miércoles, 21 de octubre de 2015

La glimepirida en el segundo escalón sería más coste-efectiva que los inhibidores de los DPP-4

La glimepirida en el segundo escalón sería más coste-efectiva que los inhibidores de los DPP-4

Las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) postulan añadir a la metformina (MET) en el segundo escalón cuando los objetivos no se alcanzan o una sulfonilurea (SU) o un inhibidor de la dipeptilpeptidasa 4 (inh DPP4). En asociación ambos fármacos son equivalentes en potencia, tal como han mostrado diversos estudios pero difieren en los efectos adversos, fundamentalmente hipoglucemias. Dentro de las SU, se postulan como más seguras las de segunda generación Estos fármacos han sido los más prescritos hasta hace una década pero en la actualidad van siendo sustituidos por los inh DPP4,  sobre todo en personas mayores habida cuenta el riesgo que para estos puede tener la posible hipoglucemia.
La glimepirida, por su parte, es quizás la  más reciente de nuestras SU de segunda generación, lo que la distingue de las más antiguas por su seguridad, y de los fármacos más nuevos por su precio.
El objetivo de este estudio que comentamos es hacer una revisión sistemática de la literatura sobre la efectividad y seguridad de la glimepirida en comparación con los  inh DPP4 cuando ambos se utilizan en asociación con la MET.
La elección de los estudios se hizo sobre ensayos clínicos aleatorizados o “quasi” aleatorizados (ECA) con un seguimiento de al menos 12 semanas y que incluyeran variables preestablecidas que midieran la efectividad y la seguridad de las sustancias en grupos desagregados.  Los pacientes incluidos deberían ser mayores de 18 años con DM2 en tratamiento con dosis estables de MET de al menos 3 meses previos a la inclusión en los estudios, con mal control metabólico (HbA1c superior a 6,5%), que se consideró como criterio de segundo escalón de tratamiento con la adición de  inh DPP4 (cualquiera de ellos) o glimepirida. La búsqueda se hizo en Medline (a través de PubMed) hasta el  31 Diciembre del 2013 y la base de datos de la Cochrane Library, y utilizando el sistema terminológico de búsqueda MeSH
De la búsqueda se seleccionaran a 53 referencias potenciales, que tras sus lectura 14 fueron seleccionados y 5 fueron rechazados al no cumplir con los criterios de inclusión, quedando al final 9 ECA . Sin embargo, entre ECA primarios, poshoc de ECA, y el alto nivel de sesgos de los estudios, solo 4 ECA (5.637 pacientes) se utilizaron en el análisis. Los pacientes tenía una edad de 58 ±9,4 años y un IMC de 31,2 ±  4,9, con una progresión de la enfermedad de 5,8±4,5 años y una HbA1c basal del 7,5% ±  0,7%. 
Según este análisis la glimepirida tendría mejores resultados en efectividad. Así la combinación de las variaciones de la HbA1c tras el tratamiento (4 ECA) mostró que tras el período de seguimiento la glimepirida+MET tuvo un 12% mayor de reducción de la HbA1c que la combinación inh DPP4+MET; la diferencia media ponderada (DMP) fue de –0,12 (IC 95%  0,16- 0,07). Y la proporción de pacientes que alcanzaron el objetivo de un HbA1c inferior al 7% (3 ECA) fue favorable a la glimepirida OR 1,14 (IC 95% 1,01-1,28; I 2 = 13,5%).
Si bien, es cierto que las diferencias entre ambas asociaciones se encontrarían básicamente en los casos de hipoglucemia del grupo de la glimepirida, las interrupciones de tratamiento y los efectos adversos graves que se dieron en alrededor del 2% del grupo de glimepirida en comparación con el de los inh DPP4. Ahora bien, el resto de efectos adversos, incluida la mortalidad, no mostraron diferencias. Sorprendentemente, tampoco  las diferencias en  el peso corporal entre los grupos no fue significativo.
Concluyen, que existe una mayor efectividad de la asociación de glimepirida/MET a pesar de las diferencias de efectos secundarios con la asociacion de  inh DPP4/MET, teniendo en cuenta que el 98% de los tratados estarían libres de hipoglucemias graves. Esta asociación sería una buena alternativa en efectividad y coste-eficacia para una gran cantidad de pacientes.

Amate JM, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J.  Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis.
Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.12605. Epub 2015 Feb 16.


2 comentarios:

Joan-Antoni Vallès dijo...

Respecto del título del post, pienso que seria mejor subrayar la efectividad y la seguridad de la glimepirida que no la eficiencia.

El estudio concluye que el tratatmiento combinado de glimepirida más metformina muestra mayor efectividad que los IDDP más metformina. Su buen perfil de seguridad casa con los resultados de estudios anteriores. La eficiencia viene como consecuencia de todo ello pero no es el objetivo primario del metanálisis.

Mateu Seguí Díaz dijo...

Gracias por tu puntualización, Joan-Antoni
Últimamente me ha llegado este estudio por diversos medios. Probablemente ha sido distribuido dado que es un estudio español, no promocionado por la industria y porque compara una SU con los, para algunos “denostados inh DPP4”, y por tener unas conclusiones atractivas.
El título del post siempre es subjetivo y no siempre coincide con las conclusiones del estudio.
La realidad es que la comparación entre unos y otros viene justamente de estudios de no inferioridad de la industria a la hora de comercializar los inh DPP-4 y de cada uno de ellos se concluía en la “no inferioridad” de estas moléculas en asociación con la MET, y no en solitario, que son claramente menos efectivas.
Este metaanálisis, hecho con solo 4 ECA y 5.637 pacientes con una IMC de 31,2 ± 4,9 (o sea gordos), 58 ±9,4 años (o sea no ancianos) y una HbA1c de partida del 7,5% ± 0,7% (o sea, bastante ajustada), mostró una ligero aumento de la efectividad (12% de reducción de la HbA1c) a costa de un ligero aumento de peso (2 kg), 1,2 hipoglucemias graves (¿es esto aceptable?) por 100 pacientes, e incremento del número de pacientes que interrumpieron el tratamiento por los efectos adversos: de 7,3% en la glimepirida frente a los 5,2% con los iDPP4.
Por ello, y a partir de aquí cada uno le da la importancia a los números que quiera (% de hipoglucemias graves y % de reducción de la HBA1c), por ello yo prefiero hablar de la coste-efectividad (moléculas más baratas para sus beneficios) más que de la eficacia, y eso sí siempre que se refieran a en adultos no ancianos.
Sorprendentemente, este estudio ya fue comentado el marzo pasado, algo que me di cuenta una vez que ya lo tenía redactado. Ambos comentarios no son idénticos y podría complementarse, por eso los mantengo. Sí que me ha sorprendido su nueva difusión.
Gracias por permitirme esta aclaración.

http://redgedaps.blogspot.com.es/2015/03/la-glimepirida-en-asociacion-con.html

mateu seguí díaz