los métodos de estimación del RCV. Durante años defendí Framingham, luego Regicor porque estaba hecho con nuestra población, pero para los diabéticos el UKPDS .... pero ahora estoy convencido que ningún método sirve para calcular el riesgo que tiene un individuo. Posiblemente seran una buena aproximación en grupos poblacionales, pero para el Sr Paco que entra por la puerta de mi consulta, seguiré analizando sus factores de riesgo y ... según el olor ... lo trataré más o menos intensamente. O eso creo al menos ahora despues de leer el magnífico resumen de Mateu ...
Josep

Rodrigo dijo...

Las múltiples tablas deben estar hechas y validadas para una determinada población, casi siempre por complejos sistemas de ecuaciones que impide su generalización. Por ejemplo el Regicor se puede aplicar a población de Girona o similar pero no es extrapolable al resto de población española (puede servir para algunas determinadas regiones, pero no para todas), lo mismo puede acontecer con el UKPDS risk engine. De todos modos el objetivo fundamental de las tablas es ayudarnos en la toma decisiones para la intervención con fármacos y para “motivar” a los pacientes: Yo de hecho les “muestro a mis pacientes” lo que pasaría en un futuro si modificara sus factores de riesgo, pero siempre con los sesgos que, a priori, tienen todas las tablas.
http://rodrigoasturias.blogspot.com/

Anónimo dijo...

Javier Díez dijo:
Al hilo de por que no nos sirven ya tanto las tablas de riesgo y por que a los estudios les cuesta tanto encontrar diferencias entre los grupos de actuación y control. Los diabéticos de los 60,70 y 80 no son los del 2010, los criterios de diagóstico y tratamiento tampoco, la aplicación de las guias, que decir, es que hay guías. Los sistemas de cálculo de riesgo hoy son más bien instrumentos educativos tanto para médicos como pacientes .Todavia estoy por ver una tabla que infravalore el reisgo cv. Hoy realmente nos fijamos más en objetivos de control individuales. Solo tenia y tiene un sentido su empleo en el plantearse uso de aas, pero incluso para esto tampoco nos hacen falta tablas solo con ver los datos de la historia, al paciente, sus antecedentes, personales y familiares, sus factores de riesgo lo tenemos bastante claro

Sacha dijo...

Es un tema sumamente complejo y en absoluto son sorprendentes estos resultados de la validación del UKPDS Risk Engine. Todas son herramietas muy imperfectas y con metodologías cuestionables, su mérito radica en que es lo mejor que tenemos para intentar discriminar a indivudios de mayor riesgos de forma práctica y sencilla. El clínico siempre debe conocer las limitaciones del método y nunca olvidar el olfato que señala Josep, aunque no haya sido incluido en la ponderación de ninguna ecuación, si bien sería una variable contínua, sin umbral definido y totalmente subjetiva...
En Canarias hemos calibrado la ecuación de Framingham (Anderson 1991) y SCORE para la población canaria en el estudio CDC, que incluye a más de 6.000 personas desde el año 2000, y en una estimación de predicción de mortalidad cardiovascular tuvo mayor precisión la ecuación calibrada de Anderson -ambos estudios han sido publicados-. Por eso, aunque parezcamos obsoletos, continuamos con la tabla clásica de Framinhgam.
Saludos, Sacha

José Miguel Baena Díez dijo...

Comparto totalmente las reflexiones sobre este apasionanta tema. Con los diabéticos tenemos un problema porque ninguna tabla funciona bien. Con la función calibrada REGICOR tampoco los resultados son para pegar saltos de alegría. El area baja la curva ROC que en no diabéticos era superior a 0,75, con los diabéticos creo recordar que se quedaba en 0,60 o una cifra parecida, es decir bastante pobre.
El problema es que las funciones de riesgo no tienen en cuenta en general:
1. El tratamiento con farmacos de la DM2.
2. El control metabólico (Framingham y derivadas).
3. Los años de evolución de la enfermedad.

Os puedo comentar que estamos trabajando en España para desarrollar funciones propias con diabéticos "españoles" y que pronto tendremos resultados. Entre tanto os puedo decir lo que hago yo: si me sale de riesgo alto lo catalogo como tal y trato en consecuencia con estatinas si no baja el RCV dejando de fumar y controlando la presion arterial. Pero el problema es que muchos tienen un riesgo intermedio y sabemos que aquí no se tienen en cuenta los 3 factores que he comentado. Por tanto si me sale con un riesgo del 8-10% pero tiene alguno de los supuestos anteriores considero intervenir, salvo edad muy avanzada, polifarmacia o comorbiilidad importanrte.

José Miguel Baena Díez
CAP La Marina, Idiap Jordi Gol, ULEC-EGEC IMIM, Barcelona

Anónimo dijo...

Javier Díez dijo:
Una reflexión que me sugiere el ultimo comentario de José Miguel. Los riesgos intermedios. Desde el punto de vista poblacional, la mayor parte de los eventos nos los vamos a encontrar en este grupo de personas, mientras que un reducido grupo de individuos de alto riesgo contribuirán con un numero relativamente menor. En los artículos clásicos de HTA se observaba que la atención que prestaban los medicos era la misma a los que tenian cifras más o menos altas de presion arterial, no consitutia este un factor determinante. Hacer más caso a los de mayor riesgo es importante, pero obtener controles re,lativamente modestos en el resto tiene un impacto quizá más importante sobre la salud de las poblaciones