domingo, 11 de octubre de 2015

Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA

Actualización con declaración de consenso sobre la prevención cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 2 de la ADA y AHA

Traemos aquí un documento – declaración de la American Diabetes Association (ADA)  y de la American Heart Association (AHA) sobre las últimas evidencias en el campo de la prevención cardiovascular (CV) en pacientes adultos con diabetes tipo 2 (DM2). Y es que la DM2 por sí misma es el mayor factor de riesgo cardiovascular (FRCV) relacionado con la mortalidad de estos pacientes. Esta particularidad ha creado la necesidad de ser mucho más estrictos en el control y en el tratamiento de los FRCV que habitualmente se asocian a esta condición.
Las declaraciones científicas a este respecto de la ADA junto a la AHA se remontan a una primera entrega en el 1999 y a una segunda en el 2007, ésta última focalizada en la prevención primaria CV. Desde entonces las evidencias se han ido acumulando por lo que hacía necesaria una nueva revisión y declaración conjunta de ambas instituciones. 
El primer cambio y fundamental es que en este tiempo se ha añadido a la HbA1c (a partir del umbral del 6,5%) en el diagnóstico de la DM2. Por otro lado se han publicado ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención primaria CV en relación a los cambios de los estilos de vida, la hipertensión arterial (HTA), los niveles glucémicos y en el manejo del colesterol. Todas estas evidencias se han clasificado según el sistema de gradación del ADA a partir de las que  hacer recomendaciones precisas. 
Empiezan por la actualización de los criterios diagnósticos y siguen por los cambios en los estilos de vida en el paciente con DM2, tanto en la actividad física como en la alimentación. A partir de aquí se aborda el manejo de los FRCV en la DM2, incluyendo el control del peso, la utilización de la aspirina, el control glucémico, de la presión arterial (PA), y de los lípidos. Pasando al cribado de las complicaciones renales y cardiovasculares de la DM2. Se hace una revisión de las evidencias y se dan recomendaciones en cada apartado.
Dejan espacios para controversia en cuanto al papel específico de los antihipertensivos y el tratamiento intensivo y los fármacos a utilizar en la prevención de los eventos cardiovasculares -ECV-. La reducción de la PA por debajo de los umbrales habituales y su posible factor protector frente al accidente vásculocerebral (AVC).
Ponen entre comillas la efectividad de la cirugía bariátrica a largo plazo, la duración de la remisión de la DM2, y de los FRCV.
Todo el capítulo de las hipoglucemias, que entienden esta infraestimado, por falta de diagnóstico, y se plantean su relación con el RCV.
Aunque es conocido el papel beneficioso de las estatinas en los pacientes con DM2. Sin embargo, los estudios están hechos en edades entre 40 y 75 años, se desconoce el papel de éstas fuera de estos tramos de edad. Así mismo, el papel de los triglicéridos con o sin disminución de las HDL-colesterol en un trasfondo de tratamiento estatínico permanece aún en interrogante.
El tema de la evaluación de enfermedad coronaria subclínica, la dificultad de detectar si la enfermedad tiene un estado preclínico o subclínico, cuando en la actualidad nuestros conocimientos se derivan de los ECV y de la mortalidad. La necesidad de biomarcadores como la troponina de alta sensibilidad.
Un documento profuso, actual y muy interesante. En el momento de escribir este comentario el mismo es accesible libremente desde Diabetes Care. 

Fox CS, Golden SH, Anderson C, Bray GA, Burke LE, de Boer IH, et al; American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Lifestyle and Cardiometabolic Health, Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Quality of Care and Outcomes Research, and the American Diabetes Association. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1777-803. doi: 10.2337/dci15-0012. Epub 2015 Aug 5.