Consenso sobre diabetes y cáncer

Consenso sobre diabetes y cáncer

Es conocido que existe una relación entre la diabetes y el cáncer. Los datos epidemiólogicos avalan más a la diabetes en sí, que a los tratamientos utilizados, como causas de la mayor incidencia de cáncer. Este hecho se debe a que tanto una enfermedad como la otra comparte gran cantidad de factores de riesgo; sin embargo, en su conjunto todos ellos no llegan a explicar del todo la coincidencia, de tal modo que se implica de alguna manera a la medicación utilizada como el vinculo que aumentaría o disminuiría este riesgo.
El documento de consenso que hoy traemos está realizado por la American Diabetes Association y la American Cancer Society, por lo que tiene a priori un gran valor, y está realizado en forma de 4 preguntas. Preguntas que abordan desde las asociaciones biológicas entre diabetes y cáncer, sus factores de riesgo, hasta la influencia de los tratamientos. Las recomendaciones, sin embargo, no son solo reflejo de la evidencia científica si no que son opiniones de los expertos consultados y no reflejan la oposición de cada una de las sociedades firmantes (aunque parezca un contrasentido)
1.- ¿Existe una asociación significativa entre la diabetes y el cáncer y ello influye en la incidencia y el pronóstico?
La realidad es que ambas patologías han aumentado su incidencia
La explicación fisiopatológica de la asociación es incompleta, si bien es cierto que recientes metanálisis han mostrado que algunos cánceres son más comunes en pacientes diabéticos (básicamente DM2); así se dan con al menos doble riesgo el cáncer de hígado, páncreas, y endometrio, algo menos en cáncer de colon, recto, mama y vejiga; pero en cambio otros tendrían menor incidencia (cáncer de prostata) en el diabético. El cáncer de pulmón, por su parte, no parece estar asociado con un riesgo mayor en diabéticos
No se sabe si se debe a la hiperglicemia en sí, o si el diabetico tendría factores biológicos predisponentes que aumentarían el riesgo de cáncer (insulinoresistencia, hiperinsulinemia), o si sería una asociación indirecta debida a la obesidad, compartida entre las dos condiciones.
2,- ¿Qué factores de riesgo comparten ambas entidades clínicas?
Existirían factores modificables y no modificables del tipo edad, sexo, obesidad, actividad, dieta, alcohol, tabaco,...que influirían en esta relación. Muchos de ellos serían compartidos entre ambas condiciones.
3.- ¿Cuales son los vínculos biológicos entre la diabetes y el cáncer?
La carcinogénesis es un proceso complejo con múltiples condicionantes en donde la diabetes podría influir por varios mecanismos inherentes a su fisiopatología: la insulinemia, la hiperglicema, la inflamación crónica, los factores de crecimiento, la estimulación de los receptores celulares IGF-insulina...Con respecto a esto último la hiperinsulinemia podría estimular la carcinogénesis, al modo de cómo lo hacen los estrógenos con el cáncer de mama...
La relación entre la hiperglucemia y el cáncer ha resurgido a raíz de la hipótesis de Warburg en la que enfatiza el concepto de “glucosa adicción” de algunos cánceres, vía la obtención de energía por la glicólisis, algo que no queda claro en modelos humanos. Y que no sería más que un dato indirecto del riesgo de la hiperinsulinemia, factor en buena media implicado en el crecimiento tumoral.
El papel de las citoquinas, plasminógeno, la inflamación crónica en el diabético... podrían tener un papel en la transformación o en la progresión del cáncer.
4.- ¿Influyen los tratamientos en el riesgo de cáncer o en su pronóstico?
Este es un tema relativamente reciente o sobre el que se ha enfocado esta asociación y sobre el que cada vez se valora más el posible riesgo/beneficio.
La metformina al actuar reduciendo los niveles de hiperinsulinemia, insulinoresistencia y la secreción de glucosa por parte del hígado, inhibirían la proliferación celular en general y particularmente sobre ciertos tumores.
Las glitazonas, al igual que la metformina, no incrementan la secreción insulínica, y en estudios in vitro podrían tener alguna actividad anticancerosa al inhibir el crecimiento e inducir la apoptosis y la diferenciación celular, aunque el tema no queda muy claro. En humanos, se cree que según las distintas situaciones pueden ser tanto neutrales, como activadores o depresores de la activad neoplásica. Los metanálisis realizados en este sentido ha dado resultados inconsistentes dado el escaso tiempo estudiado. O sea, que solo se sabe que no se sabe nada.
En cuanto a los secretagogos, sulfonilureas o glinidas, actuan estimulando la secreción de insulina existirían una sospecha legítima al respecto, sin embargo aunque llevan 50 años en el mercado hay pocos estudios que aborden directamente esta cuestión, y no se hay datos que apoyen tal suposición.
De las terapias basada en incretinas como ya hemos hablado ampliamente en otros post. El liraglutide incrementa el riesgo de cáncer medular de tiroides en ratas y roedores y está asociado con leves incrementos de la calcitonina en los ensayos realizados en humanos. Se han asociado a los DDP-4 la hiperplasia ductal pancreática en ciertos casos. Con todo, no se ha informado de ninguna mayor incidencia de cánceres en humanos, hasta el momento (poco tiempo transcurrido)
El tema del tratamiento con insulina en este aspecto no es baladí pues se al incrementar la cantidad de insulina circulante se podría amplificar los efectos achacados a la hiperinsulinemia y el riesgo de cáncer.
La series epidemiológicas publicadas entre el uso de análogos de insulina glargina y el incremento del riesgo de cáncer generaron una gran discusión sobre la potencia de dichos estudios (factores confusionales). Resultados que se han querido relacionar con la especial unión de este análogo con los receptores IGF-1. Sin embargo, ensayos clínicos aleatorizados con 5 años de seguimiento no han encontrado diferencias entre la I Glargina y la insulina NPH (como hemos comentado en otras ocasiones), y en otros pequeñas diferencias (57 con glargina vs 62 NPH), según indica el documento, comentado. El estudio ORIGIN con 12.000 pacientes aleatorizados con glargina vs placebo durante 6-7 años puede que llegue a aportar alguna luz al respecto (concluye el 2012).
La afinidad de los distintos análogos de la insulina con respecto al receptor IGF-1, dentro los que la glargina tendría mayor acción y con ello mayores efecto mitogénicos, no supone una relación directa de causa y efecto habida cuenta las actuales evidencias y otros factores farmacocinéticos que intervienen en el tema (fluctuación de la insulina...).
Concluye el documento hablando de las limitaciones de los estudios que muestran asociaciones entre el cáncer y la diabetes, pues en ellos mucha veces lo que se encuentran son pequeñas asociaciones, se basan en estudio observacionales, con poco tiempo de seguimiento para este tipo de asociaciones, sobre fármacos muy recientes, o con tratamientos con varios hipoglicemiantes, y sin poder valorar la influencia de las distintas dosis, ...lo que hace difícil interpretar resultados y que pueden o no ser debidos exclusivamente a una determinada medicación.
Tal vez este resumen un poco extenso no sea tal, pero he creído interesante hacerlo más amplio dada la importancia del documento. Considero que el documento es serio y en buena medida ponderado en vista de la información que tenemos hasta el momento. Es interesante leerlo.

Giovannucci E, Harlan DM, Archer MC, Bergenstal RM, Gapstur SM, Habel LA, Pollak M, Regensteiner JG, Yee D. Diabetes care, volume 33, number 7, july 2010
Diabetes Care 33:1674–1685, 2010

Alerta de la AEMPS sobre los errores de medición de la glucemia de determinados glucómetros

Alerta de la AEMPS sobre los errores de medición de la glucemia de determinados glucómetros

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) difundió ayer una nota en la que alertaba sobre los posibles errores de ciertos glucómetros que utilizan el sistema de la
la enzima glucosa-deshidrogenasa-pirrolquinolinaquinona (GDH-PQQ) cuando se determinan glucemias en diabéticos que están ingiriendo determinados fármacos que contienen en su composición, o pueden generar glúcidos del tipo maltosa, galactosa, o xilosa. Estas sustancias al parecer producen interferencias, dando valores falsamente altos, pudiendo enmascarar hipoglucemias o dar hiperglucemias erróneas que obliguen a modificar tratamientos, con el riesgo que ello conlleva.
Se recomienda consultar la tabla que se adjunta a la nota
Recomiendan:
1. - Centros y Profesionales Sanitarios
* Evitar la utilización de glucómetros que utilicen el método GDH-PQQ (ver tabla 1) en los centros sanitarios, en particular en las unidades de cuidados intensivos y servicios de urgencia en los que no se puede obtener información del paciente o no se conoce su historial médico.

2. - Pacientes diabéticos
· Informarse de si están recibiendo alguno de los medicamentos o terapias indicados en la tabla 2.
· No utilizar los medidores de glucosa en sangre especificados en la tabla 1 si están recibiendo o han recibido recientemente alguno de los tratamientos especificados en la tabla 2. En estos casos y cuando el paciente realiza él mismo el autocontrol de su glucemia, se recomienda consulten el cambio por un aparato alternativo de los descritos en esta nota con el profesional sanitario que controla su diabetes.

http://www.aemps.es/actividad/alertas/productosSanitarios/2010/NI_2010-09-PS_2010-05-H_glucosa.htm

Datos españoles sobre el riesgo cardiovascular del diabético respecto al infartado, por Josep Franch Nadal

Datos españoles sobre el riesgo cardiovascular del diabético respecto al infartado
En 1998 Haffner publico un controvertido estudio poblacional danés en el que las posibilidades de morirse a 7 años no eran significativamente distintas entre una cohorte de DM sin enfermedad cardiovascular (RA: 20,2%) y los que sujetos no diabéticos que habían padecido un infarto (RA: 18,8%) (HR: 1,4; IC: 0,7-2,6). A pesar de errores metodológicos muy evidentes, este articulo fue enormemente publicitado, puesto que suponía “elevar” a todos los diabéticos al rango de prevención cardiovascular secundaria y por tanto candidatos a unos objetivos de control más estrictos … con mayor consumo de fármacos. Cuatro años después, Evans repite la filosofía del estudio, pero sin los errores metodológicos, en población escocesa, con unos tamaños de muestra mucho mayores y mayor seguimiento. Los resultados muestran significativamente que los diabéticos sin antecedentes coronarios tienen menos riesgo de morirse que el infartado no diabético (HR: 0,44; IC: 0,4-0,6). Como era de suponer, este estudio tuvo una difusión mucho menor
A partir de ese momento se suceden las criticas, las opiniones de los expertos apoyando una u otra posibilidad. Y empiezan a surgir estudios de ámbito local que con metodologías muy similares pretenden responder a la pregunta. En el año 2009 aparece un metaanálisis de estos estudios y se comprueba que el riesgo del diabético es menor que el del infartado (HR: 0,56; IC: 0,5-0,6)
Pero esta disparidad de datos entre los distintos estudios, pueden deberse en parte a diferencias locales. En España ningún estudio había analizado este problema hasta que recientemente ha aparecido en Diabetes Care un artículo que compara el seguimiento durante 10 años de dos cohortes: los diabéticos sin enfermedad cardiovascular del GEDAPS (n=2260) y los infartados no diabéticos del REGICOR (n= 2150). En todos los casos, el riesgo cardiovascular de los diabéticos es significativamente menor que el de los que presentaban antecedentes coronarios. En los hombres, los HR para enfermedad coronaria y mortalidad cardiovascular fueron 0,54 y 0,28 respectivamente. En las mujeres aún fue más evidente con HR de 0,26 y 0,16 respectivamente. Este estudio también observó que el riesgo cardiovascular de los diabéticos se incrementaba significativamente a partir de los 8 años de evolución de la enfermedad, con los valores de la HbA1c≥7% y con el uso de insulina.
Aunque en la práctica clínica siempre deberemos individualizar, este estudio nos sugiere que probablemente la mayoría de los diabéticos que atendemos en nuestras consultas tienen un riesgo cardiovascular inferior al de los pacientes no diabéticos que ya han tenido un infarto … con todas las connotaciones y salvedades que eso pueda suponer

Josep Franch Nadal

Long-term cardiovascular risk in type 2 diabetes compared to non diabetic first acute myocardial infarction patients A population-based cohort study in southern Europe. J. Francisco Cano, MD,1 Jose M. Baena-Diez, MD,2,3 Josep Franch, MD, PHD,4 Joan Vila, MSC,2,5 Susana Tello, MSC,2 Joan Sala, MD, PHD,6 Roberto Elosua, MD, PHD,2,5 Jaume Marrugat, MD, PHD,2 on behalf of the REGICOR and GEDAPS investigators.
Diabetes Care Submitted 24 March 2010 and accepted 31 May 2010.

Los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y el riesgo de cáncer

Los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II y el riesgo de cáncer

Sorprendentemente las incertidumbres que sobre la seguridad de los Antagonistas de los receptores de la Angiotensina II -ARA2- al inicio de su comercialización se postulaban como riesgos remotos, tal es el caso de la posible relación del sistema reninaangiotensina (particularmente el angiotensiona 2 tipo-1) en la proliferación celular, angiogénesis o progresión tumoral, ahora se convierte con este metanálisis en algo más que una sospecha.
Los ARA2, fármacos polémicos para el sistema sanitario público por su falta de costefectividad frente a los IECAS en el tratamiento de la hipertensión, insuficiencia cardíaca, o la nefropatía diabética, han ido introduciéndose en la práctica habitual del médico. Tal vez su mejor tolerancia, como demostró el ONTARGET, sea la causa de ello.
A la irrupción del losartan en 1995 le siguieron otros como el valsartan, candesartan, irbesartan, telmisartan, olmesartan, y el eprosartan. Fármacos con pocos efectos secundarios y con pocas contraindicaciones, tales como el embarazo o la estenosis de la arteria renal. Sin embargo, ciertos estudios, CHARM en ICC, ya apuntaron en el 2003 que se producían inexplicablemente mas casos de cánceres en el grupo de intervención que en el grupo control –placebo. A raíz de este y por datos de otros estudios años después – ONTARGET, TRANSCEND...- entre otros, que sugerían esta asociación se decidió realizar este metanálisis que comentamos. El objetivo primario, por tanto, consistió en relacionar la aparición de nuevos cánceres con estos tratamientos, y como secundarios, su influencia en cánceres y muertes por esta causa.
Se buscó para ello en distintas bases de datos médicas desde Medline, Scopus (Embase y otras revistas), la Cochrane, registro de la US Food and Drug Administration (FDA)…hasta noviembre de 2009, resultando 2057 documentos, excluyendo a aquellos con una duración menor de 12 meses o con menos de 100 pacientes reclutados, y seleccionados en base a términos tipo “cáncer”, “carcinoma” etc... Analizando al final 9 grandes ensayos clínicos según las características de cada uno de ellos. Y determinando los nuevos cánceres de 61590 pacientes de 5 grandes estudios y las muertes por esta causa de 93515 pacientes de 8 estudios
Resultado de todos ello es que en todos los estudios analizados excepto el PROFESS, hubo mayor número de nuevos cánceres en el grupo en tratamiento con ARA2 que con el grupo control, mostrando el metanálisis un incremento del riesgo frente al grupo control de 7,2% vs 6,0%, RR 1,08, (IC 95% 1,01–1,15, p=0,016). Si el análisis se limitaba a tres ensayos clínicos -LIFE, ONTARGET, y TRANSCEND- había un incremento superior del riesgo de cáncer de RR 1,11, (IC 95% 1,04–1,18; p=0·001). Si se hacia con los tres estudios relativos al telmisartan ocurría algo parecido RR 1,07, (IC 95% 1,00–1,14; p=0,05)
El metanálisis mostró un incremento del riesgo de cáncer de pulmón en el grupo tratado 0,9% vs 0,7%, RR 1,25, (IC 95% 1,05–1,49; p=0,01) frente al grupo contro y del riesgo de cáncer de próstata (sin significación estadística) 1,7% vs 1,3%, RR 1,15 (0,99–1,34; p=0,076). Con todo, si bien la incidencia fue superior, no se encontró un aumento de la mortalidad por esta causa en los pacientes tratados con ARA2.
El número necesario de pacientes para producir un caso de cáncer –NND- mostró un cáncer nuevo cada 143 pacientes a partir de 65-69 años (IC 95%, 76–793) tratados con ARA2 durante 4 años de tratamiento.
La importancia del metanálisis es que se trata de conclusiones de ensayos clínicos, no de estudios observacionales lo que evita posibles factores de confusión o sesgos. Que los comparadores no sean siempre el placebo, sino betabloqueantes -atenolol- o IECAs –ramipril- también refuerza las conclusiones. Sin embargo, todos ellos no se diseñaron con estos objetivos, de modo que los datos extraídos pueden ser incompletos y no permiten relacionarlos con otras características de los pacientes en este sentido (tabaquismo..) . Sin embargo, sus conclusiones son débiles aunque significativas.
La conclusión es que los ARA2 se relacionan con leve incrementos del riesgo de presentar nuevos cánceres pero no con incrementos en la mortalidad por estos.
En fín, como afirma un compañero, no ganamos para sustos.
El comentario, o editorial de Nissen, no hace más que abundar en las limitaciones de la información de los estudios diseñados por compañías farmacéuticas en relación a la seguridad de los fármacos, y que ante la duda es mejor utilizar los IECAs, dejando los ARA2 para aquellos pacientes con intolerancia, algo que por otro lado ya se estaba haciendo.

Angiotensin-receptor blockade and risk of cancer: meta-analysis of randomised controlled trials. Ilke Sipahi, Sara M Debanne, Douglas Y Rowland, Daniel I Simon, James C Fang. www.thelancet.com/oncology Published online June 14, 2010 DOI:10.1016/S1470-2045(10)70142-X

Comment: Angiotensin-receptor blockers and cancer: urgent regulatory review needed
Steven E Nissen

Los frutos secos, mucho más que bajar el colesterol

Los frutos secos, mucho más que bajar el colesterol

Al parecer los frutos secos a la vez que reducen los lípidos en la sangre son capaces de reducir el riesgo cardiovascular (RCV), y todo ello debido a ciertas características que tendrían que ver con su composición. Los frutos secos son ricos en proteinas vegetales (10-25%) y en grasas (50-75%), la mayoría compuestas por ácidos grasos insaturados. Además son fuente de fibra vegetal, minerales (cobre, magnesio, potasio), vitaminas (ácido fólico, niacina, vitamina E y B6), antioxidantes fenólicos y fitoesteroles. Se estima que los frutos secos disminuyen el RCV hasta un 37% cuando se consumen en forma de 4 o más raciones por semana. En este aspecto la US Food and Drug Administration establece que consumir 43 gr de almendras, avellanas, nueces, pistachos, o cacahuetes puede reducir el RCV
El trabajo que comentamos examina los efectos del consumo de frutos secos sobre los niveles lípidos y sobre si estos niveles pueden estratificarse según el tipo de población, y determinadas variables (sexo, edad, tipo de fruto seco, IMC...).
Los estudios fueron extraídos de MEDLINE entre 1 de enero de 1992 y 31 diciembre de 2004 y evaluaban los efectos del consumo de frutos secos y los niveles de lípidos en 25 ensayos clínicos de 7 países, correspondiente a 583 pacientes que no tomaban hipolipemiantes; clasificándolos según diversas formas, dentro las que se encontraban los que consumían una dieta occidental (> 30% de grasas y grasas saturadas > 10%), una mediterránea (monoinsaturadas > 20% y grasas saturadas < 7%) o una dieta baja en grasas saturadas ( grasas totales < 30% y grasas saturadas < 7%). Comparadas con las dietas control, las dietas con frutos secos reducen significativamente el colesterol total, LDL-colesterol, el ratio LDL/HDL colesterol y el ratio colesterol total/HDL colesterol (p< 0,001); sin embargo no tienen efecto sobre el HDL-colesterol ni sobre los triglicéridos, excepto si presentan hipertrigliceridemia. Estos efectos fueron idénticos en varones y mujeres, según la edad e independientes según el tipo de fruto secos consumido. Los efectos fueron superiores según el valor basal de LDL-colesterol y dependientes de la dosis de frutos secos administrada. Se estimó que un 20% de las calorías consumidas en forma de frutos secos (equivalentes a 71 gr de una dieta de 2000 kcal) reducen en un 9,9 mg/dl los niveles de colesterol total (4,5% de variación) Según el tipo de dieta los efectos son distintos en la reducción del colesterol total y LDL-c, mayor en una dieta occidental que en una mediterránea o en una baja en grasas. Con todo la incorporación de frutos secos en la dieta de los pacientes hiperlipémicos genera mas beneficios cardiovasculares que descenso de las concentraciones de los lípidos sanguíneos pudiera reportar. El 7,4% de descenso de las LDL-c observado en los resultados de este metaánalisis es bajo en comparación a los efectos que puede producir la ingestión de una estatina, pero, sorprendentemente se relaciona con un 37% de RRR que es el doble al que se le atribuiría por el solo hecho de reducir la LDL- colesterol u 7,4%. Y es que el consumo de frutos secos mejora además de las lipoproteínas, la función endotelial, y disminuyen el estrés oxidativo. Además previenen el desarrollo de la DM2 y no aumentan el peso en proporción a las calorías ingeridas.
Nut Consumption and Blood Lipid Levels A Pooled Analysis of 25 Intervention Trials
Joan Sabate, Keiji Oda, MA, Emilio Ros.Arch Intern Med. 2010;170(9):821-827

El estudio CANOE, las dosis medias de rosiglitazona y metformina también previenen la diabetes 2

El estudio CANOE, las dosis medias de rosiglitazona y metformina también previenen la diabetes 2

Hay suficiente evidencia de que los estilos de vida previenen/retrasan la aparición de la diabetes tipo 2 (DM2) en individuos prediabéticos; también que ciertos fármacos preservan la célula betapancreática y retrasan el diagnóstico, tal es el caso de la metformina. Otros, como la nateglinida, como ha mostrado el estudio NAVIGATOR, ya comentado, no han mostrado beneficio alguno en este aspecto.
La fisiopatología de la DM2 da pie a que puedan utilizarse fármacos que actúen en distintos niveles, tanto en la resistencia periférica a la insulina como mejorando la función de la célula beta. Los antecedentes en prevención con glitazonas, se remontan al (Troglitazone in Prevention Of Diabetes) TRIPOD, que dio el pistoletazo de salida, al The Pioglitazone In Prevention Of Diabetes (PIPOD), que lo siguió y al DREAM con rosiglitazona que claramente lo consolidó. Sin embargo, en este las dosis de rosiglitzona eran altas y se asociaron a efectos secundarios (aumento de peso, aumento riesgo de insuficiencia cardíaca -ICC-, fracturas). Por otro lado la metformina, tanto en el
Diabetes Prevention Program (DPP) y otros (IDPP-1), se han utilizado dosis plenas, de modo que también pudieran presentarse efectos secundarios gastrointestinales.
El CAnadian Normoglycemia Outcomes Evaluation (CANOE) trial evaluó por tanto si dosis medias (mitad de la dosis máxima) de rosiglitazona y de metformina con un trasfondo de cambio en los estilos de vida, podía prevenir la DM2 en individuos con intolerancia a la glucosa (ITG).
Se trató de un estudio aleatorizado a doble ciego en 207 pacientes entre 30-75 años con antecedentes de algún FRCV y a los que se les había realizado una SOG con resultado de ITG. La población era proveniente del Canada (Ontario), donde el grupo de intervención (103) recibió 500 mg de metformina junto con 2 mg de rosiglitazona (en una sola cápsula), dos veces al día frente al grupo placebo (104). Todos los pacientes recibieron los mismos consejos en cambios en los estilos de vida. El objetivo primario fue el diagnóstico de diabetes por glucosa basal o SOG. Los objetivos secundarios tenían que ver con los cambios en la tensión arterial (TA), microalbuminuria, proteína C reactiva, lípidos, sensibilidad a la insulina, e insulino resistencia (HOMA-IR).
Se detectaron 55 DM2 durante el estudio, 14 en el grupo de intervención y 41 en el de placebo, resultando una reducción del riesgo relativo (RRR) del 66% (IC 95% 41–80) y una reducción del riesgo absoluto (RRA) del 26% (14–37), que convertido en numero de pacientes necesarios a tratar (NNT) fueron de 4 (2,70–7,14) en los 3,9 años que duró el estudio.
Durante el estudio no se reportaron casos de IAM ni de ICC en el grupo de intervención y solo un caso en el grupo placebo. Las fracturas óseas fueron similares en ambos grupos. No hubieron diferencias en la ganancia de peso entre ambos grupos.
Concluyen que la combinación de rosiglitazona y metformina a dosis medias es muy efectiva en la prevención de la diabetes 2 y en la normalización de la tolerancia a la glucosa en individuos con ITG y todo ello con escasos efectos secundarios, algo que diferencia a este estudio con el DREAM.
Apuntan que no pueden distinguir si esta combinación realmente previene la diabetes o si realmente está tratando a la diabetes precozmente. Con todo, la combinación es el doble de potente que la metformina a dosis máximas prescrita sola, y ligeramente inferior (55%) de la rosiglitazona a dosis máximas (60%) y sin efectos secundarios (8 mg, DREAM). Como indica la editorial firmada por Thomas A Buchanan, investigador principal del clásico estudio TRIPOD con troglitazona, se precisan más estudios para poder afirmar lo que este estudio parece sugerir. Con todo es una buena noticia para la maltrecha rosiglitazona

El estudio fué patrocinado por un laboratorio, aunque no participó en su diseño, captación de datos, análisis, interpretación o redacción del documento.

Bernard Zinman, Stewart B Harris, Jan Neuman, Hertzel C Gerstein, Ravi R Retnakaran, Janet Raboud, Ying Qi, Anthony J G Hanley. Low-dose combination therapy with rosiglitazone and metformin to prevent type 2 diabetes mellitus (CANOE trial): a double-blind randomised controlled study. www.thelancet.com Published online June 3, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60746-5

Thomas A Buchanan, Anny H Xiang. Preventing type 2 diabetes with low-dose combinations
www.thelancet.com Published online June 3, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)60746-5

Definitivamente, ¡dejar “Descansar en paz” al Síndrome Metabólico!

Definitivamente, ¡dejar “Descansar en paz” al Síndrome Metabólico!

Un artículo de consenso al más alto nivel con la garantía de la OMS sobre la utilidad de mantener el concepto del Síndrome Metabólico (SM).
El síndrome metabólico no es más que un concepto con valor predictivo de una futura diabetes y de aumento de riesgo cardiovascular (RCV), basado en una teoría fisiopatológica que relaciona ambos hechos. La agrupación de varios factores con la diabetes 2 (DM2) y la enfermedad cardiovascular (ECV) eran conocidos desde hace más de 80 años, pero no fue hasta que el Dr Reaven propuso una teoría convincente en base a la resistencia a la insulina que relacionaba ambos conceptos que se sugirió dicho síndrome. Factores como la hipertensión arterial, el HDL-colesterol, los triglicéridos y la tolerancia a la glucosa. A partir de entonces un buen número de definiciones ad hoc han sido propuestas, la OMS, la del National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (ATP III) , la del European Group for the Study of Insulin Resistance, o más recientemente la del International Diabetes Federation (IDF). Cada una de ellas muestran un orden de importancia de los factores distinto con la inclusión de la obesidad central; medido recientemente mediante el perímetro abdominal y consensuado entre la IDF y la nueva definición del ATP III.
La utilidad de este concepto es que tiene que ver con una teoría explicativa que uniría distintos factores con una base fisiopatológica, que pueden hacerse estudios epidemiológicos y compararse entre países, y que puede utilizarse como una herramienta predictiva de futuras complicaciones con la consiguiente posibilidad de actuar en salud pública. Sin embargo, existen críticas por falta de acuerdo sobre el mecanismo fisiopatológico, el distinto riesgo de los factores que lo integran y la repercusión (puntos de corte) dependiendo las distintas poblaciones. También la dicotomización de los FR, su riesgo relativo o absoluto, los distintos valores predictivos y la inclusión de individuos con DM2 o ECV, y la omisión de otros FR predictores de DM2 o de ECV. Y es que la patogénesis de la agrupación de todos estos factores no queda claro y no se acepta una causa subyacente única, aunque la insulinresistencia y la obesidad central tenga un papel fundamental. Otros factores apuntados estarían relacionados con el sistema inmunológico, desórdenes en el eje hipotálamo-pituito-adrenal, acción de los glucocorticoides, el estres crónico con activación de citoquinas, y otras hormonas relacionadas con los adipocitos. El papel de la etapa prenatal o la infancia y la contribución de diversos genes según los grupos étnicos, y los estilos de vida, que dan como resultado amplias variaciones en las prevalencias según los países y zonas. La relación entre el SM y la esteatohepatitis no alcohólica, la apnea del sueño o el cáncer..
Por ello, concluyen que en ausencia de un mecanismo unívoco las definiciones del SM son todas ellas provisionales. Su relación con el riesgo cardiovascular es más bien modesta y tiene nulo valor predictivo, todo lo contrario que su relación con el desarrollo de la DM2. Aún así, no incluye factores predictivos de RCV y diabetes, tal es el caso de la edad, sexo, historia familiar, estatus socioeconómico, grupo étnico, actividad...y sus valores se muestran e riesgo relativo (RR) mucho menos relevante que el riesgo absoluto (RA). Además, existen 16 maneras de diagnosticar el SM con la definición de la ATP III, y 11 con la del IDF, la definición de obesidad mediante el perímetro abdominal exige distintos puntos de corte según las razas... En fin, demasiados inconvenientes para un “estado premórbido”, una teoría explicativa para un modelo fisiopatológico; una “disease mongering” en suma, que ha permitido una gran parafernalia científica y farmacológica. Y al final, por lo que parece no fue más que humo...El interesante editorial que le acompaña acaba de finiquitar el concepto del SM como una herramienta útil en la práctica clínica. “Our best wishes for the ‘metabolic syndrome’ therefore should be: Rest in peace!”
Alberti HG,Gale AM, Colagiuri, Tuomilehto J, Qiao Q, Ramachandran A, Tajima N , Brajkovich Mirchov, Ben-Nakhi, Reaven G, Hama Sambo B, Mendis S, Roglic G, Simmons RK. The metabolic syndrome: useful concept or clinical tool? Report of a WHO Expert Consultation
Diabetologia. 2010 Apr;53(4):600-5

Borch-Johnsen K, Wareham N The rise and fall of the metabolic syndrome
Diabetologia. 2010 Apr;53(4):597-9

Cuando veas las barbas de tu vecino cortar...

Cuando veas las barbas de tu vecino cortar...

Al parecer según se hace eco la BBC y otros medios internacionales la Novo Nordisk ha decidido retirar sus insulinas –sistemas de última generación, glucagón, según se lee- de Grecia, al haber el gobierno de ese país recortado en un 25% el precio de las medicinas. Al parecer también otras multinacionales van a seguir este ejemplo -Leo Pharma-...con otros productos no diabetológicos ¿Existe algún riesgo de que nuestros diabéticos se queden algún día sin su insulinas, y tengamos que cambiarles de marca o sistema de un día para otro?. En realidad lo que parece fácil y políticamente correcto (recortar los precios de los medicamentos) puede convertirse en un serio riesgo, por lo que parece. Y es que a los médicos se nos pueden bajar el sueldo (se calcula un 7% de media, BOE 45076 45080 del 24 de mayo) y congelárnoslo a perpetuidad sin más derecho que al pataleo, no obstante al industria farmacéutica al parecer tiene unos límites (de negocio) con los que no se juega.

La metformina y la vitamina B12 en el diabético

La metformina es el primer fármaco oral que se utilizan en el tratamiento de la DM2, y tal vez por esto sea uno de los fármacos más prescrito. Un hipoglicemiante con un buen perfil, pues no causa hipoglucemias y es capaz de mejorar la morbimortalidad cardiovascular, como se demostró en el UKPDS en pacientes obesos. No obstante, al margen de sus conocidos efectos secundarios gastrointestinales tiene un defecto indeseable al inducir la malabsorción de la vitamina B12, a la vez que puede afectar a la absorción de folato, y todo ello puede incrementar las concentraciones de homocisteina. La homocisteína, como tal, ha sido relacionada como un factor de riesgo cardiovascular (FRCV).
No existen muchos estudios sobre el tema de la vitamina B12 y la metformina, y que relacione a esta con la homocisteina, de modo que se propusieron estudiar este tema aprovechando el
ensayo clínico aleatorizado Hyperinsulinaemia: the Outcome of its Metabolic Effects (HOME) que estudió los efectos de la metformina en las complicaciones micro y macrovasculares de los diabéticos tipo 2 (DM2). Se incluyeron para ello a 390 paciente entre 30-80 años en tratamiento con insulina y se les administró 850 mg de metformina o 850 mg de placebo tres veces al día en idénticos envases. La primeras 12 semanas (prealeatorización) fueron tratados solo con insulina; las 16 semanas siguientes fueron aleatorizados con metformina o placebo junto con la insulina, hasta completar el tratamiento de 4 años. Todos los análisis se hicieron por intención de tratar.
De los 390 pacientes, 196 recibieron metformina y 194 placebo, de los cuales 46 pacientes abandonaron (30 metformina, 16 placebo) por efectos adversos.
Comparando ambos grupos los del grupo de metformina tuvieron un 19% menos concentración de vitamina B12 (IC 95% −24% a −14%, P<0.001), un 5% menos concentración de folatos (CI 95% −10% a −0.4%, P = 0.033) y un 5% de incremento de homocisteína (CI 95% −1% a 11%, P = 0.091). Encontrándose deficiencia en 19 (9,9%) pacientes del grupo de metformina frente a 5 (2,7%) del placebo, siendo el riesgo de deficiencia de 7,2 puntos de porcentaje en el grupo de metformina, El NND (numero de pacientes necesario para producir una deficiencia) fue de 13,8 a los 4,3 años de ingerir metformina. Como apuntan en la discusión aunque el tema de la malabsorción de la vitamina B12 es modesto y conocido no se sabía si persistía en el tiempo, algo que sí ha demostrado este estudio. Esta deficiencia está asociada a incrementos en los niveles de homocisteína pero sin significación estadística. Con todo, tras este trabajo a mi no me queda claro si debemos estudiar los niveles de vitamina B12 en todos los diabéticos que toman metformina, y si debemos suplementarlos con esta vitamina cuando sus niveles bajan pero sin que tengan repercusión clínica (anemia)
Jolien de Jager,Adriaan Kooy, Philippe Lehert, Michiel G Wulffele, Jan van der Kolk, Danie¨l Bets,Joop Verburg, Ab J M Donker,Coen D A Stehouwer. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:c2181

Son necesarios los incentivos en el manejo del diabético

Son necesarios los incentivos en el manejo del diabético
Los indicadores sirven para conocer el estado de determinados aspectos de la actividad clínica. Si estos están relacionados con incentivos económicos se convierten en importantes motivadores para cambiar practica habitual del médico.
En el artículo que comentamos señala que estos fueron introducidos en atención primaria (AP) en el 2004 en en UK en procesos crónicos tipo diabetes, en la prescripcion farmacéutica, y en la práctica de habilidades como el cribaje de cáncer de cervíx, por ejemplo. Se comenta que la utilización de estos crónicamente pueden llegar un techo que limitaría la mejora con el tiempo. También que la dificultad de discernir la motivacion intrínseca de aquella extrínseca mediante incentivos económicos, de tal modo que retirando estos último no siempre los resultados se resentirían. El trabajo que se comenta describe las consecuencias de la retirada de los incentivos económicos sobre algunos indicadores clínicos. No existen antecedentes de experiencias en este sentido en UK. Así examinaron 20 indicadores compartidos por el UK Quality and Outcomes Framework y el Kaiser Permanente del Norte de California, y monitorizaron cuatro: el cribaje de cáncer cervix, el control hipertensión, el control metabólico (HbA1c <8%), y el cribaje de retinopatía diabética (RD). Se realizó la experiencia en adultos pertenecientes al Kaiser Permanente del Norte de California, en un sistema de salud que provee la asistencia a 3,1 millones de personas en esta región. Entre 1999 y 2007 se ofrecieron incentivos ligados a la consecución de unos objetivos, la retirada de la financiación de unos incentivos iba automáticamente aparejada con la financiación de otros distintos. En el período estudiado se incentivaron y retiraron 4 incentivos: la citología, el cribaje de retinopatía diabética, control de la hipertensión. Mientras se incentivó la hipertensión la cantidad de hipertensos con la PAS por debajo de 140 mm Hg paso del 58,3 en 2002 al 78,2% en 2007. El control glucémico no se incentivó durante 1999 y 2000 pasando este indicador del 44,2 al 46,8%, tras la introducción continuó mejorando hasta alcanzar el 69,8% en el 2007. Durante 5 años (1999-2003) se incentivó el cribaje de RD pasando el cribaje de 84,9 a 88,1%, al desaparecer durante 4 años bajo al 80,5%. Al incentivar el cribaje del cáncer de cérvix (1999-2000) estas se elevaron de 77,4 a 78%, al no financiarse posteriormente cayeron al 74,3%, y volvieron a subir al volverse a incentivar. Al parecer la retirada de los incentivos se apareja con un pequeño descenso en la actividad incentivada, pero por el contrario el incentivarlo se relaciona con un mayor impulso. En fin, que el vil metal es lo que nos mueve, por lo que se ve.

Helen Lester, Julie Schmittdiel,2 Joe Selby, Bruce Fireman,2 Stephen Campbell, Janelle Lee, Alan Whippy, Philip Madvig, The impact of removing financial incentives from clinical quality indicators: longitudinal analysis of four Kaiser Permanente indicators. BMJ 2010;340:c1898 doi:10.1136/bmj.c1898

¿Deja la HbA1c a un 30% de los diabéticos sin diagnosticar?

¿Deja la HbA1c a un 30% de los diabéticos sin diagnosticar?

El ADA este año ha introducido una importante modificación en sus criterios diagnósticos, que se pueda diagnosticar la diabetes 2 (DM2) mediante la HbA1c. Para ello ha propuesto que el 6,5% sea el umbral a partir del cual se defina a la DM. Entre el 6-6.5 al parecer existiría un cierto riesgo de llegar a ser diabético. No es extraño que el cambio de criterios diagnósticos basados en la HbA1c implique cambios en la cantidad de diabéticos y en la cantidad de pacientes susceptibles de ser diabéticos en el futuro.
Un poco por esto la encuesta National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) ha realizado un nuevo corte y examinado la prevalencia de la diabetes desconocida y la de los individuos con alto riesgo de padecer diabetes según los criterios actuales en una población americana entre los años 2003-6 y los comparan con aquellos detectados entre 1988-1994 y 1999-2002. Al tiempo que comparan la concondarcia entre el criterio HbA1c, la glucosa basal (GB) y el test de toleracia a la glucosa (SOG)
La encuesta del NHANES 2003–2006 es una encuesta representativa de la población americana (EEUU) realizada directamente desde el domicilio del ciudadano mediante una unidad móvil que cuentan con test analíticos ad hoc. En este caso de los pacientes elegidos fueron 14,611 personas mayores de 12 años a los que se les determinó su estatus glucémico; siendo diagnosticados de DM2, de no DM2, o de alto riesgo de DM2, mediante las pruebas de la HbA1c, GB y SOG, según la clasificación del ADA 2010. Se estimó la prevalencia de cada grupo y se la comparó con el NHANES 1988–1994 y el NHANES 1999–2002.
Las tasas brutas de prevalencia de DM2 (PB) fue del 7,8% en sujetos de > 20 años, o del 17,7% en mayores de 65 años. Mayor en negros no hispánicos (11.2%) que en blancos no hispánicos (6.9%, P <...> 20 años fueron dos veces mayores entre negros no hispánicos y mejicanos que en blancos no hispánicos. La prevalencia absoluta de diabetes no diagnosticada (HbA1c > 6,5%) fue del 1,8% en mayores de 20 años, aumentando con la edad. Entre 60-74 años la prevalencia bruta (PB), y ajustada (PA) fue de 3,5. 3,6% respectivamente. La PA de DM no diagnosticada fue el doble entre los negros no hispánicos y la de los mejicanos que la de los blancos no hispánicos. Conjuntamente la PA de la diabetes total (diagnosticada +no diagnosticada) fue del 9,6% en mayores de 20 años y del 31% en mayores de 65 años.
Se constató que la tendencia en el diagnostico de la DM2 se incrementó significativamente del 5,3% en 1988–1993 al 7.6% en 2003–2006 en mayores de 20 años. De la misma manera, el total de diabéticos aumentó del 7.4% en 1988–1994 a 9.3% in 2003–2006 en mayores de 20 años. Por el contrario, las entidades con alto riesgo de ser diabéticas descendieron del 4.9% en 1988–1994 al 3.4% en 2003–2006,
Los tres criterios GB, SOG y HbA1c clasifican simultaneamente al 1,2% de toda la población (el 23% de los no diagnosticados), sin embargo utilizando solo el criterio de la HbA1c el diagnostico es menor , 1,6% del total de la población, o del 30% del grupo de los diabéticos no diagnosticados. Por el contrario, utilizando la SOG diagnosticamos al 4,9% del total de la población o el 90% de aquellos diabéticos sin diagnosticar. O sea que utilizando exclusivamente la HbA1c solo diagnosticaremos el 30% de la diabetes desconocida (tasa ajustada) que si utilizáramos el resto de determinaciones (GB, SOG). Así, diagnosticaríamos un 1,8% con la HbA1c frente a 2,4% con GB sola, o el 4,8% con la SOG únicamente de la DM2 desconocida. La SOG detecta el 90% de la diabetes sin diagnosticar. Abundando en ello, con la HbA1c sorprendentemente solo detectaríamos una décima parte del total de los trastornos de metabolismo glucémicos existentes (GBA, ITG). Con todo, hay que señalar que las conclusiones se refieren a una sola determinación de cada uno de los parámetros cuando se refiere al diagnóstico de los estados prediabéticos y de la DM2 no diagnosticada pudiendo estar sobreestimados.

Cowie CC, Rust KF, Byrd-holt DD, Gregg EW, Ford ES, Geiss LG, Bainbridge KE, Fradkin JE. Prevalence of Diabetes and High Risk for Diabetes Using A1C Criteria in the U.S. Population in 1988–2006. Diabetes Care 33:562–568, 2010

Las dos caras del ACCORD

Las dos caras del ACCORD

Como es conocido el estudio The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se diseñó para dilucidar si el control intensivo de la glucemia podía reducir el RCV en pacientes diabéticos de alto riesgo, a la vez, como comentamos en otros post, incluyó dos subgrupos, uno con el control estricto de la tensión arterial (TA) y otro con control lipídico. En el primer caso el objetivo del tratamiento estricto era mantener la HbA1c <> 7% podía aumentar el riesgo de muerte en personas de alto riesgo con DM2, de tal modo que se plantearon hacer un estudio post hoc con el que estudiar las relaciones entre el control glucémico y la mortalidad.
El estudio se desarrolló entre enero del 2001 y octubre del 2005 en 10.251 pacientes de alto riesgo CV (evento CV previo o FRVC), aleatorizados en dos ramas con el objetivo de alcanzar una HbA1c < 6% (5,128, pacientes, T intensivo) o entre 7-7,9% (5,123, T convencional). En un sistema dos por dos se introdujeron ramas de control antihipertensivo estricto vs convencional y la comparación del tratamiento entre fenofibrato y placebo, manteniendo la LDL bien controlada con simvastatina, todo ello comentado en post anteriores. La rama de tratamiento intensivo se paró en febrero de 2008.
El patrón de mortalidad en relación a la glucemia decayó en ambos grupos a partir de 8,1% de HbA1c al año del tratamiento. En el grupo estandar con 7,5% y en el intensivo alrededor de 6,4%, entre los 12-24 meses. Se mantuvo en ambos grupos igual hasta tercer año de tratamiento cuando la mortalidad en el grupo intensivo duplicó al grupo convencional. La mortalidad en general (CV o no CV) se relacionó con un rango muy amplio en ambos grupos, solapándose ambas estrategias.
Por cada 1% de elevación de la HbA1c se asociaba un HR de 1,2 (P < 0.0002), un 20% el riesgo de muerte; encontrándose que la curva de tratamiento intensivo aumentaba su mortalidad a medida que la HbA1c subía en rangos de 6.0 a 9.0% y en la tratamiento convencional entre 7,0-8,0%.
Se hace notar que el factor tiempo en el control de la HbA1c es importante, la mortalidad se incrementa en el brazo intensivo a partir del segundo año, de tal modo que es probable que otros factores, probablemente farmacológicos, pudiera intervenir. Y sorprende como la mortalidad es distinta según las estrategias aplicadas y mayor en la estrategia intensiva, algo que puede no deberse exclusivamente al control metabólico pudiendo existir sesgos debidos al escaso tiempo estudiado u otros factores introducidos tras la aleatorización. Todo ello no apoya la hipótesis inicial de que una reducción rápida de la HbA1c incremente el riesgo de muerte, como se apuntaba en el estudio inicial y otros posthocs. En fin, el estudio de Riddle et al es una visión distinta del problema, un enfoque desde el otro ángulo, en donde la elevación de la HbA1c es causa de mortalidad, y linealmente mayor en el brazo intensivo. El esfuerzo aplicado para conseguir el objetivo fijado el se tradujo en un aumento de la mortalidad en esta estrategia durante el primer año. En esta rama la mortalidad vuelve a elevarse tras finalizar el segundo, lo que se interpretaría que aquellos pacientes que fallan en esta estrategia tienen mayor riesgo que el resto de pacientes tratados de forma convencional, debido a factores que no estarían relacionados con la hipoglucemia. ¿De que factores se trata?. ¿Solo se tratará de la resistencia que ejercen estos individuos al buen control metabólico, como se apunta?. Algo que ya se había planteado en un trabajo anterior y que comentamos en el blog quid pro quo

**Riddle MC, Ambrosius WT, Brillon DJ, Buse JB, Byington RP, et al, for the action to control
cardiovascular risk in diabetes (accord) investigators*. Epidemiologic Relationships Between A1C and All-Cause Mortality During a Median 3.4-Year Follow-up of Glycemic Treatment in the ACCORD Trial Diabetes Care 33:983–990, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/33/5/983.abstract

**Boyko EJ . ACCORD Glycemia Results Continue to Puzzle
Diabetes care, 2010; 33, (5), 1149
http://care.diabetesjournals.org/content/33/5/1149.extract

http://redgedaps.blogspot.com/2010/04/otras-ramas-del-accord-1-el-control.html
http://redgedaps.blogspot.com/2010/04/otras-ramas-del-accord-2-efectos-del.html

¿Cuánta responsabilidad tienen la insulina o la glucemia en el desarrollo del cáncer?

¿Cuánta responsabilidad tienen la insulina o la glucemia en el desarrollo del cáncer?

Es conocido que la insulina en general tiene efectos mitogénicos – no mutagénicos- y estimula el crecimiento de ciertas células, de tal modo que el hecho de presentar insulinoresistencia y hiperinsulinemia compensadora puede constituir un riesgo de presentar cáncer. Esto ha generado una cierta polémica a consecuencia de los resultados de estudios observacionales que encontraban una asociación entre insulina glargina y cáncer. Aunque existen contrapuntos, tal es el caso de un estudio aleatorizado de 1017 pacientes durante 4 años que mostró que paradógicamente el grupo de I Glargina tenía menos riesgo de neoplasias (RR 0.63, 95% CI 0.36 –1.09) que la insulina NPH. Revisiones posteriores de estudios observacionales de Garg et al no encontraron mayor asociación con la I glargina, como comentamos en otro post de quid pro quo.(1-2)
Por otro lado, si que existe evidencia que la hiperglucemia por si misma se asocia con mayor riesgo de cáncer colorectal u otros cánceres. Y que hiperlipemia asociada a la diabetes tipo 2 podría ser un factor en este sentido por su relación con factores como el estres oxidativo, sistema renina-angiotensina aldosterona.(RAA)..Por ello el control de la hiperglucemia e hiperlipemia podría mejorar el sistema RAA y el estres oxidativo... reduciendo el riesgo de cáncer.
Estas consideraciones antagónicas han hecho que estos investigadores volvieran a explorar la asociación entre insulina, hiperglicemia e incidencia de cáncer a partir de un registro de diabéticos en Hong Kong. Un registro iniciado en 1995 y acoge a una población de 1,2 millones de personas, analizando mortalidad desde 30 julio del 2005. El registro de medicación fue informatizado en diciembre de 1996. Desde 8 enero de 2005, de 7387 pacientes introducidos en el registro, solo 4623 que cumplieron los criterios de inclusión. A los 973 nuevos pacientes que a los que se les introdujo tratamiento con insulina, se les aparejó inicialmente 971 diabéticos que no lo utilizaban, que al final fueron 3650 del total estudiado –excluyéndose los pacientes que previamente estuviera con tratados con insulina. En esto cohorte se tuvieron en cuenta el sesgo generado por procesos silentes que no hayan dado la cara en este período y otros factores de riesgo que pudieran confundir los resultados, creando para ello subcohortes (edad, tabaquismo, e insulinoterapia anterior)
Con una edad media de 57 años (47-67) y una duración media de la DM2 de 5 años (1-10), la incidencia detectada de cáncer fue mas baja en los que se inyectaban insulina que en los que no la utilizaban (49.2 por1,000 vs. 10.2 person/año, P < 0.0001), pero mortalidad era comparable entre ambos grupos (P < 0.8307). En la cohorte la HbA1c estuvo asociada con el riesgo de cáncer después de ajustar otras variables, tales como utilización de insulina, tabaquismo, HDL colesterol, trigliceridos, eGFR, utilización de metformina, insulina...incrementándose el riesgo en 1.24 veces ( IC 95%, 1.03–1.49, P < 0.0267). En los modelos planteados la insulina no estuvo asociada con mayor riesgo de muerte. Con ello se demuestra que la hiperglicemia estaría asociada al riesgo de cáncer con mayor fuerza que la insulina. Encontrándose en este estudio que esta reducía el riesgo neoplásico, aunque al final el riesgo de muerte sea el mismo en ambos grupos (los que utilizan y lo que no). Ello de alguna manera avalaría el sesgo que probablemente se ha producido al interpretar el comportamiento de la insulina glargina en estudios observacionales sin tener en cuenta la glucemia. Y es que al final un montón las variables que se unen para aumentar el riesgo cardiovascular y son a la sazón las misma que influye en el riesgo de padecer cáncer. Así, la hiperglycemia, la dislipidemia, la inflamation, el estrés oxidativo, la alteración del crecimiento celular, la obesidad, niveles elevados de IGF-1, la insulinoresistencia, la hiperinsulinemia ...influirían en ambos procesos, quedando el efecto mitogénico de la insulina, como un factor más, de tal modo que dentro este pool sea dificil discernir el peso que pueda tener. Con todo se trata de un estudio observacional corto en el tiempo para poder sacar conclusiones sobre un tema como el del cáncer que tarda años en dar la cara, pudiendo existir cánceres que no hubieran sido diagnosticados, como se señala el recomendable editorial que acompaña al estudio, y por otro lado su misma metodología no explicaría, no propondría argumentos de causalidad si no que expondrían la relación entre una serie de variables y la incidencia del cáncer en un determinado intervalo de tiempo, de tal modo que la insulina sería protectora justamente porque controla la glucemia, y esta es un potente factor para el crecimiento de los tumores.

Xilin Yang, Gary T.C. Ko, Wing Yee So, Ronald C.W. Ma, Linda W.L. Yu, Alice P.S. Kong, Hailu Zhao, Chun-Chung Chow, Peter C.Y. Tong, and Juliana C.N. Chan. Associations of Hyperglycemia and Insulin Usage With the Risk of Cancer in Type 2 Diabetes: The Hong Kong Diabetes Registry
Diabetes 59:1254–1260, 2010

Jeffrey A. Johnson and Edwin A.M. Gale.Diabetes, Insulin Use, and Cancer Risk: Are Observational Studies Part of the Solution– or Part of the Problem?. Diabetes 59, MAY 2010

Rosenstock J, Fonseca V, McGill JB, Riddle M, Halle´ JP, Hramiak I, Johnston P, Davis M. Similar risk of malignancy with insulin glargine and neutral protamine Hagedorn (NPH) insulin in patients with type 2 diabetes: findings from a 5 year randomised, open-label study. Diabetologia 2009;52: 1971–1973

Garg SK, Hirsch IB, Skyler JS. Insulin glargine and cancer: an unsubstantiated allegation. Diabetes Technol Ther 2009;11:473–476

Documento red-GEDAPS: ¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con DM sin enfermedad cardiovascular conocida?

¿Debe recibir tratamiento con aspirina el paciente con DM sin enfermedad cardiovascular conocida?

El la web de la red-GEDAPS se ha publicado el Documento de posicionamiento uso de ácido acetilsalicílico en la DM2, redactado por las Dras. Magda Bundó y Lourdes Barutell


La RedGEDAPS concluye:

En el momento actual no hay ninguna evidencia que justifique la prescripción de aspirina en el paciente con diabetes sin enfermedad cardiovascular conocida.
Las intervenciones que deben ser priorizadas en pacientes con diabetes son sobre control de la presión arterial, de los niveles de colesterol, control glucémico y hábito tabáquico
Para leer el documento completo: http://redgedaps.org/index.php?idseccion=260

Calidad en la atención al diabético según los sistemas de provisión

Calidad en la atención al diabético según los sistemas de provisión
Un estudio más sobre lo que dan de sí los programas de calidad en el diabético.
A partir de los años 1990 las MCO (managed care organizations) empiezan a preocuparse sobre la manera de mejorar los resultados y el coste del manejo de la diabetes, es en este sentido que se instauran iniciativas como el National Committee on Quality Assurance’s Diabetes Quality Improvement Program, que permite a las MCOs establece programas diabetológicos, a su organización y base sus bases de datos. A partir de estas se monitorizan y retroalimentan en los profesionales (feedback), dotando de sistemas de recuerdos en paciente y sanitarios, cuidados protocolizados e incentivos con los que mejorar la calidad asistencial del diabético. Al tiempo que intervienen en los costes de las estrategias implementadas, con la participación de los pacientes, proveedores, instituciones...
En 1998 los Centers for Disease Control and Prevention y el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases diseñaron un estudio prospectivo multicéntrico, el Translating Research into Action for Diabetes (TRIAD) Study , sobre 6 centros con distintos planes de salud que contrataban a 68 proveedores de atención primaria y especializada que atiendían a 180000 diabéticos desde 1998. En esta cohorte se evaluaron la asociación entre las estrategias, las estructuras y la calidad de los cuidados en el diabético utilizando el sistema Donabedian. Para ello se seleccionaron diabéticos atendidos durante al menos 18 meses en los diferentes planes de salud, extrayéndose los datos de las historias clínicas (HC) en una primera fase, y una encuesta por correo en la segunda a los profesionales sanitarios (1248 médicos respondieron, 54% de respuestas)
Así en 2005 se centraron más en el desarrollo de una herramienta de riesgo cardiovascular determinando factores de riesgo cardiovascular (TA, colesterol, HbA1c...) y en el 2006, sobre el manejo de ciertas intervenciones relacionadas con los seguros específicos, la adherencia farmacéutica y las diferencias de salud...Se establecieron 6 estrategias de manejo. 1,- Sistemas de retroalimentación a los médicos, 2,-recordatorios médicos, 3,- utilización de guías de práctica clínica, 4,- recordatorios para los pacientes, 5,- los cuidados y gestión de casos desarrollados los proveedores no médicos, y 6) recursos para la educación para la salud; asociándolos todos ellos con los resultados.
Son muchos los datos aportados en este artículo, pero me ha parecido interesante destacar el hecho de que dentro las retribuciones, los salarios, el pago por servicio e incentivos, existía mayor satisfacción en aquellos que percibían un salario, teniendo además mayores proporciones de exploraciones oculares , de pies, albuminuria y mejor control metabólico. Los incentivos relacionados con la calidad estaban relacionados también con mejores puntuaciones e diversos procesos y mayor satisfacción. Aún así, existían diversos procesos que no se diferenciaban según el sistema de retribución o incentivos. En este aspecto no se encontraron diferencias en remisión a especialista, con lo que los incentivos ligados al coste no parecen que afecten decididamente al manejo del diabético en este aspecto. Sin embargo, el tener el paciente total cobertura se relacionaba con más exámenes de retina (78.4 vs. 69.8%), o recibir mayor educación diabetológica (28.8 vs. 18.8%), y en los que utilizaban insulina mayor autoanálisis glucémico (SMBG) (74.8 vs. 58.6%). En aquellos pacientes con copago las tasas de examen de retina y de educación diabetológica fueron iguales a los de total cobertura, pero con menores tasas de autoanálisis (68.0 vs. 74.8%). Existieron diferencias entre aquellas instituciones con libre acceso y aquellas con cita previa pues estas tuvieron menores niveles de HbA1c, microalbuminuria y TA.
Hubo mayor adherencia al tratamiento en fármacos antidiabéticos, antihipertensivos o hipolipemiantes en aquellos que la prescripción se hizo via mail -electrónica?- que directa.
Muchos datos relacionados a condiciones sociales, de edad, sexo, raza y condición social o económicas que da cuenta de las desigualdades sociales como condicionantes de la salud
Limitaciones de este tipo de estudios se encuentran en que determinan resultados intermedios que pueden variar con facilidad con el tiempo.
Se concluye que el TRIAD demuestra que integrar en los distintos sistemas de salud estratégias de manejo de la diabetes mediante la implementacion de incentivos económicos es capaz de aumentar los niveles de calidad, aunque no siempre incrementan los resultados intermedios. Esta disparidad entre la mejora del proceso asistencial y los resultados ha sido mostrada en ocasiones, de tal modo que nos enseña que se debe mejorar el proceso que tenga una relación directa con los objetivos esperados (por ejemplo, utilización de estatinas, IECAS, control metabólico...). También la influencia del tipo de aseguramiento, total o parcial -copago- tiene en las actividades preventivas, sería de una cierta importancia. Se destaca el tema de que los jóvenes que son un colectivo sobre los que se debería intervenir más intensamente, justamente son los que menos se benefician de los distintos sistemas. Y, por último, de como un solo sistema, sin discriminar al tipo de población al que va dirigido puede aumentar las desigualdades en la atención.

**The Triad study group. Health Systems, Patients Factors, and Quality of Care for Diabetes. A synthesis of findings from the TRIAD Study. Diabetes care, volume 33, number 4, april 2010