sábado, 3 de octubre de 2015

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad

Documento de consenso del manejo integral del paciente con diabetes y obesidad 

Comentamos un documento de consenso de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria (redGDPS), la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición(SEEN), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), con la que, tras hacer una actualización del tema, hacen una serie de recomendaciones para el manejo del paciente con diabetes (DM) que a la vez sufre de obesidad.
La obesidad afecta al 50% de los individuos con diabetes tipo 2 (DM2) según el estudio Di@betes; por ello tras el diagnostico de DM2 se deberá categorizar al paciente según el índice de masa corporal (IMC), en normopeso, sobrepeso (superior a 25 kg/m2) u obesidad (superior a 30 kg/m2) y determinar el perímetro de cintura (PC). A partir de aquí  se deberá hacer un seguimiento periódico de estos valores. Sin embargo, dado que el IMC infraestima la obesidad visceral (un factor de riesgo cardiovascular) se recomienda practicar a la vez el PC. En el manejo del paciente con DM2 y obesidad es necesario el tratamiento de la dislipemia mediante estatinas, de la hipertensión arterial mediante fármacos  y la reducción del tabaquismo.
La modificación de los estilos de vida (MEV) es la actuación terapéutica sobre la que pivota el tratamiento de la DM2, si bien es cierto que pérdidas de peso importantes debidas a la cirugía bariátrica (como hemos visto en otros post) tienen efectos beneficiosos sobre la remisión de diversos factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) e incluso de la misma DM2.
En el caso de las  MEV deben integrarse dentro de programas estructurados más amplios pues el consejo individual de sanitario no siempre cumple su efecto. Con todo, hay que tener en cuenta que
el estudio  Look Ahead (que ya comentamos en otros post) con la implementación de una intervención estructurada sobre los MEV, aun alcanzando perdida de peso (8,6% frente al 0,7% grupo control), y mejoría de los otros FRCV excepto las LDL-colesterol, no logró reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (ECV) tras 9,6 años de seguimiento.
Sea como fuere, al margen del programa estructurado sobre la MEV habrá que tener en cuenta el posible efecto ponderal de los fármacos antidiabéticos (insulina, sulfonilureas, glitazonas,..) y la evolución temporal de la enfermedad que con un trasfondo de síndrome metabólico hará que la tendencia sea al incremento ponderal. Estos dos aspectos irán en contra de una buena adherencia terapéutica cara a la consecución de los objetivos propuestos. La metformina, junto con los nuevos fármacos comercializados, sean los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (IDPP-4), los agonistas del receptor de GLP1 y los  inhibidores del co-transportador de la glucosa sodio-dependiente tipo 2 (SGLT2) podrían mejorar este aspecto. La utilización de fármacos con efectos beneficiosos ponderales se han propuesto en pacientes en nivel ponderal de obesidad pero también en aquellos fuera de esta situación por su efectos beneficiosos al margen del peso corporal. Por ello, la individualización del tratamiento del paciente con DM2 tendrá en cuenta no solo este aspecto, si no otros relacionados con el coste, efectos secundarios, función renal, morbilidad...


Gómez Huelgas R, Gómez Peralta F, Carrillo Fernández L, Galve E, Casanueva FF, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, et al, Position statement of the SEMI, SED, redGDPS, SEC, SEEDO, SEEN, SEMERGEN y SEMFYC. Rev Clin Esp. 2015 Sep 9. pii: S0014-2565(15)00194-0. doi: 10.1016/j.rce.2015.07.003. [Epub ahead of print]