El PREDAPS estudia el síndrome cardio-metabólico entre los pacientes con prediabetes

El  PREDAPS estudia el síndrome cardio-metabólico entre los pacientes con prediabetes

La prediabetes (PRED) es una condición bioquímica asociada con un mayor riesgo de debutar como diabetes tipo 2 (DM2) y a mayor riesgo cardiovascular (RCV). La PRED es una situación que se encuentra entre la normoglucemia y aquella a partir de la que se define la DM2. La American Diabetes Association (ADA) distingue varias definiciones, 1.- cuando la glucosa basal en ayunas (GB) se encuentra entre 100 mg/dl (5,6 mmol/L) y 125 mg/dl (6,9 mmol/L), que identificaría a la glucosa basal alterada (IFG, acrónimo en inglés); 2.- cuando los valores de la glucemia plasmática a las dos horas de un test de sobrecarga oral a la glucosa (SOG) se encuentran entre  140 mg/dl (7,8 mmol/L) y 199 mg/dl (11,0 mmol/L) que sería la intolerancia oral a la glucosa  (IGT, acrónimo en inglés); y 3,- cuando la hemoglobina A1c (HbA1c) se encuentra entre 5,7% y 6,4%. Estas condiciones, al margen de aumentar el RCV, aumentan el riesgo de presentar síndrome cardio-metabólico (SM), una situación relacionada con la enfermedad cardiovascular. Pocos estudios estudian las diferencias entre las diferentes situaciones diagnósticas de la PRED y los factores de riesgo del SM. De ahí que el objetivo de este análisis sea examinar las características clínicas y bioquímicas y de prevalencia del SM según las diferentes definiciones de la PRED, sean por GB,  por HbA1c, o ambas a la vez.
El estudio PREDAPS (Estudio de Cohortes en Atención Primaria sobre la evolución de sujetos con prediabetes) se basa en el seguimiento de una cohorte de pacientes (2022 individuos de 30-74 años en la visita inicial) con PRED (tres grupos) y otra cohorte de pacientes sin alteraciones del metabolismo glucémico (un solo grupo), en el primer nivel asistencial por médicos de familia en las diversas comunidades autónoma de España. Se recabó información sociodemográfica, educacional, familiar, antecedentes de DM2, mediciones antropométricas, físicas y analíticas. El SM se definió de acuerdo con la declaración del 2009 según la cual la HbA1c superior a 5,7% era criterio de glucemia elevada. Los criterios fueron: una circunferencia de cintura elevada (superior a 102 cm en varones y 88 en mujeres), concentraciones elevadas de triglicéridos (150 mg, o estar en tratamiento por este motivo), HDL-colesterol (HDL-c) inferior a 40 mg/dl en varones y 50 mg/dl en mujeres (o estar en tratamiento por ello), presión arterial (PA) elevada (PA sistólica superior a 130 mmHg, o PA diastólica superior a 85 mm Hg o en tratamiento antihipertensivo) y una glucemia elevada cuando la  HbA1c superior a 5,7% o la GB superior a 100 mg/dl o tratamiento por la hiperglucemia. La presencia de tres de los 5 factores definió el SM. 
Un total de 838 (41,4%) individuos fueron clasificados como normoglucémicos, 316 (15,6%) como HbA1c elevada, 254 (12,6%) como GB elevada y 614 (30,4%) con ambos criterios (HbA1c 5,7-6,4% y GB 100-125 mg/dl). Los factores físicos y bioquímicos relacionados con el SM fueron ajustados por edad, sexo, nivel educativo, y la historia familiar de DM2. Según esto, una tendencia lineal (p inferior a 0,001) se observó en muchos de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y cada uno de los componentes del SM. En este sentido, los individuos normoglucémicos tuvieron mejores resultados y en cambio los individuos con dos criterios de PRED los peores, al tiempo que los individuos con uno solo de los criterios unos resultados intermedios. Así, la prevalencia del SM fue del 15,0% (IC 95% 12,6–17,4) en los individuos con normoglucemia, del 59,5% (IC 95% 54,0–64,9) en la HbA1c, del 62,0% (IC 95% 56,0–68,0) en la GB, y del 76,2% (IC 95% 72,8–79,6) si se cumplían ambos valores a la vez.
Concluyen que los individuos con PRED, especialmente aquellos con dos criterios (GB y HbA1c) tienen un peor riesgo cardiometabólico que aquellos individuos normoglucémicos. De ahí la recomendación de utilizar ambos criterios en la práctica clínica con la que identificar a los individuos con mayor RCV y sobre los que intensificar los consejos sobre los cambios en los estilos de vida.

Giráldez-García C1, Sangrós FJ, Díaz-Redondo A, Franch-Nadal J, Serrano R, Díez J, Buil-Cosiales P, García-Soidán FJ, Artola S, Ezkurra P, Carrillo L, Millaruelo JM, Seguí M, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E; PREDAPS Study Group. Cardiometabolic Risk Profiles in Patients With Impaired Fasting Glucose and/or Hemoglobin A1c 5.7% to 6.4%: Evidence for a Gradient According to Diagnostic Criteria: The PREDAPS Study. Medicine (Baltimore). 2015 Nov;94(44):e1935. doi: 10.1097/MD.0000000000001935.

Vencer el miedo al pinchazo mejora la satisfacción del paciente con diabetes tipo 2

Vencer el miedo al pinchazo mejora la satisfacción del paciente con diabetes tipo 2

Es conocido que en España el buen control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) solo se consigue –diversos estudios- en aproximadamente la mitad de ellos (56-59%) y que la mayoría de estas personas hacen el seguimiento y control de su enfermedad en el primer nivel asistencia, en atención primaria (AP) por el microequipo de médico de familia (MF) y enfermería.
La evolución de estos pacientes va aparejada con la adición de diversos fármacos en el transcurso de su vida hasta llegar a la insulina (INS) como método para controlar su enfermedad. Sin embargo, el paso a la insulinización no está exento de problemas, de tal modo que se retrasa al máximo debido a reticencias del médico (inseguridad, falta de tiempo…) y del paciente (miedo al pinchazo, creencias infundadas...). En concreto, el “miedo al pinchazo” es una de las causas principales del retraso en la instauración de esta terapia farmacológica. De modo que el grado de satisfacción que provoca esta terapia al paciente es importante cara a consolidar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento con INS y que incide de manera determinante en el éxito para cumplir los objetivos metabólicos fijados.
De ahí que traigamos aquí un estudio español, realizado en nuestro ámbito, y que aborde este asunto: la satisfacción de las personas con DM2 que tienen mal control glucémico, tras sobreponerse al miedo al pinchazo e iniciar la insulinoterapia; y cuál es su repercusión en su salud.
Se trata de un estudio prospectivo, transversal, observacional y multicéntrico realizado en centros de salud (CS) de cuatro comunidades autónomas (CCAA) de España (Andalucía, Castilla
y León, Extremadura y Madrid) entre abril y noviembre del 2013.
Se incluyeron a pacientes con DM2 mayores de 18 años con una duración de al menos 6 meses antes del inicio del mismo, que tuvieran un mal control glucémico (HbA1c  ≥ 8% que estuvieran en tratamiento con antidiabéticos orales) en los que la INS fuera la mejor opción terapéutica y que el “terror al pinchazo” fuera la principal barrera para su implementación. Se realizaron dos visitas, en la primera se recabaron los datos sociodemográficos y clínicos y en la que se les dio un cuestionario de satisfacción, el “Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQs)”. Tras ello se les aplicó una entrevista motivacional (con el desarrollo de diversos temas) con la que vencer la resistencia a iniciar el tratamiento con INS. Después de la que, el 97% de los pacientes iniciaron el tratamiento con INS. A los 3-4 meses, tras una nueva visita, se valoró la situación clínica del paciente y se le administró nuevamente el DTSQc. Este cuestionario valora 8 apartados, y cada uno de ellos 7 posibles respuestas (de 0, muy insatisfecho hasta 6 extremadamente satisfecho).
De los distintos CS, 137 médicos de AP incluyeron a 604 pacientes con mal control metabólico. Se valoraron a 573 pacientes de entre 64 ± 10 años que cumplieron los criterios de inclusión.
La puntuación media del cuestionario del DTSQs fue de 18,3 ± 6,3. Según este estudio la introducción de la INS en el tratamiento generó un aumento de la satisfacción del paciente con DM2 si la comparaba con su situación anterior a la insulinización  (DTSQc medio de 8,8 ± 5,9).
Tras vencer el miedo al pinchazo los valores de índice de masa corporal (IMC), el perímetro de cintura, el control metabólico (glucemia en ayunas y HbA1c) mejoraron de forma significativa. En concreto, la HbA1c se redujo desde  8,7% (desviación típica 0,8) hasta una HbA1c de 7,5% (desviación típica 0,7) (p inferior a 0,001).
La frecuencia de hiperglucemia percibida fue inferior tras superar el miedo al pinchazo (35,6% frente a 11,5%; p inferior 0,001). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la presentación de las hipoglucemias (32% frente a 35%; p = 0,059).
Concluyen que en pacientes con DM2 en situación de mal control y propuesta de insulinoterapia, el hecho de vencer el miedo al pinchazo e iniciar el tratamiento con INS mejoró la satisfacción, al contrario de lo que pudiera pensarse, y disminuyó la percepción de los episodios de hiperglucemia. 

Mancera-Romero J, Carramiñana-Barrera F, Muñoz-González L, Guillén-Álvarez P, Murillo-García D, Sánchez-Pérez MR; investigadores del estudio AVANZA. [Satisfaction of patients with type 2 diabetes mellitus after starting treatment with insulin]. [Article in Spanish] Semergen. 2015 Jul 15. pii: S1138-3593(15)00244-0. doi: 10.1016/j.semerg.2015.06.002. [Epub ahead of print]

14 de Noviembre: un día mundial de la diabetes triste

14 de Noviembre: un día mundial de la diabetes triste

Ayer día 14 de Noviembre como cada año se conmemora el día Mundial de la Diabetes.  Organismos y medios de comunicación se hacen eco de este evento, pues la diabetes ha adquirido proporciones de enfermedad epidémica, de tal  modo que su crecimiento llevará a que en el 2030 haya más de 500 millones de personas en el  mundo con esta enfermedad.

Sin embargo ayer, asistiendo a un evento sobre la diabetes en Barcelona (adjuntamos fotografía de la fachada del ayuntamiento con el anuncio del día señalado), se nos recordó la auténtica perspectiva en la que nos encontramos. Así, mientras hacemos posible por promover la salud de los pacientes con diabetes se puede morir súbitamente  a consecuencia de un fanatismo, que sin justificación alguna, mató ayer a más de ciento veinte ciudadanos franceses. Todos guardamos un minuto de silencio.

https://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/dia-mundial-de-la-diabetes

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Un algoritmo para fijar objetivos glucémicos según encuesta de líderes de opinión

Los últimos consensos de la American Diabetes Association (ADA)/European Association for the
Study of Diabetes (EASD) han señalado la dificultad de fijar un objetivo metabólico estricto dado la falta de evidencias en los diferentes escenarios, y propugnan la individualización del control y de los objetivos de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Ello no quita que esté demostrado que el control estricto glucémico reduce la prevalencia de las complicaciones microvasculares y evita su evolución. Con respecto a las complicaciones macrovasculares, los estudios  ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes),  el ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: PreterAx and Diamicron MR Controlled Evaluation), y el VADT   (Veterans Affairs Diabetes Trial) en individuos con DM2 evolucionada y riesgo cardiovascular mostraran la carencia de beneficios del control intensivo glucémico en prevención de la mortalidad cardiovascular. Por otro lado, el objetivo glucémico tiene que adaptarse a las diferentes características de cada paciente, de tal modo que apuntar a un objetivo tan estricto como la normoglucemia (HbA1c 6%) se plantearía en pacientes con escasa duración de la DM2 y larga esperanza de vida y sin complicaciones cardiovasculares (CV). Objetivos intermedios (7,5-8%) en pacientes con historia de hipoglucemia grave, esperanza de vida limitada, complicaciones avanzadas, comorbilidad (anciano frágil) y en aquellos en los que los objetivos estrictos son difíciles de obtener. Por otro lado, los recursos disponibles (situación económica) según la situación geográfica limitan ciertos objetivos relacionados con la medicación utilizada (sulfonilureas, por ejemplo) ...Por lo que existe una “zona gris” en la que no existe un “gold standard” de calidad claro en este sentido. La personalización de los objetivos dificulta la obtención de unos indicadores de calidad  evaluables a nivel poblacional. ¿Es justo evaluar un punto de corte del 7% de HbA1c para medir el correcto manejo de nuestros pacientes, cuando la mayoría tienen un riesgo cardiovascular elevado?
El motivo de este artículo es determinar si existe algún consenso entre los expertos sobre este particular. ¿Qué parámetros hemos de utilizar para evaluar el objetivo glucémico?. En general las Guías de Práctica Clínica (GPC), recomiendan explorar siete parámetros: 1.-la actitud del paciente, 2.-los riesgos potenciales de hipoglucemia, 3.-duración de la enfermedad, 4.-esperanza de vida, 5.- la importancia de la comorbilidad, 6.- Complicaciones vasculares establecidas y 7, por último, los recursos, el entorno, los sistemas de apoyo. A partir de estas premisas se realizó una encuesta para evaluar si algún parámetro adicional debería ser considerado a la hora de establecer los objetivos (HbA1c). Discutir la importancia de los diversos elementos aportados y finalmente requerir la opinión de líderes internacionales en este campo. Así se realizó una encuesta entre 244 líderes de opinión en todo el mundo sobre este asunto. Clasificando los factores que se tienen que tener en cuenta para fijar los objetivos glucémicos de sus pacientes según su importancia. Tras ello se presentaron 6 casos clínicos tras lo que se les sugirió plantear un objetivo glucémico. Los resultados se utilizaron para realizar un algoritmo según los objetivos estimados tras la individualización de los parámetros utilizados. Al final 151 (61,9%) de los expertos respondieron a la encuesta. Los parámetros de “esperanza de vida” y el “riesgo de hipoglucemia debido al tratamiento” fueron considerados los más importantes de los parámetros para fijar dicho objetivo. Los parámetros “recursos” y la “duración de la DM2”  los que menos. El algoritmo se construyó a base de los resultados de la encuesta, que fue validada al aplicarle tres nuevos casos a 57 líderes en diabetología que sugirieron que los objetivos glucémicos calculados fueron parecidos a los del algoritmo.
Concluyen que el algoritmo podría considerarse una herramienta de decisión clínica adicional que puede ofrecerse a los clínicos que complementaría y ayudaría a tomar la decisión de fijar un objetivo glucémico lo más objetivo posible en pacientes afectos de DM2.

Cahn A1, Raz I2, Kleinman Y3, Balicer R4, Hoshen M4, Lieberman N4, Brenig N5, Del Prato S6, Cefalu WT7. Clinical Assessment of Individualized Glycemic Goals in Patients With Type 2 Diabetes: Formulation of an Algorithm Based on a Survey Among Leading Worldwide Diabetologists.  Diabetes Care. 2015 Oct 30. pii: dc150187. [Epub ahead of print]

La cirugía bariátrica sigue siendo superior al tratamiento médico a los 5 años de la intervención en pacientes obesos con diabetes tipo 2

La cirugía bariátrica sigue siendo superior al tratamiento médico a los 5 años de la intervención en pacientes obesos con diabetes tipo 2

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hemos hablado muchas veces, su efectividad en la reversión de la diabetes tipo 2 (DM2) y factores de riesgo cardiovascular (FRCV) e incluso de remodelación cardíaca. La realidad es que la CB es más efectiva que el tratamiento basado en la modificación de los estilos de vida (MEV) en casi todos los objetivos. Sin embargo, estos estudios adolecen de presentar los resultados a corto plazo lo que deja la duda de que ocurrirá más allá del tiempo estudiado. El estudio que comentamos, el primero en su diseño y seguimiento temporal, se refiere a un ensayo clínico diseñado para comparar la CB frente al tratamiento médico convencional en pacientes obesos con DM2.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado sin ciego realizado en un centro diabetológico de Italia. Los pacientes incluídos tenían entre 30-60 años con un índice de masa corporal (IMC) de  35 kg/m2 o superior  y una historia de DM2 durante al menos los últimos 5 años. Fueron aleatorizados informáticamente con una asignación de 1/1/1 a recibir tratamiento médico, cirugía de bypass mediante Y de Roux (CBY) o cirugía de derivación bilio-pancreática (CBBP). Todos ellos supieron cuál fue el grupo al que se le asignó antes de iniciar el estudio.
El objetivo primario fueron las tasas de remisión de la DM2 a los dos años, definidas como unos niveles de HbA1c de 6,5% o inferior o glucosa basal de 5,6 mmol/l o menor sin utilizar tratamiento farmacológico alguno durante un año.
Se analizó el control glucémico y metabólico, el riesgo cardiovascular, la utilización de la  medicación, la calidad de vida, y las complicaciones relacionadas con la diabetes y la cirugía anualmente y a los 5 años tras la aleatorización de los tratamientos.
El análisis se hizo por intención de trata en el objetivo primario y protocolizado hasta los 5 años de seguimiento:
Entre abril del 2009 y octubre del 2009 se aleatorizaron a 60 pacientes cuyo IMC era  de al menos 35 kg/m2, con una edad entre 30-60 años, y una historia de DM2 de al menos 5 años, con una HbA1c de al menos 7.0%. La mayoría recibían tratamiento médico,  algunos con insulina. Tras la aleatorización, los pacientes recibieron o tratamiento médico (n=20), o CB mediante CBY (n=20), o CBBP (n=20). De estos, 53 (88%) completaron los 5 años de seguimiento. Globalmente, 19 (50%) de los 38 pacientes sometidos a cirugía, (7 (37%) a CBY, y 12 (63%) de CBBP) mantuvieron la remisión de su DM2 a los 5 años de seguimiento en comparación con ninguno de los 15 pacientes en tratamiento médico (p= 0,0007).
De la misma forma, se documentaron recaídas en  8 (53%) de los 15 pacientes que alcanzaron 2 años de remisión en el grupo de CBY y en 7 (37%) de los 19 pacientes en ese mismo período de tiempo en el grupo de la CBBP. En 8 (42%) del CBY y en 13 (68%) de los pacientes con CBBP hubo una concentración del 6,5% o inferior (≤47,5 mmol/mol) con o sin medicación, en comparación con 4 (27%) de los pacientes tratados medicamente (p=0,0457).
Los pacientes quirúrgicos perdieron más peso que los pacientes tratados medicamente, pero estos cambios de peso no predijeron la remisión de la DM2 o la recaída tras la cirugía. Los dos procedimientos quirúrgicos se asociaron significativamente con menores niveles de lípidos plasmáticos, riesgo cardiovascular y utilización de medicación. De la misma forma, alrededor del 50% de los pacientes quirúrgicos requirió insulina con otros andiabeticos orales antes de la cirugía, solo uno mantuvo este tratamiento a los 5 años de la operación.
En cuanto a los 5 casos de complicaciones (incluido el infarto agudo de miocardio), 4 (27%) correspondió al grupo tratado medicamente en comparación con una sola complicación del grupo del CBY o ninguna del grupo de CBBP.
Ninguna complicación a largo plazo o fallecimiento se produjo en el grupo de cirugía, aunque sí algunos efectos secundarios en el grupo de la CBBP.
Concluyen que la cirugía es más efectiva que el tratamiento médico para el control a largo plazo (5 años) de pacientes obesos con DM2, llegando a generar una remisión de la DM2 del 50%, por lo que según los autores debería introducirse esta terapia en los algoritmo terapéuticos de este tipo de pacientes, aunque ello no quita que estos deban continuar con sus controles metabólicos rutinarios, dado el riesgo de recaída.
Un trabajo en la línea de lo publicado hasta el momento que tiene el valor de un ECA y la duración del seguimiento. Sin embargo, no despeja la duda de la gastrectomia en manga, en la que, hasta ahora lo publicado es que los beneficios no pasan de los 3 años. Su duración permite valorar aspectos como las complicaciones a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes operados.
Sí que es cierto que la cantidad de pacientes incluidos obliga a ser cautos en las conclusiones.

Mingrone G1, Panunzi S2, De Gaetano A2, Guidone C3, Iaconelli A3, Nanni G4, Castagneto M4, Bornstein S5, Rubino F6. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 5;386(9997):964-73. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00075-6.

Mortalidad del paciente con diabetes tipo 2

Mortalidad del paciente con diabetes tipo 2

La diabetes tipo 2 (DM2) se ha convertido en una enfermedad epidémica en el mundo occidental dado que su crecimiento ha aumentado de una manera vertiginosa en los últimos años. Así, se estima  que afectará a más de 500 millones de persona adultas en el 2030. La principal causa de muerte en estos pacientes es la cardiopatía isquémica, en concreto el infarto de miocardio (IAM).
Esta patología esta mediada por el control de una serie de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) entre los cuales sobresalen el control lipídico, de la presión arterial (PA) y de la glucemia. Sin embargo, aun controlando estos FRCV la DM2 sigue presentado un exceso de mortalidad con respecto a la población general. De ahí que sea interesante conocer el exceso de riesgo de fallecimiento en el paciente con DM2 según las causas cardiovasculares, el grado de control de los distintos FRCV y la influencia del control glucémico en la mortalidad por cualquier causa (MCC) o cardiovascular (MCV). 
El estudio que comentamos evalúa el exceso de riesgo de muerte entre los pacientes con DM2 en comparación con controles, según su control glucémico y las complicaciones renales de individuos del Swedish National Diabetes Register. Una base de datos que incluye la información sobre los FRCV, complicaciones y medicación de pacientes con DM (90% DM2) mayores de 18 años de Suecia desde 1998. La información según la causa de muerte se recabó del
Swedish Inpatient Register y del  Swedish Registry for Cause-Specific Mortality.
Descartando los pacientes que no cumplieron los criterios de inclusión se evaluaron a 435.369 pacientes y a  2.117.483 controles (1 paciente por 5 controles), aparejados según edad (66 años de media),  sexo (45% mujeres) y lugar de residencia. Fueron seguidos hasta 31 de diciembre del 2011. En total 4,6 años de seguimiento en el grupo de la DM2 y 4,8 años en el grupo control. A nivel global  77.117 pacientes de 435.369 con DM2  (17,7%) fallecieron, frente a 306.097 de los 2.117.483 controles (14.5%)  hazard ratio ajustado (HRa) 1,15 (IC 95% 1,14 -1,16).
Las tasas de muerte cardiovascular fueron del 7,9% entre los DM2 frente al 6,1% entre los controles HRa 1,14 (IC 95% 1,13 -1,15). El exceso de riesgo de MCC y MCV se incrementó cuanto más joven fuera el paciente, cuanto peor fuera el control glucémico y la gravedad de las complicaciones renales.
En comparación con los controles el HR de MCC entre pacientes mejores de 55 años que tuvieron un nivel de HbA1c igual o menor de 6,9% fue del 1,9 (IC 95% 1,75 – 2,11); y la correspondiente a pacientes mayores de 75 años de 0,95 (IC 95% 0,94-0,96). 
Entre los pacientes con normoalbuminuria el HRa de MCC entre los más jóvenes de 55 años con un  nivel de HbA1c igual o inferior a 6,9% en comparación de los controles fue del 1,60 (IC 95% 1,40 -1,82); el HRa de los mayores de 75 años fue de 0,76 (IC 95% 0,75 -0,78); y de los que se encontraban entre 65-74 años,  0,87 (IC 95% 0,84-0,91). En pacientes con microalbuminuria los HR de MCC fueron desde 2,6 a 1,04, y de 3,78 a 1,40 con macroalbuminuira.  Si el daño renal se encontraba en el estadio 5º de enfermedad renal crónica el HR se encontró entre 14,63 y 3,31.
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Concluyen que la mortalidad entre las personas con DM2 en comparación con la población general varía ampliamente, yendo desde un exceso de riesgo a menor riesgo de MCC dependiendo de la edad, control glucemico y de las complicaciones renales. En general los pacientes con DM2 en Suecia tendrían un 15% mayor riesgo ajustado de morir dentro los 5 años siguientes en comparación a los individuos del misma edad y sexo de la población general, teniendo peor MCC o MCV cuando peor es el control glucémico o la función renal o cuando la edad fuera menor de 55 años.

Tancredi M1, Rosengren A, Svensson AM, Kosiborod M, Pivodic A, Gudbjörnsdottir S, Wedel H, Clements M, Dahlqvist S, Lind M. Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes.
N Engl J Med. 2015 Oct 29;373(18):1720-32. doi: 10.1056/NEJMoa1504347.

Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado de la diabetes tipo 2 en adultos

Recomendaciones de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) sobre el cribado de la diabetes tipo 2 en adultos

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) es un organismo americano que realiza recomendaciones sobre la efectividad de las diversas intervenciones preventivas en pacientes en prevención primaria o secundaria, es decir en pacientes sin signos o síntomas de enfermedad. Las recomendaciones se basan en detallar los beneficios y daños de las mismas y evaluar la pertinencia de su implementación a nivel poblacional. Sin embargo, la  USPSTF, al contrario de otros organismos (ej: NICE), no considera en muchas ocasiones el coste de implementar estos servicios en su evaluación. Según esta declaración,  la USPSTF recomienda el cribado de la glucosa plasmática como una parte más de la evaluación del riesgo cardiovascular (RCV) en los adultos entre 40-70 años de edad que fueran obesos o tuvieran sobrepeso. Según esto los clínicos que tengamos conocimiento de un nivel glucémico anormal debemos dar consejos para promover intervenciones intensivas a base aplicar dietas saludables y fomentar el ejercicio físico (recomendación B). La idea se fundamenta en que la diabetes tipo 2 (DM2) tarda muchos años en establecerse y que la detección y tratamiento de los estadios previos que no tienen criterios de DM2,  reduce el RCV y retrasa o previene llegar a debutar con la DM2.
Los trastornos  del metabolismo de la glucemia comprenden la glucosa basal alterada (IFG, pongo los acrónimos en inglés), la intolerancia a la ingesta oral de la glucosa, o intolerancia a la glucosa (IGT), y  la elevación de los niveles glucémicos medios determinado por los niveles aumentados en la HbA1c. Los factores modificables de esta condición sobre los que se puede intervenir son el sobrepeso, la obesidad, el porcentaje elevado de grasa abdominal, el sedentarismo y el tabaquismo.
La USPSTF encontró evidencias de que los consejos sobre un asesoramiento conductual radical en los pacientes con un RCV elevado tendría beneficios moderados en reducir este RCV. Estos beneficios se manifestarían en pacientes con obesidad (IMC 30 kg/m2), o con sobrepeso (IMC superior a 25 kg/m2) e hipertensión arterial (HTA), o dislipemia y /o IFG o IGT. Lógicamente los beneficios de estas intervenciones generarían reducciones en la HTA, en los niveles lipídicos, en la obesidad. Estas intervenciones sobre los estilos de vida tendrían mayores efectos en reducción de la progresión a DM2 que la utilización de la metformina u otras medicaciones.
Estas intervenciones pueden tener efectos secundarios adversos sobre la ansiedad pero no se ha encontrado alteraciones psicológicas a largo plazo. La USPSTF señala que los efectos secundarios adversos generados por la modificación de los estilos de vida son muy pequeños o inexistentes; y de la misma manera, aquellos producidos por la medicación recomendada en la prevención de la DM2 serán leves o moderados dependiendo del tipo de fármaco y la dosis utilizada.
Los grupos de riesgo de debutar como DM2, tales como tener una historia familiar de DM2, la diabetes gestacional (hasta en un 50%), síndrome de ovarios poliquístico, grupos étnicos (africanos-americanos, indios americanos, nativos de Alaska, asiáticos americanos, hispanos o latinos y nativos de las islas Hawaii o del pacífico), deben ser sometidos al cribado precozmente. Las pruebas utilizadas para ello son la glucosa basal en ayunas, la prueba de tolerancia oral a la glucosa y la HbA1c. Para el diagnóstico de IFG o de IGT las pruebas deben ser repetidas en días distintos, preferiblemente con el mismo método. A su vez, recomienda repetir la prueba (recribado) cada 3 años en adultos con niveles de glucemia correctos. 

Siu AL, on behalf of the U.S. Preventive Services Task Force Description: Update of the 2008 U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recommendation on screening for diabetes in asymptomatic adults. Screening for Abnormal Blood Glucose and Type 2 Diabetes Mellitus: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2015 Oct 27. doi: 10.7326/M15-2345. [Epub ahead of print]

Características de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 de Cataluña

Características de los pacientes ancianos con diabetes tipo 2 de Cataluña

Recientes datos epidemiológicos muestran que en España la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM 2) es del 13,8%, de los que la mitad (6%) desconocen esta condición,  y va aumentando con la edad. A nivel general la prevalencia de la DM2 entre los 60-79 años se estima en un 18,6% en EEUU, llegando al 20% (uno de cada cinco) a partir de los 75 años de edad (2012). La realidad es que la DM2 iniciada en estas edades tiene unas características propias que la diferencian de la misma en edades previas, dentro de las que la principal es el desconocimiento de la misma y su diagnóstico fortuito cuando se contacta con el sistema sanitario por otro motivo. Otras, tienen que ver con las características propias de esta edad, así, complicaciones cardiovasculares concomitantes, la sintomatología cognitiva, la fragilidad, las caídas, la polifarmacia, la alteración de los sentidos (vista, oído), los problemas urinarios etc....A su vez suelen presentar un peor control glucémico y más complicaciones agudas relacionadas con éste, sean crisis hiperglucémicas o hipoglucémicas,  por lo que con frecuencia acuden a los servicios de urgencias.
Por último, tras las últimas recomendaciones de las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) la individualización de los objetivos y de los tratamientos de la hiperglucemia hacen que en estas edades éstos sean más laxos y distintos a las edades previas.
El objetivo de este estudio descriptivo y transversal español es la de estudiar de forma retrospectiva las características clínicas, el grado de control glucémico, el riesgo cardiovascular, los tratamientos y complicaciones relacionadas con la DM2 entre pacientes con DM2 ancianos frente a aquellos más jóvenes en un escenario de atención primaria (AP) de una Comunidad Autónoma (CA) de España (Cataluña). Secundariamente comparar las mismas variables estratificadas según sexo y edad.
Los datos de esta CA se extrajeron de la base de datos SIDIAP (Information System for the Development of Research in Primary Care), una base de datos que contiene los datos anónimos de 5,8 millones de personas asistidas por el Instituto Catalán de la Salud (CatSalut ). El  SIDIAP incluye datos de variables demográficas, clínicas, de laboratorio, medicación retirada de las farmacias ...Los datos se obtuvieron de pacientes mayores de 30 años diagnosticados de DM2 (318.020, hasta el 31 de diciembre del 2011), y atendidos durante el 2011. La estratificación se hizo por edad y sexo en subgrupos de ≤ 65, 66 a 75, 76 a 85 y mayores de 85 años.  La mitad de ellos era varones (53,8%) con una edad media de 68,8 años (DE 11,9) y una duración media de la enfermedad de 6,7 años.
Los pacientes ancianos (mayores de 65 años), fueran varones o mujeres, tuvieron una duración de su DM2 mayor que los más jóvenes, pero mejor control glucémico (HBA1c media  de 7,1 frente a  7,7 en varones y de 7,1 frente a 7,4 en mujeres, p menor de 0,001), y un mejor control combinado de los diferentes factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (p menor de 0,001). La utilización de los fármacos antidiabéticos disminuyó al incrementarse la edad al tiempo que la utilización de insulina en monoterapia fue más frecuente en pacientes con mayor edad.
Sorprendentemente la prevalencia de retinopatía disminuyó al aumentar la edad de los pacientes.
Concluyen, al contrario de lo que pudiera pensarse,  que tanto el control de la glucemia como de los FRCV son mejores en los pacientes con DM2 de más edad. Faltarían estudios prospectivos que corroboraran estos hallazgos observacionales y que permitieran extraer recomendaciones para el manejo de estos pacientes en esta edad.


Barrot-de la Puente J, Mata-Cases M2,, Franch-Nadal J, Mundet-Tudurí X, Casellas A2, Fernandez-Real JM7,, Mauricio D2,. Older type 2 diabetic patients are more likely to achieve glycaemic and cardiovascular risk factors targets than younger patients: analysis of a primary care database. Int J Clin Pract. 2015 Sep 30. doi: 10.1111/ijcp.12741. [Epub ahead of print]

Existe relación entre la hipertrofia benigna de próstata y el síndrome metabólico

Existe relación entre la hipertrofia benigna de próstata y el síndrome metabólico

El síndrome metabólico (SM) lo forma una  conjunción de características antropométricas, físicas y bioquímicas con un sustrato común que es la insulinorresistencia. Este sustrato puede afectar a órganos no solo relacionados con el riesgo cardiovascular (RCV), tal es el hígado (esteatohepatitis no alcohólica), el ovario (ovario poliquístico), o tal es el caso de este estudio, la próstata. La relación entre uno y otro, si bien no es algo novedoso, pues se sospechaba, es algo sobre lo que no existen excesivas evidencias.
El objetivo de este estudio es comparar la prevalencia del SM y los componentes del SM en varones de más de 50 años con la presencia o no de síntomas de hipertrofia benigna de próstata (HBP).
Se trata, por tanto, de un estudio transversal utilizando la base de datos del UK Clinical Practice Research Database (CPRD) del Reino Unido. Los varones (alrededor de 170.000) que fueron seleccionados tenían ≥50 años de edad y estaban registrados en la  CPRD el último día del 2011.
Para ello se utilizaron dos cohortes, una con varones con clínica de HBP (85.103) y la segunda varones sin clínica de HBP (85.103), que fueron apareados 1:1, según año de nacimiento, tiempo registrado en la historia clínica (HC) (de uno a menos de dos años, de dos a menos de 3 años, de 3 a menos de 4 años y mayores de 4 años de HC).
La prevalencia del SM y sus factores definitorios (varones vivos y registrados el 31 de diciembre del 2011) se calculó utilizando todos los datos de su HC previa (prevalencia total) y a partir del  2010-11 (prevalencia reciente). El análisis se hizo calculando los odds ratios no específicos del SM y los factores relacionados con el SM con el comparar los varones con o sin HBP.
De estos, un total de 26,5% con clínica de HBP tuvieron SM comparado con un 20,9% de los controles sin HBP (diferencia absoluta 5,6%, p inferior a 0,001). Del mismo modo, los varones con clínica de HBP tuvieron mayor probabilidad de presentar SM que los controles sin SM. A su vez, hubo mayor proporción de varones con clínica de HBP en cada una de las características relacionadas con el SM en comparación con los controles sin clínica de HBP.
Hubo un 37% de incremento riesgo de que la clínica de HBP estuviera asociado al SM, tanto en la prevalencia total como reciente, comparado con los controles apareados sin clínica de HBP.
Según esto, concluyen que existe una asociación transversal significativa entre presentar clínica de HBP y SM en la población atendida en la atención primaria de UK. La pregunta, que sin embargo, queda en el aire es: ¿cuál es la causa de esta relación?. La insulinorresistencia, alteraciones de los niveles de testosterona, alteración de las vías alfa adrenérgicas, o del óxido nítrico.

DiBello JR, Ioannou C, Rees J, Challacombe B, Maskell J, Choudhury N, Kastner C, Kirby M. The prevalence of metabolic syndrome and its components amongst men with and without clinical benign prostatic hyperplasia: a large, cross-sectional, UK epidemiological study. BJU Int. 2015 Sep 22. doi: 10.1111/bju.13334. [Epub ahead of print]

La glimepirida en el segundo escalón sería más coste-efectiva que los inhibidores de los DPP-4

La glimepirida en el segundo escalón sería más coste-efectiva que los inhibidores de los DPP-4

Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) postulan añadir a la metformina (MET) en el segundo escalón cuando los objetivos no se alcanzan o una sulfonilurea (SU) o un inhibidor de la dipeptilpeptidasa 4 (inh DPP4). En asociación ambos fármacos son equivalentes en potencia, tal como han mostrado diversos estudios pero difieren en los efectos adversos, fundamentalmente hipoglucemias. Dentro de las SU, se postulan como más seguras las de segunda generación Estos fármacos han sido los más prescritos hasta hace una década pero en la actualidad van siendo sustituidos por los inh DPP4,  sobre todo en personas mayores habida cuenta el riesgo que para estos puede tener la posible hipoglucemia.
La glimepirida, por su parte, es quizás la  más reciente de nuestras SU de segunda generación, lo que la distingue de las más antiguas por su seguridad, y de los fármacos más nuevos por su precio.
El objetivo de este estudio que comentamos es hacer una revisión sistemática de la literatura sobre la efectividad y seguridad de la glimepirida en comparación con los  inh DPP4 cuando ambos se utilizan en asociación con la MET.
La elección de los estudios se hizo sobre ensayos clínicos aleatorizados o “quasi” aleatorizados (ECA) con un seguimiento de al menos 12 semanas y que incluyeran variables preestablecidas que midieran la efectividad y la seguridad de las sustancias en grupos desagregados.  Los pacientes incluidos deberían ser mayores de 18 años con DM2 en tratamiento con dosis estables de MET de al menos 3 meses previos a la inclusión en los estudios, con mal control metabólico (HbA1c superior a 6,5%), que se consideró como criterio de segundo escalón de tratamiento con la adición de  inh DPP4 (cualquiera de ellos) o glimepirida. La búsqueda se hizo en Medline (a través de PubMed) hasta el  31 Diciembre del 2013 y la base de datos de la Cochrane Library, y utilizando el sistema terminológico de búsqueda MeSH
De la búsqueda se seleccionaran a 53 referencias potenciales, que tras sus lectura 14 fueron seleccionados y 5 fueron rechazados al no cumplir con los criterios de inclusión, quedando al final 9 ECA . Sin embargo, entre ECA primarios, poshoc de ECA, y el alto nivel de sesgos de los estudios, solo 4 ECA (5.637 pacientes) se utilizaron en el análisis. Los pacientes tenía una edad de 58 ±9,4 años y un IMC de 31,2 ±  4,9, con una progresión de la enfermedad de 5,8±4,5 años y una HbA1c basal del 7,5% ±  0,7%. 
Según este análisis la glimepirida tendría mejores resultados en efectividad. Así la combinación de las variaciones de la HbA1c tras el tratamiento (4 ECA) mostró que tras el período de seguimiento la glimepirida+MET tuvo un 12% mayor de reducción de la HbA1c que la combinación inh DPP4+MET; la diferencia media ponderada (DMP) fue de –0,12 (IC 95%  0,16- 0,07). Y la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de un HbA1c inferior al 7% (3 ECA) fue favorable a la glimepirida OR 1,14 (IC 95% 1,01-1,28; I 2 = 13,5%).
Si bien, es cierto que las diferencias entre ambas asociaciones se encontrarían básicamente en los casos de hipoglucemia del grupo de la glimepirida, las interrupciones de tratamiento y los efectos adversos graves que se dieron en alrededor del 2% del grupo de glimepirida en comparación con el de los inh DPP4. Ahora bien, el resto de efectos adversos, incluida la mortalidad, no mostraron diferencias. Sorprendentemente, tampoco  las diferencias en  el peso corporal entre los grupos no fue significativo.
Concluyen, que existe una mayor efectividad de la asociación de glimepirida/MET a pesar de las diferencias de efectos secundarios con la asociacion de  inh DPP4/MET, teniendo en cuenta que el 98% de los tratados estarían libres de hipoglucemias graves. Esta asociación sería una buena alternativa en efectividad y coste-eficacia para una gran cantidad de pacientes.

Amate JM, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J.  Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.
Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.12605. Epub 2015 Feb 16.

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

El tamaño y forma del empaquetado influye en la ingesta calórica

Hace unos años nos hicimos eco de las presentaciones del National Heart, lung and Blood Institute en las que se comparaba el aumento de las porciones de los alimentos con el paso del tiempo, su carga calórica y cuanto ejercicio físico sería necesario para compensar estas calorías suplementarias. Y es que existe la preocupación sobre que el incremento de tamaño de las porciones, raciones, unidades industriales... de los alimentos y bebidas empaquetados o no, que de forma inconsciente se han ido considerando como normales en nuestras dietas, influirían de una manera determinante sobre nuestra salud. De ahí que, para conocer el estado de esta cuestión, hemos recurrido a una revisión reciente de la  Cochrane Database Syst Rev, que estudió los efectos de diferentes tamaños, dimensiones, porciones, unidades de alimentos, alcohol o tabaco en adultos y niños. Evaluó si estas consecuencias podrían ser modificadas por el tipo de estudio, intervención y las características de los participantes.
La búsqueda se hizo en las bases de datos de  CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, y otras 8 bases de datos de literatura gris hasta  30 de enero del 2015, sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que compararan dos grupos de participantes, de diseños con sujetos  en paralelo, entre sujetos, realizados en laboratorio o en escenarios de campo, y tanto entre adultos como en niños. Estudios que comparaban la exposición a diferentes tamaños, formas,  o porciones de alimento (incluido bebidas no alcohólicas), bebidas alcohólicas, y tabaco. Todos ellos según unidades listas para consumir. Para la selección de los ECA y el análisis de los datos se aplicó la metodología de la Cochrane (análisis de efectos aleatorios y por metaregresión) calculando los efectos según diferencias medias estandarizadas (DME) entre grupos según un grado de confianza del 95%.
Se incluyeron en el análisis 72 ECA publicados entre 1978 y 2013, que se evaluaron como de alto riesgo de sesgo con respecto a la selección y los resultados del consumo. El 95% de los ECA (69/72) eran de productos alimenticios procesados y el 4% (3/72) de cigarrillos. No se incluyeron estudios que incluyeran productos alcohólicos. El 49% (35/72) según los cambios en el tamaño de la porción, el 14% (10/72) según el tamaño del paquete y un 21% (15/72) según el tamaño de la vasija o forma.
Realizando el metaanálisis sobre 86 comparaciones de 58 estudios (6603 individuos) se encontró un efecto moderado entre la porción, el empaquetado y las unidades individuos con el consumo de alimentos DME 0,38 (IC 95% 0,29-0,46), existiendo una calidad moderada de la evidencia de que la exposición a mayores tamaños incrementa la cantidad de alimento consumido en niños DME 0,21 (IC 95% 0,10-0,31) y en adultos DME 0,46 (IC 95% 0,40-0,52). 
De la misma forma, el tamaño indicaría que reducciones significativas de éste (unidades de porción, paquetes...) reduciría la ingesta de energía consumida entre 144 kcal y 225 kcal  (entre un 13,5% a un 8,5% en 1689 kcal iniciales) en niños y adultos.
Concluyen que es preferible utilizar unidades de alimentos en forma de paquetes y porciones pequeñas, pues cuanto mayores son estos más cantidad de alimento se tiende a consumir. Sin embargo, no existen evidencias claras si este efecto se mantiene en los extremos del tamaño (más grande o más pequeño) de los alimentos. Es muy gráfico y clarificador ojear las presentaciones del PORTION DISTORTION del National Heart, lung and Blood Institute
No fueron capaces, a su vez de extraer conclusiones sobre el alcohol y sobre el tabaco en este sentido
.
Hollands GJ1, Shemilt I, Marteau TM, Jebb SA, Lewis HB, Wei Y, Higgins JP, Ogilvie D. Portion, package or tableware size for changing selection and consumption of food, alcohol and tobacco. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 14;9:CD011045. [Epub ahead of print]


U.S. Department of Health & Human Services . National Heart, lung and Blood institute
-Las presentaciones de PORTION DISTORTION que podéis encontrar en el link

http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD1.pdf
http://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/wecan/portion/documents/PD2.pdf

Los inhibidores DPP-4 tienen menor riesgo de insuficiencia cardíaca que las sulfonilureas según una base de datos retrospectiva

Los inhibidores DPP-4 tienen menor riesgo de insuficiencia cardíaca que las sulfonilureas según una base de datos retrospectiva

La insuficiencia cardiaca (IC) es una complicación de la diabetes tipo 2 (DM2), por otro lado existen antidiabéticos orales (ADO) que aumentan el riesgo de descompensar una IC preexistentes o que aumentan el riesgo de ingreso por esta patología. El tema viene de lejos con las glitazonas (GTZ) y se ha escrito mucho sobre los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (inh DPP-4), en concreto con los estudios de seguridad cardiovascular de la  saxagliptina y la alogliptina. La sitagliptina, por su parte, como comentamos con el  “Trial to Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) fue neutra en este sentido (228 casos en el grupo de sitaglipina frente a 229 en el del placebo)  hazard ratio (HR) 1,00 (IC 95% 0,83-1,20; p=0,98). Ciertos metaanálisis, que comentamos,  han mostrado el riesgo de IC de estas sustancias.

El estudio que comentamos es un análisis retrospectivo en base a datos provenientes de registros que incluyen al 30% de la población italiana que intenta analizar la asociación entre los ADO y el riesgo de IC, evaluando específicamente a los inh DPP-4 en comparación con las sulfonilureas (SU), habida cuenta que estos son los ADO más ampliamente utilizados en la DM2 en dicho país, y con las GTZ, ya conocidas por su exceso de riesgo de IC.
Por ello, se extrajeron los datos de los pacientes con DM2 que iniciaron el tratamiento con inh DPP-4, SU o GLZ, solas o en combinación con la metformina (MET) durante un período de 2 años. El objetivo fue la hospitalización por IC ocurrida tras los 6 meses de su consumo. La observación se prolongó hasta los 4 años. 
Se incluyeron a 127.555 pacientes (de 18 millones de habitantes) con DM2, de los cuales 14,3% utilizaban inh DPP-4, 72,5% SU, y el 13,2% GTZ. El 70,7% de ellos utilizaban  a  la MET en combinación. La población según el tipo de ADO fue distinta, tanto en edad, sexo, medicación o eventos cardiovasculares (ECV).
Durante un seguimiento medio de 2,6 años y tras ajustar el análisis según factores confusores, la utilización de inh DPP-4 tenía menor riesgo de ICC en comparación con las SU, HR 0,78 (IC 95% 0,62–0,97; p inferior a 0,026). Tras un análisis aparejado de 39.465 pacientes la utilización de los inh DPP-4 continuaba estando asociado a menor riesgo que las SU HR 0,70; (IC 95% 0,52–0,94; p inferior a 0,018).
Concluyen, según los datos provenientes de un gran estudio retrospectivo observacional, que  la utilización de los inh DPP-4 estaría asociado a menor riesgo (entre un 28–30%)  de IC cuando se comparaban con las SU. Hay que decir que, por un lado se trata de un estudio observacional y retrospectivo en que la población no es homogénea para las tres familias y que por otro,  las SU aumentan el riesgo de IC, lo que hace que las diferencias crezcan

Fadini GP, Avogaro A, Degli Esposti L, Russo P, Saragoni S, Buda S, Rosano G, Pecorelli S, Pani L; OsMed Health-DB Network. Risk of hospitalization for heart failure in patients with type 2 diabetes newly treated with DPP-4 inhibitors or other oral glucose-lowering medications: a retrospective registry study on 127,555 patients from the Nationwide OsMed Health-DB Database. Eur Heart J. 2015 Sep 21;36(36):2454-62. doi: 10.1093/eurheartj/ehv301. Epub 2015 Jun 25.

Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, Buse JB, Engel SS, Garg J, et al; TECOS Study Group.  Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 Jun 8. [Epub ahead of print]

Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA

Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA

Traemos aquí un documento – declaración de la American Diabetes Association (ADA)  y de la American Heart Association (AHA) sobre las últimas evidencias en el campo de la prevención cardiovascular (CV) en pacientes adultos con diabetes tipo 2 (DM2). Y es que la DM2 por sí misma es el mayor factor de riesgo cardiovascular (FRCV) relacionado con la mortalidad de estos pacientes. Esta particularidad ha creado la necesidad de ser mucho más estrictos en el control y en el tratamiento de los FRCV que habitualmente se asocian a esta condición.
Las declaraciones científicas a este respecto de la ADA junto a la AHA se remontan a una primera entrega en el 1999 y a una segunda en el 2007, ésta última focalizada en la prevención primaria CV. Desde entonces las evidencias se han ido acumulando por lo que hacía necesaria una nueva revisión y declaración conjunta de ambas instituciones. 
El primer cambio y fundamental es que en este tiempo se ha añadido a la HbA1c (a partir del umbral del 6,5%) en el diagnóstico de la DM2. Por otro lado se han publicado ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención primaria CV en relación a los cambios de los estilos de vida, la hipertensión arterial (HTA), los niveles glucémicos y en el manejo del colesterol. Todas estas evidencias se han clasificado según el sistema de gradación del ADA a partir de las que  hacer recomendaciones precisas. 
Empiezan por la actualización de los criterios diagnósticos y siguen por los cambios en los estilos de vida en el paciente con DM2, tanto en la actividad física como en la alimentación. A partir de aquí se aborda el manejo de los FRCV en la DM2, incluyendo el control del peso, la utilización de la aspirina, el control glucémico, de la presión arterial (PA), y de los lípidos. Pasando al cribado de las complicaciones renales y cardiovasculares de la DM2. Se hace una revisión de las evidencias y se dan recomendaciones en cada apartado.
Dejan espacios para controversia en cuanto al papel específico de los antihipertensivos y el tratamiento intensivo y los fármacos a utilizar en la prevención de los eventos cardiovasculares -ECV-. La reducción de la PA por debajo de los umbrales habituales y su posible factor protector frente al accidente vásculocerebral (AVC).
Ponen entre comillas la efectividad de la cirugía bariátrica a largo plazo, la duración de la remisión de la DM2, y de los FRCV.
Todo el capítulo de las hipoglucemias, que entienden esta infraestimado, por falta de diagnóstico, y se plantean su relación con el RCV.
Aunque es conocido el papel beneficioso de las estatinas en los pacientes con DM2. Sin embargo, los estudios están hechos en edades entre 40 y 75 años, se desconoce el papel de éstas fuera de estos tramos de edad. Así mismo, el papel de los triglicéridos con o sin disminución de las HDL-colesterol en un trasfondo de tratamiento estatínico permanece aún en interrogante.
El tema de la evaluación de enfermedad coronaria subclínica, la dificultad de detectar si la enfermedad tiene un estado preclínico o subclínico, cuando en la actualidad nuestros conocimientos se derivan de los ECV y de la mortalidad. La necesidad de biomarcadores como la troponina de alta sensibilidad.
Un documento profuso, actual y muy interesante. En el momento de escribir este comentario el mismo es accesible libremente desde Diabetes Care. 

Fox CS, Golden SH, Anderson C, Bray GA, Burke LE, de Boer IH, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and the American Diabetes Association. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1777-803. doi: 10.2337/dci15-0012. Epub 2015 Aug 5.

Consenso sobre el autocontrol del paciente con diabetes

Consenso sobre el autocontrol del paciente con diabetes

La diabetes es una enfermedad crónica que tiene la particularidad que de que exige una responsabilización al paciente que le obliga a la postre al autocontrol de la misma. El autocontrol se conforma como una formación reglada sobre las múltiples decisiones que el paciente ha de tomar en su devenir diario. 
Este cometido forma parte final de un proceso educativo (Diabetes self-management education -DSME) que permite adquirir conocimientos, habilidades y la capacidad necesaria para el  autocontrol de la enfermedad  con los que conseguir los objetivos fijados.  El apoyo al autocontrol    (self-management support -DSMS) se refiere a las actividades que se requieren para implementar y mantener estas habilidades y comportamientos en el tiempo.
El  DSME es una actividad típicamente de los profesionales sanitarios, mientras que la  DSMS puede impartirse por personal distinto dentro de los recursos comunitarios, grupos de autoayuda...
Tanto uno como otro deben estar diseñado y dirigido a promover la salud del paciente teniendo en cuenta sus creencias, necesidades culturales, conocimientos actuales, limitaciones físicas, preocupaciones emocionales, apoyo familiar, nivel cultural, ...factores que puedan influir en la capacidad personal para hacer los cambios necesarios para el autocontrol.
Según el documento de la American Diabetes Association (ADA) y otras sociedades relacionadas, que comentamos, todos los individuos con DM deben empezar la  DSME y la DSMS en el momento del diagnostico.
Existen evidencias de que tanto la DSME como la DSMS  son coste-efectivas en la reducción de los ingresos y reingresos por la DM así como en los costes relacionados con el menor riesgo de presentar complicaciones. A su vez mejoran y reducen por si mismas los niveles de HbA1c hasta en un 1% en los pacientes con DM2 y la aparición y el desarrollo de complicaciones mejorando la calidad de vida del paciente con DM. Mejoran, a su vez, los comportamientos saludables del tipo dieta y ejercicio físico y el estado mental del paciente.
La  DSME y  DSMS se encuentra enmarcado en un programa comunitario en el que participarían no solo el equipo de atención primaria (medico, enfermera, dietista, podólogo), y los diversos especialistas, si no la familia, y las farmacias. El objetivo de las mismas es dar información y apoyo a las habilidades adquiridas para incorporar y mantener el autocontrol.
Para ello se provee de un algoritmo en el que se detallan de manera visual cuales han de ser las actividades a realizar en cada momento. Señalan cuatro momentos críticos en los que se han de incidir especialmente; 1,- en el diagnóstico de la DM, 2,- anualmente con el que prevenir las complicaciones, 3,- cuando existen factores nuevos que complican el automanejo de la misma, y 4,-cuando ocurre algún cambio en la atención.
A grandes rasgos debe incluir el abordaje de las emociones, percepciones, y conocimientos a través de una educación activa (preguntas abiertas, exploración de los deseos, aprender para cambiar) y apoyo de la autoeficacia.  Con todo ello los pacientes son capaces de explorar las diferentes opciones, elegir su propio camino sintiéndose capacitados a manejar sus propias e informadas decisiones. 

Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Hess Fischl A, et al. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care. 2015 Jul;38(7):1372-82. doi: 10.2337/dc15-0730. Epub 2015 Jun 5.

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad 

Comentamos un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), con la que, tras hacer una actualización del tema, hacen una serie de recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes (DM) que a la vez sufre de obesidad.
La obesidad afecta al 50% de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el estudio Di@betes; por ello tras el diagnostico de DM2 se deberá categorizar al paciente según el índice de masa corporal (IMC), en normopeso, sobrepeso (superior a 25 kg/m2) u obesidad (superior a 30 kg/m2) y determinar el perímetro de cintura (PC). A partir de aquí  se deberá hacer un seguimiento periódico de estos valores. Sin embargo, dado que el IMC infraestima la obesidad visceral (un factor de riesgo cardiovascular) se recomienda practicar a la vez el PC. En el manejo del paciente con DM2 y obesidad es necesario el tratamiento de la dislipemia mediante estatinas, de la hipertensión arterial mediante fármacos  y la reducción del tabaquismo.
La modificación de los estilos de vida (MEV) es la actuación terapéutica sobre la que pivota el tratamiento de la DM2, si bien es cierto que pérdidas de peso importantes debidas a la cirugía bariátrica (como hemos visto en otros post) tienen efectos beneficiosos sobre la remisión de diversos factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) e incluso de la misma DM2.
En el caso de las  MEV deben integrarse dentro de programas estructurados más amplios pues el consejo individual de sanitario no siempre cumple su efecto. Con todo, hay que tener en cuenta que
el estudio  Look Ahead (que ya comentamos en otros post) con la implementación de una intervención estructurada sobre los MEV, aun alcanzando perdida de peso (8,6% frente al 0,7% grupo control), y mejoría de los otros FRCV excepto las LDL-colesterol, no logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) tras 9,6 años de seguimiento.
Sea como fuere, al margen del programa estructurado sobre la MEV habrá que tener en cuenta el posible efecto ponderal de los fármacos antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, glitazonas,..) y la evolución temporal de la enfermedad que con un trasfondo de síndrome metabólico hará que la tendencia sea al incremento ponderal. Estos dos aspectos irán en contra de una buena adherencia terapéutica cara a la consecución de los objetivos propuestos. La metformina, junto con los nuevos fármacos comercializados, sean los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), los agonistas del receptor de GLP1 y los  inhibidores del co-transportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2) podrían mejorar este aspecto. La utilización de fármacos con efectos beneficiosos ponderales se han propuesto en pacientes en nivel ponderal de obesidad pero también en aquellos fuera de esta situación por su efectos beneficiosos al margen del peso corporal. Por ello, la individualización del tratamiento del paciente con DM2 tendrá en cuenta no solo este aspecto, si no otros relacionados con el coste, efectos secundarios, función renal, morbilidad...


Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L, Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al, Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015 Sep 9. pii: S0014-2565(15)00194-0. doi: 10.1016/j.rce.2015.07.003. [Epub ahead of print]