Comentario de Fátima Villafañe Sanz
Importancia de la enfermedad renal crónica (ERC)
La ERC es un problema de salud pública mundial que en España tiene una prevalencia aproximada del 15%, que aumenta con la edad y la enfermedad cardiovascular (ECV). No debemos pasar por alto que la ERC deteriora de manera importante la calidad de vida de quienes la padecen, por eso y por otras razones, detectarla precozmente es una prioridad sanitaria y dado que es Atención Primaria (AP) quien tiene encomendada la prevención y promoción de la salud, sería competencia de los Médicos de Familia (MF).
Definición
La ERC es una alteración renal que acontece durante un periodo mayor de tres meses y se pone en evidencia por la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: (1) tasa de filtrado glomerular (FGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m2 o (2) presencia de daño renal objetivado directamente (biopsia renal) o indirectamente (por pruebas de laboratorio o de imagen).
Existen factores (modificables y no modificables) que aumentan la susceptibilidad de ERC. El cribado se realizará sobre estas personas: mayores de 60 años, hipertensión arterial (HTA), diabetes (DM), ECV establecida, obesidad, tabaquismo, síndrome metabólico (SM), infecciones crónicas, familiares de primer grado afectos de ERC, enfermedades renales hereditarias, enfermedades obstructivas del tracto urinario, uso de productos nefrotóxicos de manera prolongada, enfermedades autoinmunes o antecedentes personales de enfermedad renal aguda (ERA).
Métodos diagnósticos de ERC
El cribado y diagnóstico de la ERC se establecen mediante la TFG y la albuminuria analizada según el cociente albumina-creatinina (CAC).
Cuando estos parámetros bioquímicos reflejan alteraciones, el primer paso será analizar si el deterioro se debe a una causa reversible como el inicio reciente de fármacos que alteran la permeabilidad glomerular renal (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona -iSRAA- o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 -iSGLT2), sobretratamiento diurético, hipotensión arterial, deshidratación (ya sea secundaria a diuréticos, baja ingesta hídrica o a procesos gastrointestinales), fármacos nefrotóxicos, etc.
Cuando todos estos factores se han descartado se programará una nueva analítica para confirmar el diagnóstico. Serán necesarios dos valores anómalos de FGe y/o CAC obtenidos en tres pruebas de laboratorio realizadas en un periodo de al menos tres meses para ratificarlo.
Tasa de filtrado glomerular estimado (FGe)
Las Guías recomiendan para estimar la FGe la ecuación del grupo Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) con creatinina por ser la ecuación que ha demostrado ser más exacta, tener más capacidad de determinar el riesgo de fracaso renal y de predecir la mortalidad global y cardiovascular (CV). No obstante, para algunos grupos de personas consideran adecuado el uso de la ecuación CKD-EPI con creatinina + cistatina C.
Albuminuria
Es un marcador precoz de ERC, que se altera incluso antes que el FGe y su utilidad va más allá, pues no solo refleja daño renal, sino la presencia de daño sistémico descrito como disfunción endotelial generalizada, remodelado arterial y RCV elevado. No obstante, este parámetro bioquímico se modifica con el tabaco, la obesidad, insuficiencia cardiaca (IC), infecciones, estrés, dieta hiperproteica previa a la prueba o ejercicio físico intenso. Por esta razón se recomienda informar a las personas que van a ser sometidas a esta prueba de que eviten las situaciones descritas y, si no es posible, lo avisen para que la valoración sea lo más adecuada.
La manera recomendada de estudiar la albuminuria es el análisis del CAC a partir de una muestra de orina recogida a primera hora de la mañana. Posteriormente, cuando la ERC se diagnostica, se puede optar a determinar en vez de el CAC, el cociente proteínas – creatinina.
Otras
Otras maneras de determinar la ERC mediante el sedimento urinario, pruebas de imagen como la ecografía, o pruebas invasivas como biopsia renal.
Clasificación de la ERC
Para estadiar y establecer el pronóstico de la ERC tendremos en cuenta la albuminuria (según el CAC) y la FGe. Atendiendo al CAC, diferenciamos tres estadios, A1 – A3. Si nos fijamos en la FGe, seis, G1 – G5. Cuanto más avanzada sea la categoría a la que se pertenece mayor será el riesgo de mortalidad CV (MCV), mortalidad global (MCC), necesidad de diálisis, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad.
Pero hay algunas consideraciones en la clasificación de la FGe. Aquellos en tratamiento renal sustitutivo (TRS) se incluyen en el G5, y quienes han recibido trasplante renal se clasifican como G1T – G5T.
Manejo de las personas con ERC
Medidas higiénico dietéticas y estilo de vida
Es importante que las personas con ERC realicen ejercicio físico aeróbico de intensidad moderada durante 30 – 60 minutos al día al menos 4 días a la semana para conseguir un total de 150 minutos semanales.
En cuanto a la dieta, se recomienda que sea variada, generalmente asegurando un aporte proteico de 0,8 g/kg/día. Cuando estén recibiendo TRS, aumentan las necesidades metabólicas y por eso se recomienda una dieta hiperproteica con 1,2 g/kg/día de proteínas.
En lo que respecta a la sal, se recomienda restringirla a 6g (2,4 g de sodio) a quienes asocien HTA o IC. Sobre la ingesta de potasio, hay controversia sobre la suplementación. Si que hay acuerdo sobre el consumo de tóxicos, donde si que se recomienda la abstención total.
Manejo de las comorbilidades en personas con ERC
Muy frecuentemente las personas con ERC asocian otras enfermedades como HTA, DM, IC, etc que debemos controlar para que la evolución de la ERC sea lo más lenta posible.
HTA y ERC
Hay controversia sobre los objetivos óptimos de presión arterial (PA) en las personas con ERC asociada a HTA.
Las principales Guías de actuación de Sociedades Científicas como la American CollegeofCardiology (ACC), TheNational Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) y la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH) no llegan a un acuerdo claro, aunque las cifras de PA recomendadas se encuentran en valores inferior a 140/90 mmHg (NICE en personas sin proteinuria) o menores (el resto). Cada una considera un objetivo dependiente, alguno de ellos del grado de albuminuria o FGe.
Si que han llegado a un acuerdo sobre el tratamiento, recomendando de primera elección iSRAA en monoterapia o combinados con diuréticos.
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y ERC
Para el seguimiento de la persona con DM2 se utiliza la HbA1c, pero en aquellos con FGe inferior a 30 ml/min/1,73m2 la fiabilidad de este marcador bioquímico es menor adquiriendo importancia en estos casos la monitorización continua de glucosa (MCG).
Las Guías KDIGO 2020 recomiendan, los cambios del estilo de vida y fármacos. Entre los fármacos. La primera línea, a no ser que esté contraindicada, será metformina (MET) asociada a iSGLT2 y, en caso de que no se consiga el objetivo con estas medidas, se intensificará el tratamiento preferiblemente con análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1).
El uso de iSGLT2 será desde el inicio independientemente del objetivo de HbA1c por los beneficios renales y CV que han demostrado.
Dislipemia y ERC
El control de lípidos en las personas con ERC es importante puesto que esta nefropatía crónica conlleva a un aumento del riesgo CV (RCV), de hecho, aquellos con FGe inferior a 30 ml/min/1,73m2 se consideran de muy alto RCV recomendándose unos objetivos estrictos de LDL-c ( low-density lipoprotein -Lipoproteina de baja densidad-colesterol ) consistentes en cifras inferiores a 55 mg/dL y una reducción de al menos el 50% del valor basal.
El tratamiento será no farmacológico y farmacológico, recomendando estatina (atorvastatina, fluvastatina o pitavastatina) asociada a ezetimiba (no requiere ajuste en ERC) o no.
Otras consideraciones
Estrategias en nefroprotección
Hasta hace poco, la única evidencia nefroprotectora descrita era la aportada con fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina como IECA (inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina) y ARA-II (Antagonistas de los Receptores de la angiotensina II) pero actualmente se han aprobado otros fármacos con este objetivo, los iSGLT2. Dapagliflozina está indicada en personas con ERC aunque no asocien DM2.
En el estudio DAPA-CKD (Dapagliflozin on Renal Outcomes and Cardiovascular Mortality in Patients With Chronic Kidney Disease) dapagliflozina ha demostrado enlentecer la progresión de la enfermedad renal y mejorar la supervivencia de personas con y sin DM2. Se puede iniciar hasta con FGe mayor de 25 ml/min/1,73m2, y cuando el paciente está en tratamiento con ella, se puede mantener hasta el inicio de la TRS.
Otro fármaco de este grupo con la misma indicación es empagliflozina. Se puede indicar en personas con FGe mayor de 30 ml/min/1,73m2 y en personas sin DM2 con FGe mayor de 20 ml/min/1,73m2. Finalmente, Canagliflozina es el tercero de estos fármacos autorizados en ERC diabética que puede iniciarse cuando la TFG es mayor de 45 ml/min/1,73m2 aunque cuando está entre 30 – 45 ml/min/1,73m2 y asocia albuminuria mayor de 300 mg/g, se pude iniciar también. El mantenimiento del tratamiento se puede prolongar hasta el inicio de la TRS.
Ajuste de dosis en función de la FGe
En cuanto a la ecuación para calcular el ajuste de la dosis de fármacos, clásicamente se ha utilizado la ecuación de Cockroft-Gault (C&G), pero se recomienda la CKD-EPI creatinina por ser la que mejor se relaciona con la FGe en personas con FGe menor de 60 ml/min/1,73m2, que concretamente corresponde a las cifras que con mayor frecuencia requieren de ajustes.
Criterios de derivación a nefrología
Hay una serie de ítems que podemos atender a la hora de valorar cuando una persona con ERC es susceptible de atención por Nefrología.
En general estos criterios pueden ser bioquímicos, basados en la albuminuria, en la FGe y en la progresión de la enfermedad sin olvidar factores como la edad, el estado basal y la presencia de comorbilidades.
En función de todo ello las guías recomiendan seguimiento desde AP por el MF, solicitando ayuda telemática si se considera, o derivación a Nefrología.
García-Maset R, et al. Documento de información y consenso para la detección y manejo de la enfermedad renal crónica. Nefrologia. 2022. https://doi.org/10.1016/j.nefro.2021.07.010
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