miércoles, 30 de septiembre de 2015

Mejora la HbA1c la predicción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes

Mejora la HbA1c la predicción del riesgo cardiovascular en pacientes sin diabetes.

El buen control metabólico, y en concreto su marcador la HbA1c, influye de una manera determinante en las complicaciones microangiopáticas del paciente con diabetes (DM), sin embargo su contribución sobre las complicaciones macroangiopáticas es mucho más modesta, y hasta ahora controvertida. Su incremento se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV), pero su introducción en tablas de predicción en combinación con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como nos mostró la del UKPDS, no está del todo extendida.
Su contribución en los pacientes fuera del rango DM, es prácticamente desconocida.
El estudio que comentamos intenta evaluar el efecto de la HbA1c de 2000 individuos entre 40-79 años sin diabetes tipo 2 (DM2) previa pero con valores de HbA1c, sobre el riesgo de ECV dentro del contexto de otros FRCV. Para ello se utilizaron los datos de la encuesta de salud de la National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES) entre 2011-2012 y utilizando un modelo lineal de regresión múltiple con la que calcular una predicción de la distribución de la  HbA1c según las características de los pacientes. Estudiaron el impacto de añadir el valor de la HbA1c a la tabla de riesgo de la ecuación de predicción de riesgo de ECV American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) del 2013, recalculando el riesgo según una estratificación de la HbA1c y sobre la encuesta poblacional señalada.
Se calculó el riesgo de ECV a los 10 años incorporando el actual valor predictivo de la HbA1c según diferentes escenarios. Según esto tanto la edad, el sexo, la raza como los FRCV tradicionales fueron predictores significativos de la HbA1c en dicho modelo. Siendo la distribución de la HbA1c esperada más alta en negros no híspanos, en asiáticos no híspanos, en híspanos más que en no híspanos blancos u otros individuos.
Señalan que la adición de la HbA1c a la distribución del riesgo ECV pre-test tuvo un modesto efectos en el post-test del cálculo del riesgo de ECV según  la ecuación de predicción de riesgo de ECV ACC/AHA.
Una ecuación de riesgo criticada, como ya comentamos, pues de los 101 millones de americanos entre 40-79 años sin ECV el 33% se les debería recomendar el tratamiento con estatinas pues su riesgo a los 10 años según la ecuación de esta sería ≥ 7,5%.
La tabla del ACC/AHA del 2013 incluyó las variables de edad, sexo, raza, colesterol total, HDL-colesterol, presión arterial sistólica, diabetes, tabaquismo actual, medicación antihipertensiva, pero no el valor de HbA1c.
La importancia de este estudio tiene que ver con la fuerza de la reclasificación del riesgo al introducir un nuevo factor de riesgo como es la HbA1c y si con ello se influye en la prescripción de estatinas.
En aquellos pacientes que tenían una HbA1c inferior a 5,7% (normalidad, no prediabetes)  se redujo el riesgo post-test de 0,4 a 2,0% puntos. Si la HbA1c era superior a 6,5% (o sea en rango de DM2) el riesgo post-test  a los 10 años se incrementó del 1,0% al 2,5% puntos, dependiendo del escenario utilizado. En este caso el incremento de riesgo tendió a aproximarse al riesgo de ser 5 años más viejo.
Esto tendría una importancia estadística relativa en aquellos con riesgos de ECV del 7,5% según la tabla del ACC/AHA, pues al introducir la HbA1c inferior a 6,5% (normalidad) este riesgo pasaría a 6,4% a los 10 años, con lo que  pondría en duda la prescripción de estatinas. 
Concluyen que la HbA1c añade un efecto modesto al riesgo de ECV a los 10 años cuando se introduce en un contexto de otros FRCV.

 Jarmul JA1, Pignone M2, Pletcher MJ2. Interpreting Hemoglobin A1C in Combination With Conventional Risk Factors for Prediction of Cardiovascular Risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015 Sep 8. pii: CIRCOUTCOMES.115.001639. [Epub ahead of print]

Nasir K. Overhauling cardiovascular risk prediction in primary prevention: Difficult journey worth the destination. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015; 8:66–468. Editorial.