Sobre la pérdida ponderal superior al 10% en pacientes obesos

Sobre la pérdida ponderal superior al 10% en pacientes obesos

Sobre la obesidad hemos hablado con profusión y hemos visto como el índice de masa corporal (IMC) incrementa el riesgo de padecer diversas enfermedades que van desde la diabetes tipo 2 (DM2), la hipertensión arterial (HTA), las enfermedades cardiovasculares (ECV), cáncer,…influyendo de manera determinante en la mortalidad. Según el nivel del IMC se clasifica al paciente en sobrepeso si supera el 25 kg/m2   u obesidad si este es superior a 30 kg/m2. 

A nivel epidemiológico se cuantifica que un 39% de los adultos tendrían sobrepeso y más del 13% obesidad a nivel global (2016), unas cifras que se ha triplicado entre el 1975  y el 2016. 

Sin embargo, como hemos visto el IMC no es reflejo de la distribución de la grasa corporal, y existirían otros indices con los que determinar con más fiabilidad el peso debido a la grasa visceral (la circunferencia de cintura…) y con los que afinar más estos riesgos.  

También vimos como estos valores no significan lo mismo según la raza, sea caucásica, negra o asiática.

La obesidad por tanto es un problema de salud de primer orden a incrementar el riesgo de enfermar y todos los costes socioeconómicos que supone para la sociedad; gastos directos (en cuidar la salud) e indirectos (pérdida de productividad,…) y fallecimientos (5% a nivel mundial). Además reduce la esperanza de vida en al menos 2,7 años.

El tratamiento de la obesidad se realiza mediante cambios en los estilos de vida como ya vimos con el estudio Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT) realizado desde la Atención Primaria (AP) y que demostró como se puede llegar  a la remisión de la DM2 a partir de la pérdida de peso. Sin embargo, al margen de la dieta y el ejercicio existen terapias farmacológicas y tratamientos quirúrgicos que ayudan a alcanzar dichos objetivos.

Pérdidas de peso modestas del orden del 5-10% del peso son clínicamente importantes al reducir los factores de riesgo cardiometabólicos (FRCV) y mejorar todas aquellas comorbilidades (osteomusculares, digestivas…) que dan conjuntamente.

Pérdidas de peso importantes, o aquellas superiores al 10% del peso corporal son capaces de producer más beneficios sobre todo en aquellos individuos con IMC superior a 35 kg/m2 o en los que tienen un riesgo alto o muy alto de complicaciones o comorbilidades frente a personas con normopeso o con perímetro de cintura normal, sea conseguir una remision de la DM2, apnea obstructiva del sueño…

El comentario de este post va en este sentido, evaluar mediante una revisión sistemática de la literatura  el impacto de una gran pérdida ponderal en pacientes con sobrepeso u obesidad.

Se hizo una búsqueda de artículos entre enero del 2009 y marzo del 2020, identificando 57 publicaciones primarias que son las que se han utilizado en esta revisión. De ellas se extrae la pérdida ponderal, la remisión de la DM2, FRCV, cáncer, artrosis, apnea obstructive, enfermedad renal crónica (ERC), fertilidad, gestación, calidad de vida relacionada con la salud, utilización de los servicios sanitarios, beneficios económicos y efectos adversos.

Cada observación se describe según el tipo intervención en la pérdida ponderal.
 Existen una gran cantidad de tablas que se recomienda su consulta.

En realidad en éstas se observan los beneficios de la perdida ponderal en diversas complicaciones incluso en comorbilidades como la DM2 y la HTA, mejorías en el metabolismo glucémico y en los FRCV alcanzados por MEV o por la farmacología (fentermina/topiramato 15/92, o una inyección subcutánea de semaglutide 2,4 m g). Se abordan otros beneficios como la reducción del riesgo de cáncer, mejorías en la artrosis de rodilla, la apnea obstructiva nocturna, la fertilidad y la calidad de vida relacionada con la salud.
En cuanto a la cirugía bariátrica (CB) aún siendo  la intervención más costosa es en realidad la más costeefectiva a la hora de alcanzar todos estos objetivos.

Concluyen que la perdida de una gran cantidad de peso corporal sería una intervención de gran impacto en el tratamiento de las complicaciones relacionadas con la obesidad: recalcan que si una pérdida moderada de peso (5-10%) no es suficiente para alcanzar los objetivos serían necesario establecer pérdidas ponderales más ambiciosas, o superiores al 10%.

Abd A Tahrani, John Morton. Benefits of weight loss of 10% or more in patients with overweight or obesity: A review. Obesity (Silver Spring) . 2022 Apr;30(4):802-840. doi: 10.1002/oby.23371.PMID: 35333446 DOI: 10.1002/oby.23371

Giráldez-García C, Franch-Nadal J, Sangrós FJ, Ruiz A, Carramiñana F, Goday A, Villaró M, García-Soidán FJ, Serrano R, Regidor E for the PREDAPS Study Group Adiposity and Diabetes Risk in Adults with Prediabetes: Heterogeneity of Findings Depending on Age and Anthropometric Measure. Obesity (Silver Spring). 2018.

Sangros FJ, Torrecilla J, Giraldez-Garcıa C, Carrillo L, Mancera J, Murg T, Franch J et al.  Asociación de obesidad general y abdominal con hipertensión, dislipemia y presencia de prediabetes en el estudio PREDAPS. Rev Esp Cardiol. 2017;Aug 5. pii: S1885-5857(17)30370-5.

Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, et al Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 May;7(5):344-355. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30068-3. Epub 2019 Mar 6. 

La metformina y las enfermedades neurodegenerativas

La metformina y las enfermedades neurodegenerativas

Sobre la metformina (MET) y su relación con la alteración cognitiva  leve, la demencia o dentro de ésta, con la enfermedad de Alzheimer (EA) en pacientes con diabetes (DM) hemos hablado en ocasiones, y desde diversos ángulos.

En general se admite que la MET sería beneficiosa a  nivel neurodegenerativo cerebral pues actúa sobre la inflamación, la glucosidación, la coagulación, y la insulinorresistenia, dentro lo conocido como diabetes tipo 3 (DM3). Sin embargo, hemos comentado como la MET es capaz de producir en alrededor de un 20% déficit de vitamina B12 en personas con DM2 en tratamiento con ésta lo que pudiera  relacionarse con alteraciones cognitivas y neuropáticas, lo que parece un contrasentido.

Ya comentamos como Imfeld P et al utilizando datos de United Kingdom-based General Practice Research Database (GPRD) sugirió que  la MET en mayores de 65 años incrementaría el riesgo de EA,  odds ratio (OR) 1,71, cuando se la comparaba con otros fármacos antidiabéticos, y que otros autores como Moore EM et al mostraran como el tratamiento  MET conduciría a un OR 2,23 (IC 95% 1,05–4,75) de empeoramiento cognitivo en paciente con DM que la consumían. En este sentido, en modelos animales, leemos como  las observaciones son contradictorias, desde ser la MET  capaz de aumentar la producción de las sustancias beta-amiloides, a mejorar la regulación al alza de la dopamina en cierto tipo de ratas, al tiempo que mejora la deposición de las placas betaamiloides en ratones, según leemos, lo que no deja de ser desconcertante.

Si que es cierto que el clásico Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS) en 2.280 pacientes no encontró diferencias entre las ramas de modificación de los estilos de vida (MEV) o de MET. 

Según un estudio que comentamos hace un tiempo de de Scherrer JF et al en  individuos del Veterans Health Administration (VHA) entre los años 2000 a 2015 se demostró como iniciar el tratamiento con MET frente a hacerlo con SU estaría asociado con un significativo menor riesgo (hasta un 40% de reducción) de padece demencia en pacientes afroamericanos, sobre todo entre los 50-64 años de edad. 

Con esta introducción nuestro comentario es más general y sobre las enfermedades neurodegenerativas (END), o aquellas alteraciones progresivas del sistema nervioso central (SNC) a consecuencia de una pérdida de la estructura y función neuronal debido a diversas causas, sean genéticas o debidas a factores ambientales, y básicamente relacionadas con la edad. Dentro de éstas a parte de las demencias con la EA, y los trastornos cognitivos, estaría la enfermedad de Párkinson (EP) y otras.

La idea fué valorar la posibilidad de que la MET pudiera tener efectos neuroprotectores.

El estudio que comentamos es una revisión sistemática actualizada con metaanálisis de cohortes de base poblacional que relacionen a  la MET con la aparición de casos de END.

Un estudio realizado siguiendo una metodología según la Guía de Práctica Clínica (GPC)  Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE) y los protocolos del International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO) sobre artículos identificados a partir de las bases de datos médicas  PubMed, EMBASE y la  Cochrane Library hasta marzo del 2021.  Se calcularon los riesgos relativos (RR) según un sistema estadístico de efectos aleatorios, valorando las causas de las  fuentes de heterogeneidad de los estudios  y la fortaleza con ello de los resultados.

Se estudiaron a 12 cohortes de base poblacional que incluían a 194.792 individuos  de los cuales 94.462 utilizaban MET y 100.330 que no, y que se incluyeron en el metaanálisis. Según éste, el efecto protector frente a la END fue de RR 0,77 (IC 95% 0,67–0,88) cuando se comparaba aquellos en tratamiento con MET frente a los que no en general.

El efecto fue más importante cuando el tratamiento se hizo durante largo tiempo (≥4 años) RR 0,29 (IC  95% 0,13–0,44) o en cohortes de pacientes asiáticos RR 0,69 (IC 95% 0,64–0,74).

Las estimaciones de los efectos de la MET sobre la prevención de la END se mantuvo estable según subtipos de END, el diseño de los estudios y las definiciones (p por interacción superior 0,05). La metaregresión no identificó los coeficientes y las fuentes de heterogeneidad (todo con p superior a 0,05).

Según este metaanálisis a partir de una revisión sistemática actualizada, la MET, sobre todo si se utiliza durante largo tiempo (más de 4 años), se asociaría con una reducción del riesgo de padecer END. Algo importante pues  la DM en sí aumenta el riesgo de esta patología.

 Con todo existe una cierta  heterogeneidad entre los estudios lo que obligaría a comprobar estos resultados con estudios aleatorizados de alta calidad. Máxime cuando existen análisis anteriores que no apoyarían estas conclusiones, como el de Ping F et al que mostró como la MET tendría un efecto neutro con la END, odds ratio (OR) 1,04 (IC 95% 0,92–1,17) e incluso podría aumentar el riesgo de la EP OR 1,66 (IC 95% 1,14–2,42).

En otro sentido la alteración de la señalizacion de la insulina (INS) en el cerebro relacionada con la demencia en estos pacientes ha sido denominada, como hemos adelantado, como DM3, una situación en la que la MET sea por sus propiedades farmacológicas, hipoglucemianes, y en la mejora de la resistencia a la INS, de la deposición de las places betaamiloides.. podría condicionar sus efectos neuroprotectores,

Yunnan Zhang,Yi Zhang,Xiujin Shi,Jialun Han,Baidi Lin,Wenxing Peng,Zubing Mei,Yang Lin. Metformin and the risk of neurodegenerative diseases in patients with diabetes: A meta-analysis of population-based cohort studies. First published: 25 February 2022 https://doi.org/10.1111/dme.14821

Ping F, Jiang N, Li Y. Association between metformin and neurodegenerative diseases of observational studies: systematic review and meta-analysis. BMJ Open Diabetes Res Care. 2020;8:e001370

Scherrer JF, Morley JE, Salas J, Floyd JS, Farr SA, Dublin S. Association Between Metformin Initiation and Incident Dementia Among African American and White Veterans Health Administration Patients. Ann Fam Med. 2019 Jul;17(4):352-362. doi: 10.1370/afm.2415.

Imfeld P, Bodmer M, Jick SS, Meier CR. Metformin, other antidiabetic drugs, and risk of Alzheimer’s disease: a population based case-control study. J Am Geriatr Soc  2012;60:916–921

Moore EM, Mander AG, Ames D, Kotowicz MA, Carne RP, Brodaty H, Woodward M, et al; AIBL Investigators. Increased risk of cognitive impairment in patients with diabetes is associated with metformin. Diabetes Care. 2013 Oct;36(10):2981-7. doi: 10.2337/dc13-0229. Epub 2013 Sep 5.

Luchsinger JA, Ma Y, Christophi CA, Florez H, Golden SH, Hazuda H, et al ; Diabetes Prevention Program Research Group. Metformin, Lifestyle Intervention, and Cognition in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Diabetes Care. 2017 May 12. pii: dc162376. doi: 10.2337/dc16-2376. [Epub ahead of print]

Uso de fármacos para reducir los lípidos, la presión arterial y la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Uso de fármacos para reducir los lípidos, la presión arterial y la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Estamos asistiendo a un cambio de paradigma en el tratamiento de la Diabetes tipo 2 (DM2); la reducción de las complicaciones cardiovasculares (CV) y de la mortalidad en estos pacientes, va más allá del control glucémico. El estudio Steno-2, ha demostrado que una intervención intensiva multifactorial en pacientes con DM2 constató una ganancia de vida media de 7,9 años, debido fundamentalmente a la reducción del riesgo de muerte y demora en la aparición de los eventos CV (EvCV). 

Los Standards of Medical Care in Diabetes(DM) recomiendan con evidencia A: los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) como fármacos de primera línea en pacientes con DM y enfermedad coronaria. Pacientes con DM y antecedentes de enfermedad cardiocascular aterosclerótica (ECVa) previa se debe añadir una estatina de alta intensidad. Si predomina la ECVa establecida: usar preferentemente los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (arGLP-1) o los Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT-2) con demostrado beneficio CV; sin embargo, por una variedad de razones, ellos están infrautilizados en la práctica clínica. 

Hoy analizamos un estudio de cohorte multicéntrico que usó datos agregados de múltiples sistemas de salud (12) en los EE. UU. Incluyeron pacientes de 18 años o más con DM y ECVa (es decir, enfermedad arterial coronaria –EAC-, enfermedad cerebrovascular –ACV- y enfermedad arterial periférica –EAP-) durante el período de 5 años anterior a la fecha índice, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2018. Los datos se analizaron desde septiembre de 2020 hasta enero de 2021 en el encuentro reciente hospitalario o ambulatorio.

Se analizan la raza y la étnia. Las  comorbilidades y variables clínicas: perfil de lípidos, tasa de Filtración Glomerular estimada (FGe) y la hemoglobina A1c (HbA1c). Las prescripciones de medicamentos clave basadas en la evidencia: estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg), los IECA o ARA2, y los iSGLT2 o arGLP-1. La puntuación (0 a 3) refleja el número de terapias prescritas basadas en la evidencia. 

La cohorte total incluyó a 324.706 pacientes, con una edad media de 68,1 (Desviación estándar-DE- 12,2 ) años, un 44,4% eran mujeres. Del total un 2,8% eran asiáticos, un 18,2% eran negros, un 12,3% eran latinos y un 64% eran blancos. Un 73% de los pacientes presentaban EAC, un 18,5% con ACV y un 46,7% con EAP. De los 205.885 pacientes con datos de visitas especializadas del año anterior, 8,7% visitaron a un endocrinólogo, 26,4% a un cardiólogo, y 74,8% visitaron a un médico de atención primaria (AP). 

El uso de terapias para reducir los lípidos fueron las siguientes: un 58,6 % se les recetó una estatina, pero sólo un 26,8 % se les recetó una estatina de alta intensidad. Un 2,5% de pacientes se trató con  ezetimiba y un 0,3% un inhibidor de Proprotein Convertasa Subtilisin Kexin 9 (PCSK9). Los pacientes a los que se les recetó una estatina de alta intensidad tenían más probabilidades de ser hombres (59,9%), de tener una EAC (79,9%) o un ACV (23,5%), y más probabilidades de haber visitado a un cardiólogo (40%). También tenían una mayor carga de insuficiencia cardíaca (IC) (38,8%), tabaquismo (15,1%) y dislipemia (90,3 %). 

El uso de terapias para reducir la presión arterial (PA): a un 45,5% de los pacientes se les prescribió un IECA o ARA2. Estos tenían más probabilidades de tener EAC (50,1 %), hipertensión arterial (HTA) (96,9%) y dislipemia (87,6%). También tenían más probabilidades de haber visto a un médico de AP (82,1% ) o un cardiólogo (34,1%) en los 12 meses anteriores. Los datos demográficos de estos pacientes no difirieron significativamente de la cohorte general. 

En general, un 4,6 % se les prescribieron las 3 clases de terapias basadas en la evidencia (estatinas de alta intensidad, ya sea un IECA o ARA2, y un iSGLT2 y/o arGLP-1), a un 21% se les prescribió 2 medicamentos, un 31,9% de los pacientes  se les prescribió 1 medicamento y a un 42,6 % no se les prescribió ninguno. 

De los hipoglucemiantes, se prescribió metformina en un 37,2%, sulfonilureas(SU) un 12,9% e insulina (INS) un 36,5%. Los fármacos con beneficio CV comprobado fue muy bajo: un 3,9 % se les prescribió un arGLP-1 y un 2,8 % los iSGLT2. Los pacientes a los que se les recetó un iSGLT2 o aGLP1, en comparación con la cohorte general, eran más jóvenes (edad media: iSGLT2, 63,2 años; arGLP-1, 62,9 años; global: 68,1  años), tenían más probabilidades de tener un seguro privado y tenían menos comorbilidades médicas. 

Los pacientes con puntajes altos de terapia basada en la evidencia, en comparación con los de puntajes bajos, tenían características raciales y étnicas similares, pero era menos probable que fueran mujeres, mayor carga de HTA y dislipemia y una mayor prevalencia de complicaciones diabéticas. 

Las limitaciones del estudio son: el uso de datos agregados no permite análisis multivariables. Además, el uso de medicamentos con la prescripción no se determinó el cumplimiento o dispensación real, etc. Sin embargo, hay fortalezas significativas de este tipo de análisis; es decir, el conjunto de datos abarca no solo la variación geográfica sino también el paciente, médico y diversidad de práctica, lo que fortalece la generalización de los presentes hallazgos.

Creo que con las evidencias actuales es preocupante que más de un tercio de los pacientes no reciban fármacos para reducir el riesgo CV y solo un 4,6% estaban recibiendo las 3 terapias. Asi mismo solo una cuarta parte se le recetó un estatina de alta intensidad y un 58,6% alguna estatina. Menos de la mitad se les recetó un IECA o ARA2, tratamientos que son económicos y bien tolerados, y a menos de 1 de cada 15 pacientes se les recetó un agente antihiperglucemiante con beneficio CV. Estos hallazgos amplifican la necesidad para superar las barreras de la implementación de terapias basadas en evidencia y facilitar su uso óptimo. Tenemos mucho trabajo por delante.

Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O.  Years of life gain edby multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 yearsfollow-up onthe Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016 Aug 16. [Epubahead of print]

American Diabetes Association.Standards of Medical Care in Diabetes2022. Diabetes care January 2022 Volume 45, Supplement 1https://diabetesjournals.org/care/issue/45/Supplement_1

Nelson AJ, O'Brien EC, Kaltenbach LA, Green JB, Lopes RD, Morse CG, Al-Khalidi HR, Aroda VR, Cavender MA, Gaynor T, Kirk JK, Lingvay I, Magwire ML, McGuire DK, Pak J, Pop-Busui R, Richardson CR, Senyucel C, Kelsey MD, Pagidipati NJ, Granger CB. Use of Lipid-, BloodPressure-, and Glucose-Lowering Pharmacotherapy in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease. JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e2148030. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.48030. PMID: 35175345; PMCID: PMC8855234.

Herramienta de predicción del diagnostico de la diabetes tipo 1 en niños

Herramienta de predicción del diagnostico de la diabetes tipo 1 en niños 

Cuando la diabetes tipo 1 (DM1) da la cara en el niño se trata de una situación aguda, grave en la que el páncreas ha claudicado, y que habitualmente se manifiesta con poliuria/polidipsia llegando en un tercio de éstos niños a la cetoacidosis diabética (CAD). Sin embargo se sabe que existe un período prodrómico más o menos largo o ciertas características que nos harían sospechar esta evolución y en la actualidad poder prepararnos o retrasar su debut.

Y es que existe un período en el que existen autoanticuerpos precoces contra los islotes pancreáticos sin que aún la glucemia se haya alterado lo que ha hecho que la  American Diabetes Association (ADA) haya creado una clasificación de esta enfermedad en sus Standards of Medical Care (SMC). 

Así recomiendan ofertar el cribado de la DM1 bajo criterios de autoinmunidad en familiares de primer grado (B) al tiempo que hacen notar que la  persistencia de auto-anticuerpos es un factor de riesgo de DM1 clínica  puede servir de indicador para una intervención (B).

Comentamos en un post como características de la madre podrían relacionarse con el pronóstico a este respecto en el niño, sea la edad materna, la obesidad,.. un otros metabólicos, como ciertos aminoácidos, ácidos biliares…que podrían relacionarse con la aparición de la DM1 en la infancia.

Sustancias que podrían aislarse del cordón umbilical y que se correlacionarían con los valores en la madre, sin embargo, aunque es algo que vimos se ha estudiado en cohortes familiares como la Norwegian Mother, Father and Child Cohort Study-MoBa) Noruega, u otros (German Tapia et al) éstos no respaldaron que la detección de ciertos metabolitos del cordon umbilical tuviera algún valor predictivo de debutar con DM1. 

Con todo, tal como nos recomienda la  Guía de Práctica Clínica de la  National Institute for Clinical Excellence (NICE) (Last updated: 31 March 2022 https://www.nice.org.uk/guidance/ng18 ) es importante determinar la glucemia sanguínea en todo niño, que aunque no tenga el diagnóstico de DM1, acuda con sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia, con lo que sospechar esta entidad.

Estos síntomas podrían servir, o tener un cierto valor predictivo de debut en la actualidad o en el futuro de la DM1; y es en este sentido, que comentamos una comunicación de la Diabetes UK Professional Conference -Abstract A26 (P258)- a partir del comentario de medscape hace escasos días.

Y es  que utilizando herramientas de inteligencia artificial se pueden identificar la DM1 antes de que esta aparezca bruscamente con un episodio de CAD. Se trata de una herramienta desarrollada en el Reino Unido (UK) por Julia Townson y colegas de la Universidad de Cardiff. P.
Y es que el problema de base que les preocupa es que el 25% de los niños con DM1 son diagnosticados cuando ya presenta la CAD, algo que se ha mantenido en aquel país desde hace 25 años, lo que es preocupante. Pues el retraso en el diagnóstico puede tener consecuencias graves.

Por ello recabaron datos de los niños con DM1 y sus contactos con médico de familia (general practicionar -GP)  los 6 meses anteriores al diagnóstico demostrando que éstos tenían un perfil semejante entre ellos, en  los que se encontraba tener más sed, estar más asténico, delgado e ir más veces al lavabo. Para ello recabaron datos como infecciones urinarias padecidas, enuresis nocturna, prescripción de antibióticos e historia familiar de DM1 de 1.000.000 de niños de Gales  de los que más de 2000 habían sido diagnosticados de DM1,  a partir de los que extraer pistas con las que diseñar un modelo de predicción.
En un estudio al margen en base a un algoritmo realizado en 1,5 millones de niños de Inglaterra  demostraron que podía diagnosticar el 75% de los niños con DM1 con 11 días de antelación si éste se configuraba como una alerta en uno de cada 10 GP.
El tema de estos investigadores es como integrar este sistema predictivo, porcentaje de riesgo,  en nuestras historias clínica y que automáticamente nos avisara de la posibilidad del debut de la DM1 para detectarla más precozmente y evitar la CAD.

Y en eso están. Una buena idea para evitar las complicaciones de un diagnostico tardío de la DM1 en los niños.

Diabetes UK Professional Conference 2022. Abstract A26 (P258). Presented March 30, 2022.

Liam Davenport. Could AI Tool Identify Type 1 Diabetes Earlier in Childhood?. Medscape April 06, 2022

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management NICE guideline [NG18]Published: 01 August 2015 Last updated: 31 March 2022

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2022. Diabetes care January 2022 Volume 45, Supplement 1

German Tapia; Tommi Suvitaival; Linda Ahonen; Nicolai A. Lund-Blix; Pål R. Njølstad; Geir Joner; Torild Skrivarhaug; Cristina Legido-Quigley; Ketil Størdal; Lars C. Stene.  Prediction of Type 1 Diabetes at Birth.  Cord Blood Metabolites vs Genetic Risk Score in the Norwegian Mother, Father, and Child Cohort. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(10):e4062-e4071. 

Revisión paraguas sobre el ayuno intermitente y la obesidad

Revisión paraguas sobre el ayuno intermitente y la obesidad

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Desde hace algunos años hemos ido viendo cómo ha aumentado el interés sobre el ayuno intermitente enfocado a la pérdida de peso de nuestros pacientes. Como ya hemos comentado anteriormente en el blog, este ayuno intermitente consiste, como su nombre indica, en una estrategia dietética con periodos de ingesta alternados con periodos de ayuno, conformando una dieta que se basa en el momento de consumo de alimentos y en la cantidad total consumida. De esta forma, y bajo un consumo de glucosa hepática y la entrada en cetosis del paciente, es posible la consecución de pérdidas notables de peso. Además, se hipotetiza sobre la mejora de objetivos a largo plazo en relación a esta alteración metabólica. Sea como fuere, es interesante una revisión sobre la evidencia hasta la fecha.

El estudio que hoy comentamos es una revisión paraguas (“umbrela review”) de los metaanálisis y ensayos clínicos aleatorizados (ECA) incluidos en PubMEd, EMBASE y Cochrane hasta enero de 2021. Los estudios revisados clasifican el ayuno intermitente en 4 subtipos.
El primero “ayuno alternante de 0 calorías” (“ADF - Alternate Day Fasting- zero calorie”) alterna días de ayuno completo con días de dieta a placer. 
El segundo modelo de ayuno es el llamado MADF (por sus siglas inglesas “modified alternate-day fasting”) que realiza días de alimentación habitual con días de restricción calórica (0-40% de la habitual).
El tercer modelo es el llamado “5:2”, que requiere un ayuno 2 días en semana acompañado de 5 días de ingesta habitual.
El último, y más habitual en nuestro medio, es el denominado TRE (“time-restricted eating”) con periodos de ayuno diarios de entre 12 y 24h. 

Esta revisión incluyó más de 130 ECA con un periodo medio de seguimiento de 3 meses y se realizó mediante una sistemática GRADE, asignando a cada resultado o asociación un grado de evidencia. Se excluyeron de forma sistemática todos los ECA que no contaban con grupo control. 

Se identificaron 104 asociaciones significativas entre el ayuno intermitente (en sus diferentes modalidades) y objetivos antropométricos, lipídicos, glucémicos y relacionados con la presión arterial (PA). La mayoría de ellos presentó un nivel de evidencia bajo en la revisión, sin embargo se hallaron 5 asociaciones con un nivel de evidencia moderado y una única con un nivel de evidencia alto.

Se describe, con un alto nivel de evidencia, que el ayuno intermitente tipo MADF durante uno o dos meses se asocia con una reducción del índice de masa corporal (IMC) en adultos con sobrepeso u obesidad, o con hígado grado no alcohólico en comparación con la dieta regular; suponiendo una diferencia de -1,20 Kg/m2 (IC 95% -1,44 a -1,96).

-El resto de evidencias encontradas y comentadas en este post son las descritas como evidencia moderada-.
El ayuno tipo MADF durante 2-3 meses se asoció con una reducción del peso en adultos con obesidad o sobrepeso en relación con la dieta restrictiva al uso [-1,65Kg (IC 95% -2,73 a – 0,58)]. 

Lo mismo para ayunos MADF de entre 2 y 6 meses [-1,42Kg (IC 95% -2,44 a -0,41)], y en su asociación con la disminución de grasa total en comparación con la restricción calórica habitual [-0,7Kg (IC 95% - 1,38 a -0,02)]
También se encontró relación significativa entre el ayuno tipo “ADF-zero calorie” durante periodos de entre 1 y 2 meses, y la reducción de la grasa total en adultos con sobrepeso y obesidad [-1,99Kg (IC 95% -2,59 a -1,38)].
En cuanto al ayuno 5:2, este se asoció en periodos de 3 a 6 meses con una reducción de los niveles de insulina en ayunas en mujeres con sobrepeso u obesidad.

Los ayunos tipo MADF y 5:2 fueron los únicos relacionados con pérdida de peso en adultos con obesidad o sobrepeso. Pese a ello, los usuarios de estas dietas suelen alcanzar una meseta a los 6 meses y no obtienen pérdidas superiores a las logradas, dado que su metabolismo se adapta a ese ayuno habitual. 

Por último, se encontraron asociaciones entre MADF y mejoras en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) durante el primer año, con disminuciones en el LDL-col (Lipoproteina de baja densidad-colesterol [Low-Density Lipoprotein]) , el colesterol total, los triglicéridos y la PA. (Todas ellas con un grado de evidencia bajo o muy bajo). En cuanto a los objetivos estudiados con la diabetes tipo 2 (DM2), los autores concluyen que el ayuno intermitente es no inferior a la restricción calórica habitual para la obtención de una pérdida de peso mantenida. 

En conclusión, esta revisión paraguas ha encontrado beneficios antropométricos y cardiometabólicos en relación con el ayuno intermitente. Sin embargo, son únicamente el ayuno tipo MADF y el 5:2 los relacionados con una pérdida de peso.

Los autores de la revisión finalizan insistiendo en la necesidad de ECAs de mayor seguimiento para analizar los posibles beneficios del ayuno intermitente en relación con los eventos cardiovasculares (EvCV) o la mortalidad. Estaremos encantados de comentarlos en el blog cuando lleguen.

Cuídense. 

Patikorn C, Roubal K, Veettil SK, Chandran V, Pham T, Lee YY, et al. Intermittent Fasting and Obesity-Related Health Outcomes: An Umbrella Review of Meta-analyses of Randomized Clinical Trials. JAMA Netw Open. 2021 Dec 1;4(12):e2139558. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.39558.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial.

La importancia de la raza y del soporte social en el control de la tensión arterial. Posthoc del SPRINT

En ocasiones hemos hablado de análisis secundarios del estudio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), un ensayo clínico aleatorizado (ECA) publicado inicialmente en el 2015 y que tuvo, y sigue teniendo una gran repercusión en  las Guías de Práctica Clínica (GPC).

Un estudio diseñado y patrocinado por  instituciones norteamericanas como la  National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI), y el National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Disease (NIDDK) del National Institutes of Health (NIH), con la idea de evaluar el efecto de unos objetivos intensivos de presión arterial (PA) sistólica (PAS) en pacientes sin diabetes (DM) o accidente vásculo cerebral (AVC), así  una PAS inferior a 120 mmHg frente una estrategia estándar  de  PAS inferior a 140 mmHg, demostrando que en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) pero sin DM, un objetivo de PAS inferior a 120 mmHg sería capaz de alcanzar  menores tasas de eventos cardiovasculares (EvCV) mortales y no mortales así como de mortalidad total (MCC); sin embargo, con mayores tasas de efectos secundarios.  Concretamente demostró una reducción relativa del 25% de la morbilidad CV y de la mortalidad en el tratamiento de la PAS intensiva frente a la convencional.

El estudio SPRINT se focalizó en tres subgrupos de personas; aquellas con enfermedad CV (ECV) pero sin AVC, los que tenían una enfermedad renal crónica (ERC- filtrado glomerular -FGe- 20-59 ml/min/1,73 m2) y aquellos sin clínica pero con alto RCV. Pero no en pacientes con DM o con antecedentes de AVC.

Un aspecto colateral no evaluado inicialmente es el de la influencia de las condiciones socieconómicas y raciales en los resultados, habida cuenta que en EEUU, donde se hizo el estudio, los pacientes de raza negra tienen mayor riesgo de HTA y menores tasas de control de su PA que los pacientes de raza blanca. De la misma forma, las tasas de mortalidad relacionadas con la HTA se duplican en los pacientes negros frente a los blancos (2018), lo que lleva a plantear si existen factores subyacentes a nivel biológico, del ambiente, o del comportamiento… Aspectos como el aislamiento social se han asociado con mayor riesgo de enfermedad coronaria y del AVC, como han demostrado algunos metaanálisis (Valtorta NK et al).

En este posthoc del  SPRINT se estudia  si la asociación entre el control intensivo de la PA con los EvCV varía según la situación vivencial entre individuos negros o no negros (subgrupos del  SPRINT). 

Este análisis se realizó utilizando los postulados de la GPC Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).

En este caso se incorporaron los datos de personas con un RCV elevado sin DM de 102 lugares de EEUU entre noviembre del 2010 y marzo del 2013. Las características de convivencia (vivir solo, o acompañado) fue obtenido directamente del paciente en dicho período y analizado en el 2021. Se aplicó un sistema estadístico basado en un modelo proporcional aleatorio Cox.
Entre los 9.342 individuos (edad media de 67,6 ±9,4 años) el 30% (2.793) eran negros, 29% (2.714) vivían solos y el 35,5% (3.320) eran mujeres.

Durante una mediana intercuartil (IQR) de seguimiento de 3,22 (2,74-3,76) años el objetivo primario CV se observó en 67 de 1.001 individuos negros que vivían solos (6,7%), en 76 de 1.792 individuos negros que vivían en compañía (4,2%), en 108 de 1.713 individuos de otras razas no negra que vivían solos (6,3%) y en 311 de 4.836 de otras razas no negra que vivían acompañados (6,4%).
El grupo de tratamiento intensivo mostró una menor y significativa tasa del objetivo compuesto CV que el grupo de tratamiento habitual entre individuos negros que vivían acompañados  HR 0,53 (IC 95% 0,33-0,85) pero no en aquellos que vivían solos HR 1,07 (IC 95% 0,66-1,73; p por interación  0,04).  Esta asociación se observó entre los individuos que no eran negros independientemente de su situación vivencial. 

Utilizando los criterios de trasportabilidad (modelo de predicción) de las conclusiones se podría concluir que habría una pequeña o nula asociación entre el control intensivo de la HTA y los resultados CV entre una población hipotética de un 60% de individuos negros o más y en los que el 60% de individuos que vivieran en solitario.

El control intensivo de la PA estaría asociado con una menor tasa de EvCV entre los pacientes de raza negra que viven con otras personas, y en aquellos que no son negros; pero no entre los individuos de raza negra que viven solos. Conclusiones que dan que pensar y que según señalan serían las primeras en este sentido.

Las explicaciones a estos resultados no son fáciles pero se apunta que tendrían que ver con la falta de apoyo social y familiar de este colectivo y que influiría en los resultados CV.

Kosuke Inoue , Karol E Watson, Naoki Kondo, Tamara Horwich, William Hsu , Alex A T Bui, O Kenrik Duru. Association of Intensive Blood Pressure Control and Living Arrangement on Cardiovascular Outcomes by Race: Post Hoc Analysis of SPRINT Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e222037. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037. PMID: 35285922 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.2037

Valtorta NK, Kanaan M, Gilbody S, Ronzi S, Hanratty B. Loneliness and social isolation as risk factors for coronary heart disease and stroke: systematic review and meta-analysis of longitudinal observational studies. Heart. 2016;102(13):1009-1016. doi:10.1136/heartjnl-2015-308790

SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 9. [Epub ahead of print]

Resumen del Documento Consenso para la detección y manejo de la Enfermedad Renal Crónica de la Sociedad Española de Nefrología

Resumen del Documento Consenso para la detección y manejo de la Enfermedad Renal Crónica de la Sociedad Española de Nefrología

Comentario de  Fátima Villafañe Sanz

Importancia de la enfermedad renal crónica (ERC)
La ERC es un problema de salud pública mundial que en España tiene una prevalencia aproximada del 15%, que aumenta con la edad y la enfermedad cardiovascular (ECV). No debemos pasar por alto que la ERC deteriora de manera importante la calidad de vida de quienes la padecen, por eso y por otras razones, detectarla precozmente es una prioridad sanitaria y dado que es Atención Primaria (AP) quien tiene encomendada la prevención y promoción de la salud, sería competencia de los Médicos de Familia (MF).

Definición
La ERC es una alteración renal que acontece durante un periodo mayor de tres meses y se pone en evidencia por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: (1) tasa de filtrado glomerular (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o (2) presencia de daño renal objetivado directamente (biopsia renal) o indirectamente (por pruebas de laboratorio o de imagen).

Existen factores (modificables y no modificables) que aumentan la susceptibilidad de ERC. El cribado se realizará sobre estas personas: mayores de 60 años, hipertensión arterial (HTA), diabetes (DM), ECV establecida, obesidad, tabaquismo, síndrome metabólico (SM), infecciones crónicas, familiares de primer grado afectos de ERC, enfermedades renales hereditarias, enfermedades obstructivas del tracto urinario, uso de productos nefrotóxicos de manera prolongada, enfermedades autoinmunes o antecedentes personales de enfermedad renal aguda (ERA).

Métodos diagnósticos de ERC
El cribado y diagnóstico de la ERC se establecen mediante la TFG y la albuminuria analizada según el cociente albumina-creatinina (CAC).
Cuando estos parámetros bioquímicos reflejan alteraciones, el primer paso será analizar si el deterioro se debe a una causa reversible como el inicio reciente de fármacos que alteran la permeabilidad glomerular renal (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona -iSRAA- o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 -iSGLT2), sobretratamiento diurético, hipotensión arterial, deshidratación (ya sea secundaria a diuréticos, baja ingesta hídrica o a procesos gastrointestinales), fármacos nefrotóxicos, etc.
Cuando todos estos factores se han descartado se programará una nueva analítica para confirmar el diagnóstico. Serán necesarios dos valores anómalos de FGe y/o CAC obtenidos en tres pruebas de laboratorio realizadas en un periodo de al menos tres meses para ratificarlo.

Tasa de filtrado glomerular estimado (FGe)
Las Guías recomiendan para estimar la FGe la ecuación del grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) con creatinina por ser la ecuación que ha demostrado ser más exacta, tener más capacidad de determinar el riesgo de fracaso renal y de predecir la mortalidad global y cardiovascular (CV). No obstante, para algunos grupos de personas consideran adecuado el uso de la ecuación CKD-EPI con creatinina + cistatina C.

Albuminuria
Es un marcador precoz de ERC, que se altera incluso antes que el FGe y su utilidad va más allá, pues no solo refleja daño renal, sino la presencia de daño sistémico descrito como disfunción endotelial generalizada, remodelado arterial y RCV elevado. No obstante, este parámetro bioquímico se modifica con el tabaco, la obesidad, insuficiencia cardiaca (IC), infecciones, estrés, dieta hiperproteica previa a la prueba o ejercicio físico intenso. Por esta razón se recomienda informar a las personas que van a ser sometidas a esta prueba de que eviten las situaciones descritas y, si no es posible, lo avisen para que la valoración sea lo más adecuada. 

La manera recomendada de estudiar la albuminuria es el análisis del CAC a partir de una muestra de orina recogida a primera hora de la mañana. Posteriormente, cuando la ERC se diagnostica, se puede optar a determinar en vez de el CAC, el cociente proteínas – creatinina.

Otras
Otras maneras de determinar la ERC mediante el sedimento urinario, pruebas de imagen como la ecografía, o pruebas invasivas como biopsia renal.

Clasificación de la ERC
Para estadiar y establecer el pronóstico de la ERC tendremos en cuenta la albuminuria (según el CAC) y la FGe. Atendiendo al CAC, diferenciamos tres estadios, A1 – A3. Si nos fijamos en la FGe, seis, G1 – G5. Cuanto más avanzada sea la categoría a la que se pertenece mayor será el riesgo de mortalidad CV (MCV), mortalidad global (MCC), necesidad de diálisis, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad.
Pero hay algunas consideraciones en la clasificación de la FGe. Aquellos en tratamiento renal sustitutivo (TRS) se incluyen en el G5, y quienes han recibido trasplante renal se clasifican como G1T – G5T.

Manejo de las personas con ERC

Medidas higiénico dietéticas y estilo de vida
Es importante que las personas con ERC realicen ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada durante 30 – 60 minutos al día al menos 4 días a la semana para conseguir un total de 150 minutos semanales.
En cuanto a la dieta, se recomienda que sea variada, generalmente asegurando un aporte proteico de 0,8 g/kg/día. Cuando estén recibiendo TRS, aumentan las necesidades metabólicas y por eso se recomienda una dieta hiperproteica con 1,2 g/kg/día de proteínas.
En lo que respecta a la sal, se recomienda restringirla a 6g (2,4 g de sodio) a quienes asocien HTA o IC. Sobre la ingesta de potasio, hay controversia sobre la suplementación. Si que hay acuerdo sobre el consumo de tóxicos, donde si que se recomienda la abstención total.

Manejo de las comorbilidades en personas con ERC

Muy frecuentemente las personas con ERC asocian otras enfermedades como HTA, DM, IC, etc que debemos controlar para que la evolución de la ERC sea lo más lenta posible.

HTA y ERC

Hay controversia sobre los objetivos óptimos de presión arterial (PA) en las personas con ERC asociada a HTA. 

Las principales Guías de actuación de Sociedades Científicas como la American CollegeofCardiology (ACC), TheNational Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH) no llegan a un acuerdo claro, aunque las cifras de PA recomendadas se encuentran en valores inferior a 140/90 mmHg (NICE en personas sin proteinuria) o menores (el resto). Cada una considera un objetivo dependiente, alguno de ellos del grado de albuminuria o FGe. 

Si que han llegado a un acuerdo sobre el tratamiento, recomendando de primera elección iSRAA en monoterapia o combinados con diuréticos.

Diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  y ERC

Para el seguimiento de la persona con DM2 se utiliza la HbA1c, pero en aquellos con FGe inferior a 30 ml/min/1,73m2 la fiabilidad de este marcador bioquímico es menor adquiriendo importancia en estos casos la monitorización continua de glucosa (MCG).

Las Guías KDIGO 2020 recomiendan, los cambios del estilo de vida y fármacos. Entre los fármacos. La primera línea, a no ser que esté contraindicada, será metformina (MET) asociada a iSGLT2 y, en caso de que no se consiga el objetivo con estas medidas, se intensificará el tratamiento preferiblemente con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón  (aGLP1).
El uso de iSGLT2 será desde el inicio independientemente del objetivo de HbA1c por los beneficios renales y CV que han demostrado.

Dislipemia y ERC

El control de lípidos en las personas con ERC es importante puesto que esta nefropatía crónica conlleva a un aumento del riesgo CV (RCV), de hecho, aquellos con FGe inferior a 30 ml/min/1,73m2 se consideran de muy alto RCV recomendándose unos objetivos estrictos de LDL-c ( low-density lipoprotein -Lipoproteina de baja densidad-colesterol ) consistentes en cifras inferiores a  55 mg/dL y una reducción de al menos el 50% del valor basal.

El tratamiento será no farmacológico y farmacológico, recomendando estatina (atorvastatina, fluvastatina o pitavastatina) asociada a ezetimiba (no requiere ajuste en ERC) o no.

Otras consideraciones

Estrategias en nefroprotección
Hasta hace poco, la única evidencia nefroprotectora descrita era la aportada con fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina como IECA (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) y ARA-II (Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II) pero actualmente se han aprobado otros fármacos con este objetivo, los iSGLT2. Dapagliflozina está indicada en personas con ERC aunque no asocien DM2.
En el estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease) dapagliflozina ha demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad renal y mejorar la supervivencia de personas con y sin DM2. Se puede iniciar hasta con FGe mayor de 25 ml/min/1,73m2, y cuando el paciente está en tratamiento con ella, se puede mantener hasta el inicio de la TRS.

Otro fármaco de este grupo con la misma indicación es empagliflozina. Se puede indicar en personas con FGe mayor de 30 ml/min/1,73m2 y en personas sin DM2 con FGe mayor de  20 ml/min/1,73m2. Finalmente, Canagliflozina es el tercero de estos fármacos autorizados en ERC  diabética que puede iniciarse cuando la TFG es mayor de 45 ml/min/1,73m2 aunque cuando está entre 30 – 45 ml/min/1,73m2 y asocia albuminuria mayor de 300 mg/g, se pude iniciar también. El mantenimiento del tratamiento se puede prolongar hasta el inicio de la TRS.

Ajuste de dosis en función de la FGe
En cuanto a la ecuación para calcular el ajuste de la dosis de fármacos, clásicamente se ha utilizado la ecuación de Cockroft-Gault (C&G), pero se recomienda la CKD-EPI creatinina por ser la que mejor se relaciona con la FGe en personas con FGe menor de 60 ml/min/1,73m2, que concretamente corresponde a las cifras que con mayor frecuencia requieren de ajustes.

Criterios de derivación a nefrología
Hay una serie de ítems que podemos atender a la hora de valorar cuando una persona con ERC es susceptible de atención por Nefrología.
En general estos criterios pueden ser bioquímicos, basados en la albuminuria, en la FGe y en la progresión de la enfermedad sin olvidar factores como la edad, el estado basal y la presencia de comorbilidades.
En función de todo ello las guías recomiendan seguimiento desde AP por el MF, solicitando ayuda telemática si se considera, o derivación a Nefrología.

García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2022. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.07.010

¿Influye la alimentación en las enfermedades cardiovasculares y la diabetes?

¿Influye la alimentación en las enfermedades cardiovasculares y la diabetes?

Una revisión sistemática sobre la asociación de la alimentación con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Si nos hicieran esta pregunta, responderemos que por supuesto, que la alimentación es uno de los principales factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiometabólicas (ECM), incluidas las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la diabetes tipo 2(DM2). Para esta deducción nos basamos en los resultados de estudios de diversos tipos: cohortes observacionales prospectivos, ensayos clínicos aleatorios (ECA) etc...

Como muestra tenemos el estudio PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterranea)  en el cual se acreditó que en individuos con alto riesgo cardiovascular (RCV) la dieta mediterrranea (MedDiet) suplementada con aceite de oliva o frutos secos es capaz de reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV), y además previene la DM2.

En este punto conviene recordar que la revisión sistemática, es un artículo de síntesis de la evidencia disponible, en el que se realiza una revisión de estudios primarios, con el objetivo de resumir la información existente respecto de un tema, representa el mayor nivel de evidencia y está en la cúspide de la pirámide científica. Además, nos permite comprender la calidad de la evidencia, en este caso, de las asociaciones entre factores dietéticos específicos y ECM, incluyendo el tamaño del efecto (riesgo relativo [RR]) y la incertidumbre. Por lo que estas conclusiones pueden ser esenciales para guiar las estrategias sanitarias.

Pero ¿Cuál es la calidad de la evidencia aportada por los estudios, como PREDIMED, sobre la asociación de la alimentación con las ECM? Para dilucidar este punto se llevó a cabo una revisión sistemática de 28 metaanálisis dosis-respuesta que representaban asociaciones entre algunos alimentos, bebidas y nutrientes con los EvCV, los accidentes cerebrovasculares (AVC) y/o la DM.

Entre el 1 de mayo de 2015 y el 26 de febrero de 2021, se realizaron búsquedas en PubMed de revisiones sistemáticas con metaanálisis de ECA y estudios de cohortes prospectivos que analizaran el consumo de uno o más de factores dietéticos; informaran de metaanálisis dosis-respuesta; incluyeran adultos sanos; y evaluaran uno o más de los resultados de interés. 

Se identificó un total de 2.058 documentos potencialmente relevantes, de los cuales se evaluó la elegibilidad de 285 artículos. La selección final de artículos incluyó 28 metaanálisis que representaban 62 asociaciones entre la dieta y la ECM. Entre estas asociaciones, 10 alimentos, 3 bebidas y 12 nutrientes tenían al menos una evidencia probable de asociación con los EvCV, el AVC y/o la DM. La mayoría de los RR oscilaron entre 0,87 y 0,96 por cambio de ración diaria para las asociaciones protectoras y entre 1,06 y 1,15 por cambio de ración diaria para las asociaciones perjudiciales. La mayoría de las asociaciones identificadas fueron protectoras (n = 38) y un número menor fueron perjudiciales (n = 24), con un aumento de riesgo proporcional a una mayor ingesta.

Respecto a la DM cinco factores dietéticos presentaban una asociación protectora (granos integrales, yogur, fibra, cereales con fibra y grasas poliinsaturadas), mientras que 8 (patatas, carne roja no procesada, carne procesada, bebidas azucaradas, índice glucémico de los alimentos, carga glucémica de los alimentos, proteínas y proteínas animales) tenían asociaciones perjudiciales. El índice glucémico (RR 1,27; IC 95% 1,15-1,40 por 10 unidades), la carga glucémica (RR 1,26; IC 95% 1,15-1,37 por 80 g/d/2000 kcal), y las bebidas azucaradas (RR 1,19; IC del 95% 1,13-1,24 por 244 g/d) fueron las asociaciones más perjudiciales.
La mayor asociación protectora fue para el yogur (RR 0,74; IC del 95% 0,60-0,86 por 244 g/d), y otras asociaciones protectoras oscilaron entre 0,70 y 0,90. 

La relevancia de esta revisión sistemática es que resume la calidad actual sobre las pruebas de las asociaciones de factores dietéticos específicos con la cardiopatía coronaria, el AVC  y la DM.
En definitiva nos sirve para confirmar que la alimentación es uno de los factores modificables más influyentes en la salud, cosa que ya sabíamos, pero entonces ¿Porque no focalizamos nuestros esfuerzos en esta tarea? Prescribir fármacos cardioprotectores puede ser correcto pero indudablemente es más eficiente y efectivo “recetar” hábitos de vida saludable.

Por cierto, la prevención es una de las labores fundamentales de atención primaria por lo que está en nuestras manos.

Miller V, Micha R, Choi E, Karageorgou D, Webb P, Mozaffarian D. Evaluation of the Quality of Evidence of the Association of Foods and Nutrients With Cardiovascular Disease and Diabetes: A Systematic Review. JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e2146705. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.46705. PMID: 35113165; PMCID: PMC8814912. 

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.

Actualización de la Guía NICE- Type 2 diabetes in adults: management (NG28)

Actualización de la Guía NICE- Type 2 diabetes in adults: management (NG28)

Siguiendo las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la National Institute for Clinical Excellence -NICE- sobre el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) ya dimos cuenta de las actualizaciones generadas en nuestro campo en  diciembre del 2015 de una anterior del 2009 (NICE guideline CG87) y con la incorporación de nuevos fármacos en el algoritmo terapéutico como de los  los inhibidores de los cotransportadores 2 de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2) en el 2017. La realidad es que al parecer cada 6 años se hace una revisión en profundidad del documento con actualizaciones puntuales entre medio.

En este caso solo se hace referencia al tratamiento glucemico dejando el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), inicialmente idéntico al paciente sin DM2 en otro documento. Los 

 antiagregantes en pacientes sin enfermedad cardiovascular (ECA) de la misma forma que los no DM2, dejando a la prevención primaria y secundaria en un documento específico. La DM en la gestación idem.

En la anterior actualización (2015) se introdujeron a la familia de fármacos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4) y los agonistas de los receptores del glucagon-like peptido-1 (GLP-1) manteniendo a la pioglitazona como una alternativa en ciertas situaciones. Una revisión posterior (2017) se introdujeron a los inhibidores de los iSGLT2. 

Esta  actualización de la GPC se inicia con la individualización del manejo del tratamiento según las características del paciente (edad, comorbilidad, ECV, esperanza de vida…),  tras una decisión informada (educación estructurada con valoración anual) según las necesidades individuales y las preferencias (conocimientos, habilidades, creencia..) del paciente. Se hace un apartado sobre la educación dietética y la alternativa de la cirugía bariátrica (CB) o metabólica.
Como aquella se mantiene en el control glucémico la determinación de la HbA1c cada 3-6 meses (según necesidades) hasta que la HbA1c sea estable y no precise cambios en el tratamiento. A partir de entonces cada 6 meses.
Si existen alteraciones de la hemoglobina del paciente deben añadirse a la HbA1c  la determinación de perfiles glucémicos, o la determinación de la estimación de la hemoglobina glicada total (hemoglobinas anormales) o una estimación de la fructosamina (2015)

Los objetivos glucémicos deben ser individualizados.
En pacientes con DM2 en tratamiento con modificación de los estilos de vida, o con un solo fármaco sin riesgo de producir hipoglucemias, se debe intentar alcanzar el objetivo de HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol). Si el antidiabético tiene riesgo de hipoglucemia se debe insistir en un objetivo del 7,0% (58 mmol/mol) (2015). 

Si el objetivo no se controla con un único fármaco y la HbA1c es superior a 7,5 (58 mmol/mol)  se debe insistir en los consejos sobre los estilos de vida, dieta, la adherencia terapéutica, al tiempo que se debe plantear intensificar el tratamiento hasta  alcanzar un objetivo de HbA1c del 7,0% (53 mmol/mol) (2015).

La relajación de los objetivos y del tratamiento debe considerarse en los pacientes ancianos o frágiles con una esperanza de vida reducida, riesgo de hipoglucemia (riesgo de caídas, falta de conciencia de las hipoglucemias, conductores de vehículos..), o si existen comorbilidades. (2022)

En cuanto al autocontrol no se recomienda ofrecer el autoanálisis glucémico a todos los pacientes con DM2, a menos que el tratamiento incluya insulina (INS),  existan episodios de hipoglucemia, o la persona con medicación oral pueda tener un riesgo aumentado de hipoglucemia mientras conduce o utiliza maquinaria, sean mujeres que están embarazadas o en curso de quedarse embarazada (2015).
En  la medicación  recomiendan prescribir como medicación estándar a  la metformina (MET) como fármaco de iniciación en pacientes con DM2 (2015). Si esta está contraindicada o no se tolera se consideró en el 2015 iniciar el tratamiento con los iDPP-4, pioglitazona o sulfonilurea (SU) (2015); sin embargo en  la actualidad se aconsejan además a los iSGLT2. Con la pioglitazona ya se advertía de evitar en los pacientes de alto riesgo de efectos adversos (insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga, fractura ósea), básicamente relacionados con la edad.

En esta actualización (2022) se valora la costeefectividad de los iSGLT2 en personas con ECV o con alto riesgo de desarrollarla. De la misma forma, en adultos con DM2 y ERC (existe un apartado específico) se aconseja prescribir también los iSGLT2.
En la prescripción de los iSGLT2 aconsejan evaluar (algo que no hacemos suficientemente) el riesgo de presentar cetoacidosis; valorar episodios previos, dieta cetogénica, o enfermedades intercurrentes. (2022).

La introducción de los iSGLT2 en el arsenal terapéutico les lleva a su vez a aconsejar evaluar el estatus CV y el riesgo CV (RCV), a determinar si existe insuficiencia cardíaca (IC) o ECV arteriosclerótica (ECVa) o riesgo de desarrollarla, utilizando la puntuación de la escala QRISK2 (existe un documento ad hoc, con cambios en el manejo lipídico-2022). 

Un RCV alto obliga a considerar a la utilización de los iSGLT2 añadidos a la MET (valorando  la tolerabilidad) (2022).
Como es habitual y de primera intención si existe clínica de hiperglucemia hay que considerar a  la INS (existe un apartado específico) o a las SU al tiempo que aconsejan evaluar el tratamiento previo si se ha alcanzado el control glucémico (2015).

En la segunda intensificación, si la HbA1c sigue estando por encima del objetivo plantear la triple terapia, se recomienda previamente valorar la tolerabilidad y la efectividad de cada medicamento (2015) y retirarlos si no es adecuado, añadiendo iDPP4, pioglitazona, SU o iSGLT2, y, o administrar INS (2015, revisado 2022).
Si la triple terapia con MET y otros dos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) no es efectivo o tolerado o contraindicado considerar la triple terapia cambiando a un aGLP-1 en el caso que el índice de masa corporal (IMC) sea ≥ 35 kg/m2. Si está por debajo de este nivel de IMC se pudiera prescribir en  el caso que el paciente llevara INS con produjera implicaciones ocupacionales o que la pérdida de peso tuviera otros beneficios en comorbilidades relacionadas con la obesidad (2015, revisado 2022).
Solo continuar con los aGLP1 si existe una respuesta metabólica clara (reducciones de al menos 1% de HbA1c- 11 mmol/mol) y una pérdida de al menos 3% del peso inicial (2015)

En general en cuanto al tratamiento con INS no hay muchos cambios, mantienen la MET si no existen contraindicaciones y se valora continuar o no con otros ADNI (2015). Siguen apostando por la INS NPH (neutral protamine Hagedorn) una o dos veces al día según las necesidades, añadiendo y/o no INS rápida cuando la HbA1c es superior a 9% (75 mmol/mol) y en la preparación de la INS mezclada. 

Las alternativas de INS lenta, sea determir o glargina, se prescribirán cuando se precise reducir las dosis de INS  a una vez al día, o cuando se precise a un cuidador para este menester; y en situaciones de hipoglucemias sintomáticas recurrentes..  

Se trata por tanto de nuevo documento, escueto, fácil, nada farragoso, actualizado y manejable (47 páginas). Adolecería a mi entender de tablas o gráficas que hicieran más manejable esta obra.

Type 2 diabetes in adults: management (NG28) © NICE 2022. Subject to Notice of rights (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions# notice-of-rights). Last updated 15 February 2022

Type 2 diabetes in adults: management NICE guideline
Published: 2 December 2015  www.nice.org.uk/guidance/ng28 ©

¿Qué actuación médica mejoraría los resultados en el paciente con enfermedad renal diabética?

¿Qué actuación médica mejoraría los resultados en el paciente con enfermedad renal diabética?

Sobre el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) y enfermedad renal diabética (ERD), no hay mucho escrito. En general, la evidencia que nos aporta un metaanálisis de Lim LL et al sobre 181 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) sobre 135.112 pacientes con DM2 señala como la educación del paciente, el apoyo del autocontrol y la atención coordinada del equipo terapéutico y una mejor comunicación médico paciente son capaces de mejorar los factores de riesgo cardiometabólicos en general. Sin embargo, faltaría conocer si esto  mismo se cumpliría en pacientes que tuvieran una ERD.

Es en este sentido que comentamos una iniciativa multicéntrica que evalúa los efectos la atención del equipo terapéutico, los recuerdos de enfermería y la utilización de un portal-web de asistencia ad hoc el Joint Asia Diabetes Evaluation (JADE) sobre los FRCV en pacientes asiáticos con ERD.

La hipótesis de partida es que la atención del equipo ayudada por la  web JADE con retroalimentación de la capacitación del paciente es útil para alcanzar los objetivos terapéuticos en este tipo de pacientes.

Se trata de un estudio abierto multicéntrico realizado entre junio del 2014 y febrero del 2019 en 13 hospitales y centros de atención diabetológica de 8 países asiáticos sobre pacientes con ERD y durante 12 meses. Este estudio cumplió las directrices de la Guía de Práctica Clínica (GPC) CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials).

Los pacientes fueron aleatorizados 1:1:1 a recibir o una atención habitual, una atención de refuerzo de su capacitacion en el manejo de su enfermedad mediante recuerdos de enfermería cada 3 meses o una atención de su capacitación basada en el equipo terapéutico con entrevistas directas (face-to-face) cada 3 meses por el equipo médico-enfermera. Todos los pacientes se siguieron al inicio y mensualmente por el portal-web JADE .

Los objetivos primarios a evaluar fueron la proporción de pacientes que alcanzaron una HbA1c inferior a 7%, una presión arterial (PA) inferior a 130/80 mmHg, una LDL-c (low-density lipoprotein cholesterol) inferior a 1,8 mmol/L, unos triglicéridos (TRIG) inferiores a 1,7 mmol/L, y /o la utilizacion de bloqueadores del eje renina-angiotensina-aldosterona. 

Los 2.393 pacientes incluidos (edad media 67,7± 9,8 años, 52,9% varones) se aleatorizaron en el grupo de atención habitual (795), de refuerzo de su capacitación (802) y en aquel basado en el tratamiento por el equipo (796).
Al inicio el 34,7% (830) de los pacientes cumplían 3 objetivos de tratamiento.

Analizando los resultados por intención de tratar la atención mediante equipo terapéutico tuvo la proporción de pacientes mayor que alcanzó los objetivos terapéuticos; en este sentido las diferencias intergrupos fueron de 3,9% IC 95% (0,0-7,8%) en la atención habitual, de  1,3% (IC 95% −2,8 a 5,4%) en el refuerzo de la capacitación y de 9,1% (IC 95% 4,7-13,5%) en la atención por el equipo terapéutico.

La atención por el equipo terapéutico fue la que probablemente  alcanzó mayor cantidad de objetivos frente al grupo de tratamiento habitual, tasa de riesgo en forma de risk ratio (RR) 1,17 (IC  95% 1,00-1,37), y frente al grupo de refuerzo de la capacitación RR 1,25 (IC 95% 1,06-1,48), tras ajustarlo por el área de atención.

En cuanto a resultados finales en comparación con el grupo que no alcanzó los objetivos, el que si lo hizo mostró menor incidencia de enfermedad cardiovascular (ECV), renal y por cáncer (8,4% frente a 14,5%, p 0,004).

Concluyen que la atención mediante equipo terapéutico asistido por la tecnología durante 12 meses mejora los objetivos terapéuticos (tres de los 5 evaluados) al tiempo que refuerza la capacitación de los pacientes con ERD. Con todo, es poco el tiempo evaluado como para afirmar que existen diferencias sustanciales entre las distintas formas de atención.

Juliana C N Chan, Yotsapon Thewjitcharoen, Thy Khue Nguyen, Alexander Tan, Yook-Chin Chia , Chii-Min Hwu, et al. Effect of a Web-Based Management Guide on Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes and Diabetic Kidney Disease: A JADE Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open . 2022 Mar 1;5(3):e223862. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2022.3862. PMID: 35333363 DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.3862

Lim LL, Lau ESH, Kong APS, et al. Aspects of multicomponent integrated care promote sustained improvement in surrogate clinical outcomes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care. 2018;41(6):1312-1320. doi: 10.2337/dc17-2010

Moshe Phillip, Richard M Bergenstal, Kelly L Close, Thomas Danne, Satish Garg, Lutz Heinemann , et al. The Digital/Virtual Diabetes Clinic: The Future Is Now-Recommendations from an International Panel on Diabetes Digital Technologies Introduction. Diabetes Technol Ther . 2020 Sep 28. doi: 10.1089/dia.2020.0375. Online ahead of print.  PMID: 32905711 DOI: 10.1089/dia.2020.0375

Hacia un Algoritmo de decisión terapéutica entre iDPP4 y iSGLT2

Hacia un Algoritmo de decisión terapéutica entre iDPP4 y iSGLT2

Seguimos con la medicina de precisión, prescribir lo más adecuado a quién más lo necesita evitando riesgos y efectos secundarios. En este caso en el tratamiento con dos grandes familias de fármacos antidiabéticos, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2) y de los Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4  (iDPP4); fármacos de segundo escalón tras el fracas con la metformina (MET)  según indican las principales Guías de Práctica Clínica (GPC); unos fármacos que representan el 60% en las prescripciones del Segundo escalón en el Reino Unido (UK) y el 27% en EEUU.

Una eficacia en reducción de la HbA1c semejante, aunque existen diferencias en la pérdida de peso (iSGLT2), y escasas en tolerabilidad. Las indicaciones según las GPC en los iSGLT2 como en los aGLP-1 (análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón)  se encontrarían en si el paciente tuviera una enfermedad cardiovascular ateriosclerotica (ECVa) previa  o no,  insuficiencia cardiaca (IC) o enfermedad renal crónica (ERC); lo que haría que las características intrínsecas del paciente condicionaran el tratamiento, aunque es difícil al tratarse de complicaciones muy prevalentes en este colectivo.

Como vimos en el anterior post el distinguir entre un tipo u otro de diabetes (DM) en sus características derivaría en elegir los fármacos más acordes con su condición fisiopatológica y que por tanto le genere mayor beneficio, menos efectos secundarios y tolerabilidad, lo conocido como “medicina de precisión”. De ahí que, como vimos, la identificación de subgrupos es importante a la hora de determinar la distinta respuesta glucémica, progresion de la enfermedad y riesgo de complicaciones con los mismos tratamientos. Este tema, sin embargo, esta en mantillas, pues no existen ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen estos objetivos, la diferencia en los resultados entre fármacos según el tipo de paciente.

Este estudio intenta ayudar a evaluar el concepto, el enfoque del problema, recientemente acuñado como “modelado de efectos” (effect-modelling) con el que evaluar los efectos detectados según el paciente; según en este intentan:

1.- Si las características clínicas del paciente están asociadas con la diferente respuesta entre las familias iDPP4 y la iSGLT2

2.- Si la combinación de características clínicas con las que predecir la respuesta de la HbA1c entre las familias iSGLT2 y iDPP4 podría informarnos sobre cuál sería el mejor tratamiento a prescribir para reducir la glucemia. 

Y, 3.- si la selección del tratamiento basado en la respuesta a la HbA1c estaría relacionada con cambios en le peso y con la posibilidad en la interrupción del tratamiento.

El objetivo, por tanto, de este estudio fue establecer si las características clínicas del paciente determinadas en Atención Primaria (AP) pueden identificar a pacientes con diferencias a corto plazo en los beneficios y riesgos de fármacos con los iSGLT2 y los IDPP4 que permita validar el algoritmo de tratamiento que identifique cual es la terapia más optima según el paciente.

Se trata de los resultados extraídos a partir de una gran base de datos sanitaria electrónica de AP en UK, la Clinical Practice Research Datalink (CPRD), y datos individuales de 14 ECA realizados en diversos países entre iSGLT2 y iDPP4.
En total se incluyeron a 26.877 individuos a los que se les había prescrito por primera vez iSGLT2 y iDPP4 de la base de datos del CPRD  entre 2013-19 y 10.414 de los 14 ECA con iSGLT2 o iDPP4 entre los que se incluían 3 ECA tipo “head-to-head” de las dos familias (n 2.499).

Se determinó como objetivo primario el nivel de HbA1c alcanzado a los 6 meses  tras iniciar el tratamiento y las características clínicas asociadas con las diferencias en los resultados de la HbA1c entre los iDPP-4 y los iSGLT2. 

Se creó un algoritmo de selección de tratamiento  multivariable con el que predecir la diferencia de resultados en la HbA1c según una cohorte de derivación del CPRD (n 14.069) y con la validación en una cohorte del CPRD de validación y de ECA head-to-head (n 9.376).

En la cohorte del CPRD se exploró la relación entre el modelo de predicción y los objetivos secundarios como la pérdida de peso y la interrupción del tratamiento. 

En el algoritmo de tratamiento final se incluyó además de la HbA1c, el filtrado glomerular estimado (FGe), la GPT (alanina aminotransferasa o ALT), la edad, el índice de masa corporal (IMC), que se definieron como predictores diferenciales de los resultados de la HbA1c entre las familias de iDPP4 y iSGLT2 utilizadas en el análisis. Este algoritmo validado on line predice los efectos del tratamiento tras los 6  meses de tratamiento con iSGLT2 o iDPP4 en la HbA1c, pérdida ponderal y riesgo de interrupción.

En las cohortes de validación los estratos de pacientes en los que se predijo una reducción ≥5 mmol/mol de HbA1c con los iSGLT2 en comparación con los iDPP4 (un 38,8% de la muestra de validación CPRD) se observó una reducción mayor de 8,8 mmol/mol (IC 95%  7,8-9,8) en la muestra de la muestra de validación CPRD, de  5,8 mmol/mol (IC 95% 3,9-7,7)  en los ECA de  Cantata D/D2 y de 6,6 mmol/mol (IC 95% 2,2-11,0).

Según estas en la cohorte del CPRD se demostró una mayor reducción del peso con los iSGLT2 independientemente del beneficio glucémico.
Se mostró como en los estratos que se mostraba una mayor reducción de la HbA1c con los iSGLT2 estos tuvieron el mismo riesgo de interrupción del tratamiento que con los iDPP4.
Por el contrario, los estratos que predijeron una mayor reducción de la HbA1c con los iDPP4 generaron la mitad de probabilidad de interrupción del tratamiento que los iSGLT2.
La respuesta superior de los iDPP4 frente a los iSGLT2 se asoció con pacientes de mayor edad y una duración de la DM2 mayor.
La mayor respuesta de los iSGLT2 y menos de los iDPP4 estuvo asociada con unos valores de FGe y niveles de ALT mayores.

Que un valor de IMC mayor estuvo relacionado con una menor respuesta de los iDPP4 pero no con los iSGLT2.

Concluyen que existirían características clínicas fuertemente asociada con las distintas respuestas al control glucémico entre los iSGLT2 y los iDPP-4. La combinación de éstas en un algoritmo de selección de tratamiento podría informar sobre las decisiones clínicas relativas a las alternativas del tratamiento glucémico.

La limitación principal de este análisis es que 6 meses no es tiempo suficiente para evaluar los efectos renales y cardíacos entre ambas familias de fármacos.

John M Dennis, Katherine G Young, Andrew P McGovern, Bilal A Mateen, Sebastian J Vollmer, Michael D Simpson, William E Henley, Rury R Holman, Naveed Sattar, Ewan R Pearson, Derivation and validation of a type 2 diabetes treatment selection algorithm for SGLT2-inhibitor and DPP4-inhibitor therapies based on glucose-lowering efficacy: cohort study using trial and routine clinical data. medRxiv and bioRxiv   View ORCID Profile Andrew T Hattersley, Angus G Jones, Beverley M Shields doi: https://doi.org/10.1101/2021.11.11.21265959

Hacia una diabetología de precisión

Hacia una diabetología de precisión 

Un tema que interesa (por el número de entradas en el blog) pero sobre el que aún se siguen haciendo propuestas novedosas es el de la clasificación, o reclasificación de la diabetes (DM) vistos las evidencias fisiopatológicas de los nuevos fármacos utilizado en el tratamiento de la DM.

Sobre ello hemos escrito en alguna ocasión, y en este momento hace un año del comentario de dos estudios uno de Ahlqvist E et al, de Xiong XF y previos al diagnóstico de Wagner et al que hizo nuestro compañero el Dr Joan Barrot.

Y es que el fenotipo es importante cara a la evolución, pronóstico y tratamiento. El fenotipo se produciría por la expresión físiopatológica generada por la interacción entre el genotipo, el medio ambiente y el estilo de vida; si bien es cierto que no existiría un solo tipo de fenotipo en el individuo pudiendo variar según diversos condicionantes entre los que se incluiría la edad del paciente.
Un tema complicado por lo heterogéneo que obliga a múltiples clasificaciones, más allá de la conocida de  Diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), o la DM monogénica  (MODY-“Maturity-Onset Diabetes of the Young”).

La subclasificación de la DM2 ayudaría a aplicar la conocida como “medicina de precisión” a la hora de prescribir un  tratamiento.

Y es que los pacientes con DM tienen una gran variedad de características que van desde la insulinorresistencia (RI) a la disfunción de la célula beta pancreáticas, que incluirían  alteraciones del desarrollo y de la función de los islotes pancreáticos, procesos de autoinmunidad, de inflamación, de sensibilidad a la insulina (INS), de actividad incretínica y de función del tejido adiposo. Una paleta de colores base con la que ir haciendo un cuadro a medida del paciente. Algo que se estudia pero que no está contemplado en forma de recomendaciones en las principales Guías de Práctica Clínica (GPC).
En este sentido, en contraposición de la DM MODY basada en la mutación de un solo gen, tanto la DM1 como la DM2 serían poligénicas al tiempo que multifactoriales en su expresión clínica.

El objetivo de la medicina de precisión tanto en la DM2 como en la DM1 sería la de crear subgrupos con los que estratificar el tratamiento de estos pacientes según los distintos perfiles de riesgo, entre los que se encontrarían los efectos adversos de la medicación, las complicaciones, la mortalidad, los costes y la utilización de recursos.

Lo que traemos aquí hoy es una actualización del tema, una revisión de los estudios publicados sobre la reclasificación de la DM hasta la fecha  con sus implicaciones y riesgo de complicaciones.

La gran variabilidad de presentación de la DM2 al tiempo que existe una fase preclínica en ésta no suficientemente conocida antes de la hiperglucemia  y de la evolución de la DM en general genera una alta heterogeneidad, lo que da lugar a una diversidad de subclasificaciones según las cohortes estudiadas, sean la  German Diabetes Study (GDS),  la de Verona Newly Diagnosed Type 2 Diabetes Study (VNDS) o la de All New Diabetics in Scania (ANDIS)…. 

Se hace en este artículo un análisis de las mismas, encontrando grandes diferencias fenotípicas (GDS) tras 12  meses del diagnóstico relativas a la sensibilidad al INS, función betapancreática, la autoinmunidad, los lípidos y la presión arterial (PA). Unas diferencias que estarían relacionadas en la DM2 con la progresión de la misma y la presencia de complicaciones como la enfermedad renal crónica (ERC), la polineuropatía periférica (PNP), la neuropatía autonómica cardiovascular (NAC), la retinopatía (RD) y la esteatosis hepática  (NAFLD -Non-Alcoholic Fatty Liver Disease).
En este sentido, aplicando una tabla de riesgo poligénico (TRP), validada en más de 136.000 variantes de la base de datos UK Biobank, se demostró diferencias de hasta diez veces en la distribución del  TRP en la prevalencia de DM2, con lo que hay un amplio margen.

Los subgrupos se realizan en general (estudio sueco) según 6 variables, entre las que se encuentran los anticuerpos anti GAD (Ácido Glutámico Decarboxilasa), edad del diagnóstico, índice de masa corporal (IMC) al diagnóstico, la HbA1c, el HOMA-2 (Homeostasis Model Assessment-2) ) y función de la célula betapancreática a partir de la glucemia y el péptido C. Surgiendo a partir de éste subgrupos que van de la DM con autoinmunidad grave (incluiría a la DM1 y a la LADA -Latent Autoimmune Diabetes of Adults), la DM con insulinodeficiencia grave, la DM con RI grave, la DM leve relacionada con la obesidad y la DM leve relacionada con la edad. Una clasificación que se aplicó a distintas cohortes de Europa, Norte América y Asia.

En este aspecto en los subgrupos que impera la insulinodeficiencia la cetoacidosis al diagnóstico es más frecuentes.  Existiría en esta mayor riesgo de PNA, NAC al tiempo que RD; mientras que la ERC y la NAFLD serían más frecuentes en la DM por RI.
A nivel bioquímico en este último los triglicéridos (TRIG) serían más altos y los HDL-colesterol (lipoproteínas de alta densidad-colesterol)  ) más bajos aunque no las LDL-colesterol (Lipoproteina de baja densidad-colesterol).

Los niveles más elevados de proteína angiopoyetina-like 8 (ANGPTL8) un regulador del metabolismo lipídico fue más alto en la insulinodeficiencia, IR y en la DM relacionada con la edad en comparación con la DM leve relacionada con la obesidad.
Los niveles circulantes de proteína C reactiva de alta sensibilidad fueron mayores en la IR y la relacionada con la obesidad.
En general existe una asociación entre la inflamación y la IR algo que sería menos relevante en la insulinodeficiencia.

Y por último, dejar claro que existen evidencias de que la distinta dotación genética se relaciona con los distintos subgrupos. Y que  existe por ello una gran heterogeneidad en la DM, sobre todo en la DM2, debido a distintas vías fisiopatológicas  y características clínicas.  Los estudios recientes destacan diferencias que crearían hasta 5 subgrupos  reproducibles en diferentes cohortes asociadas con diferente evolución en la progresión de la enfermedad y de las complicaciones, sea NAC, PNA, RD, ERC y  NAFLD.

Con todo, se precisarían más ensayos clínicos (ECA) con los que demostrar la utilidad de hacer un abordaje específico y preciso en los diversos subgrupos a los efectos de la prevención y el tratamiento.

Christian Herder, Michael Roden.A novel diabetes typology: towards precision diabetology from pathogenesis to treatment. . Diabetologia . 2022 Jan 4. doi: 10.1007/s00125-021-05625-x. PMID: 34981134 DOI: 10.1007/s00125-021-05625-x

Ahlqvist E, Storm P, Käräjämäki A, Martinell M, Dorkhan M, Carlsson A, Vikman P, Prasad RB, Aly DM, Almgren P, Wessman Y, Shaat N, Spégel P, Mulder H, Lindholm E, Melander O, Hansson O, Malmqvist U, Lernmark Å, Lahti K, Forsén T, Tuomi T, Rosengren AH, Groop L. Novel subgroups of adult-onset diabetes and their association without comes: a data-driven cluster analysis of six variables. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 May;6(5):361-369. doi: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29503172.

Xiong XF, Yang Y, Wei L, Xiao Y, Li L, Sun L. Identification of two novel subgroups in patients with diabetes mellitus and their association with clinicalout comes: a two-step cluster analysis. J Diabetes Investig. 2021 Jan 7. doi: 10.1111/jdi.13494. Epubahead of print. PMID: 33411406.

Wagner R, Heni M, Tabák AG, Machann J, Schick F, Randrianarisoa E, Hrabě de Angelis M, Birkenfeld AL, Stefan N, Peter A, Häring HU, Fritsche A. Pathophysiology-based subphenotyping  of  individuals at elevated risk for type 2 diabetes. Nat Med. 2021 Jan;27(1):49-57. doi: 10.1038/s41591-020-1116-9. Epub 2021 Jan 4. PMID: 33398163.

La presentación tardía del virus de la hepatitis C en pacientes con diabetes

La presentación tardía del virus de la hepatitis C en pacientes con diabetes

Hoy comentamos un tema distinto, creo del que no hemos hablado, el de la hepatitis C en el paciente con diabetes (DM), un tema importante pero del que no se habla entendiendo que a priori tendría poca trascendencia en dicho colectivo. ¿pero realmente es así?

La realidad es que la infección crónica por el virus de hepatitis C (VHC) se desarrolla en el 70-80% de los casos de infección por el VHC y que esta es la responsable de la fibrosis, cirrosis y posible carcinoma hepatocelular que se pueda producir, lo que no es un asunto baladí.

La prevalencia, al menos en Francia (datos del artículo que comentamos) se estima en un 2,5%, siendo los genotipos 1 y 3 los más frecuentes. En dicho país la infección crónica se estima en un 0,3% (datos del 2016). El problema, y de ahí, su importancia, es que la alteración hepática por este virus suele ser asintomática hasta etapas avanzadas y si no se sospecha de él o no se busca las alteraciones hepáticas desde nuestra situación en la Atención Primaria (AP), pudiera confundirse con una esteatohepatitis no alcohólica (NAHS: Non-Alcoholic SteatoHepatitis) en el paciente con DM. De ahí que debamos ser cautos. La enfermedad hepática avanzada por la VHC diagnosticada tardíamente dificulta evitar la descompensación hepática y aumenta el riesgo de muerte.

Se define, en este sentido, a la fibrosis hepática cuando existe una presentación tardía del  VHC como una puntuación de la escala  Metavir score ≥F3.

A nivel global existe la iniciativa de eliminar el   VHC como una amenaza en la salud pública en el 2030 entendiendo que se habría diagnosticado el 90% de las personas infectadas y puesto en tratamiento el 80% de los pacientes, reduciendo con ello la incidencia de la infección y el 65% de la mortalidad por esta causa. Para ello se insta a aplicar actividades de cribado del VHC.
Por otro lado, se ha demostrado que factores sociodemográficos (sexo, edad, raza, nivel socioeconómico y educacional) y del comportamiento (drogas, alcohol) estarían asociados con la presentación tardía, y el tener antecedentes de ingesta desmesurada de alcohol sería el más destacable.

Hoy comentamos los factores sociales y del comportamiento relacionados con la presentación tardía del VHC entre pacientes infectados incluidos en una importante cohorte francesa la  ANRS CO22 HEPATHER iniciada en el 2012.

Se utilizó el modelo de selección  Heckman probit con el cual evitar sesgos de selección en los resultados.
Se estudiaron a 9.174 individuos de los que 1.236 tenían datos sobre su estadio de fibrosis hepática en el momento de la atención; de éstos 591 (47,8%) eran presentaciones tardías.
Según el análisis multivariante por edad, sexo y genotipo del VHC, el hecho de presentar DM tuvo un riesgo de 0,55 (IC 95% 0,30- 0,80), el sobreabuso en la ingesta de alcohol de 0.36 (IC 95% 0,03-0.69) y la abstinencia actual pero con anterior sobreconsumo de alcohol de 0,42 (IC 95% 0,19- 0,64), todos ellos estuvieron asociados de manera independiente con la presentación tardía de la hepatopatía por el VHC. 

Concluyen, y de ahí este comentario de un estudio no diabetológico,  que dentro los pacientes con presentación tardía de la infección hepática del VHC aquellos con DM  o con consumo presente o anterior de alcohol tendrían mayor riesgo lo que deberían ser colectivos especialmente proclives al cribado precoz de este virus.

Comentan como este sería el primer estudio de una cohorte poblacional que aporta la evidencia de que las personas con DM tendrían un alto riesgo de presentar la infección tardía por el VHC. Mayor riesgo al tener este colectivo una tasa de respuesta al virus inferior a los pacientes sin DM, mayor riesgo de una fibrosis hepática acelerada y de desarrollo de carcinoma hepático.

Por otro lado, apuntan que la infección por VHC alteraría el metabolismo de la glucosa y la insulinorresistencia lo que aumentaría el riesgo de DM.

Melina Santos, Camelia Protopopescu, Elizabeth Delarocque-Astagneau, Marc Bourlière, Ventizlava Petrov-Sanchez, Vincent Di Beo, et al, ANRS CO22 HEPATHER study group Late presentation for HCV care: Time to target people with diabetes and/or hazardous alcohol use (ANRS CO22 HEPATHER cohort). Liver Int . 2022 Jan;42(1):38-49. doi: 10.1111/liv.15056. Epub 2021 Sep 18.