¿Se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial leve?

¿Se debe tratar farmacológicamente la hipertensión arterial leve?

Para ello comentamos los dos principales documentos,  que,  a mi entender, últimamente han salido, en relación a la  hipertensión arterial (HTA). Uno es la Guía de Práctica Clínica (GPC) del  Canadian Hypertension Education Program y, la otra,  la revisión  Cochrane Collaboration Librarian sobre  la farmacoterapia de la HTA leve.
El primer documento vuelve a hacer una actualización de las recomendaciones para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de la HTA de los adultos según la evidencia científica, hasta el momento, e incorporando los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) hasta agosto del 2011.
El segundo intenta determinar las evidencias, beneficios y daños sobre la mortalidad y morbilidad, de tratar farmacológicamente la HTA leve (140-159/90-99-  mmHg sin enfermedad cardiovascular .  En este aspecto, las evidencias de que el tratamiento de la HTA disminuye los eventos cardiovasculares (ECV) o la mortalidad, hasta el momento, combinan los distintos estadios de la HTA, desde la leve 140-159/ 90-99 mmHg, a la grave (≥ 160/100 mmHg), a la vez que combinan también pacientes con ECV previos (prevención secundaria), con individuos sin ECV (prevención primaria), con alteración de los órganos diana o sin ellos…
Por ello, se hizo una búsqueda hasta mayo del 2011 en bases de datos médicas (CENTRAL ,MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, y la  Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) de ECA  en los que se incluyeran  fármaco antihipertensivo frente a placebo o ausencia de tratamiento de, al menos, un año de duración. Se identificaron 11 ECA de los cuales solo 4 se utilizaron en esta revisión, que fue correspondiente a 8912 individuos.
Se demostró que en tratamientos de entre 4-5 años con fármacos antihipertensivos frente a placebo en HTA leve sin ECV  no se reduce la mortalidad total, riesgo relativo (RR) 0.85, (IC 95%  0.63-1.15). Que en estas condiciones, en  7080 individuos, no se redujo la enfermedad coronaria, RR 1.12 (IC 95% 0.80-1.57),  los accidentes vásculo-cerebrales, RR 0.51 (IC 95% 0.24-1.08), o la totalidad de los eventos cardiovasculares, RR 0.97 (IC95% 0.72-1.32). Por otro lado, la medicación produjo efectos secundarios,  que dieron lugar a la retirada de la misma, RR 4.80 (IC 95% 4.14- 5.57).
Se comenta que en el mejor escenario la reducción del riesgo absoluto (RRA) es del 0.25% de la mortalidad y del 0.78% en la mortalidad por ECV en 5 años. Lo que significa tratar a 400 personas durante estos 5 años para prevenir una muerte o a 128 para prevenir un ECV.
Se concluye, por tanto, que en adultos con HTA leve el tratamiento farmacológico en prevención primaria (no ECV) no reduce la mortalidad ni la morbilidad durante 4-5 años. Este tratamiento genera abandonos del mismo en el 9% debido a los efectos secundarios.
Con todo, se señala, que la evidencia es limitada y se necesitan más ECA para evaluar los beneficios o daños de prescribir fármacos en estas situaciones.
En la  GPC  NICE – National Institute for Health and Clinical Excellence – sobre la hipertensión arterial el tratamiento se inicia en pacientes ≤ 80 años con nivel 1 (TA ≥140/90mmHg y MAPA o AMPA TA media diurna ≥135/85mmHg) de HTA, si existe daño de un órgano diana, o si existe ECV, enfermedad renal, diabetes, o un riesgo cardiovascular  del ≥20% (nuevo desde el 2011). En el nivel 2 (TA ≥160/100mmHg y AMPA o MAPA  con media diurna ≥150/95mmHg)  se señalaba ofrecer directamente el tratamiento antihipertensivo.
La GPC del  Canadian Hypertension Education Program, que comentamos,  la terapia farmacológica en adultos se indicará cuando los promedios de TA sean  ≥ 160/100 mm Hg en pacientes sin daños en órganos diana u otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) (A).  Debe considerarse la terapia farmacológica en TAD ≥ 90 mm Hg  en presencia de daño en órganos diana u otros FRCV (A). Y también, cuando la TAS ≥ 140 mm Hg en presencia de daño en órganos diana (recomendación C entre 140-160 mm Hg, y A en más de 160 mm Hg). Con lo que no contradice lo aportado por la NICE hace un año y la actual revisión de la Cochrane Collaboration.
En este aspecto, según la GPC Canadiense, se debe prescribir terapia farmacológica en todos los pacientes que cumplen las anteriores indicaciones independientemente de la edad (B), aunque con precaución en ancianos.
Dentro de las recomendaciones esta GPC incluyen 1.- modificar los valores de corte y objetivo de tratamiento  de la HTA en los no diabéticos con enfermedad renal crónica (ERC) en ≤ 140/90 mm Hg en vez de ≤ 130/80 mm Hg. 2.- Mantener los valores de corte y el objetivo del tratamiento  de la HTA en los diabéticos (DM) en   ≤ 130/80 mm Hg, según señalan,  los resultados de recientes metaanálisis, y, en mi opinión,  al hilo de las recomendaciones del American Diabetes Association y en contra de las últimas del  Joint National Committee (JNC). 


Daskalopoulou SS, Khan NA, Quinn RR, Ruzicka M, McKay DW, Hackam DG, et al ; Canadian Hypertension Education Program The 2012 Canadian hypertension education program  recommendations for the management of hypertension: blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, and therapy. Can J Cardiol. 2012 May;28(3):270-87.

Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy for mild hypertension.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug 15;8:CD006742

Los factores de riesgo tradicionales no explicarían el comportamiento de la mortalidad en los diabéticos de mayor edad

Los factores de riesgo tradicionales no explicarían el comportamiento de la mortalidad en los diabéticos de mayor edad

Es un estudio importante para nosotros, pues liderado por el Dr Enrique Regidor, eminente especialista en salud pública,  cuenta con la colaboración de varios miembros de la red, entre los que me encuentro.
Aunque hemos visto, en otros post, que la mortalidad del diabético (DM)  con el no diabético (NDM) tiende a coincidir en los últimos estudios, se acepta a priori que el DM tiene menos esperanza de vida que el NDM. Esta diferencia se achaca a factores intrínsecos del DM y a otros relacionados con los factores de riesgo (FR). De ahí que todo lo que se haga para disminuir estos FR mejorará a la sazón el riesgo de mortalidad (RMO) de este segmento poblacional.  Existen evidencias en este sentido relacionadas con el control de la tensión arterial (TA), lípidos …Sin embargo, las recomendaciones no tienen en cuenta que algunos FR en ciertas poblaciones –como son los individuos ancianos- podrían no estar relacionados con el aumento del RMO. Este aspecto, por ejemplo, la obesidad  en este segmento de edad, podría reducirla, según algún estudio.  De ahí, que en este estudio nos planteáramos el objetivo de evaluar la asociación entre DM y la mortalidad a los 8 años en una cohorte de pacientes mayores, a la vez que identificar los posibles FR que explicaran esta relación.
Para ello, utilizamos una muestra de 4008 individuos españoles mayores de 60 años, no institucionalizados y captados entre 1 de octubre del 2000 y el 31 de marzo del 2001,  y seguidos prospectivamente hasta el 31 de octubre del 2008.  La selección fue en base a muestra representativa (clusteres) según estratos de edad, sexo y lugar de residencia, a partir de registros del censo poblacional. La información (encuesta y exploración física) se recolectó directamente en el domicilio de los individuos con una tasa de respuesta del 71%. Siendo la situación vital conocida en 3.991 individuos (99.6%) conocida el 31 de octubre del 2008. Se definió a los individuos como  DM si existía diagnóstico previo por su médico o si tomaban medicación antidiabética. Dentro de los FR de mortalidad se investigó si existía soporte social, la dieta, la actividad física, estilos de vida, obesidad, hipertensión (HTA), dislipemia (DLP)… Tras el seguimiento se encontró que 667 de los individuos eran DM y 972 murieron durante el seguimiento.  Existió mayor RMO, tanto en varones como en mujeres,  que veían menos a la familia, o a los amigos, que eran fumadores o que lo habían sido, que eran sedentarios, o que no consumían frutas o verduras, o aceite de oliva, al menos una vez a la semana,… que tenían HTA, o que tenían alguna enfermedad crónica.  La actividad física se asoció con la enfermedad cardíaca (EC) en las mujeres, pero no en los varones. Por otro lado, el consumo ocasional de alcohol o la obesidad redujo el riesgo de mortalidad,  en ambos sexos.
Los  ratios aleatorios (HR) de mortalidad en DM frente a los NDM  ajustado por edad, situación, educación, tratamiento con estatinas o IECAs o aspirina fue del 1.4 (IC 95%, 1.11-1.76) en varones y 1.7 (IC 95%, 1.37-2.10) en mujeres. Después de ajustar por los FR, sólo se produjeron pequeños cambios en la HR, así incluso ajustando por EC o cáncer el HR de mortalidad DM vs NDM paso a 1.43 (IC 95%, 1.12-1.82) en varones y 1.67 (IC 95%, 1.34-2.08) en mujeres.
Los HR de mortalidad de la mayoría de FR y enfermedades crónicas fueron similares en personas con DM y NDM, aunque el HR de mortalidad por DLP y por accidente vásculo cerebral (AVC) fueron diferentes según los grupos.
Tanto en DM como en NDM los HR de mortalidad en la mayoría de FR fueron similares en varones y mujeres, con la excepción de la  EC en DM y actividad física con respecto a los NDM.
Se concluye que el HR de mortalidad encontrado en los DM mayores de 60 años frente a los NDM  fue del 1.4 (IC 95%, 1.11-1.76) en varones y 1.7 (IC 95%,  1.37-2.10) en mujeres, aunque el exceso de RMO en DM vs NDM no puede explicarse únicamente por los FR de mortalidad o por la presencia de RCV o cáncer. Si bien,  es cierto que el apoyo social y familiar, el tabaco, el consumo de alcohol, la actividad física, el consumo de frutas o vegetales…serían predictores del RMO tanto en hombres como en mujeres.

Regidor E, Franch J, Seguí M, Serrano R, Rodríguez-Artalejo F, Artola S.  Traditional Risk Factors Alone Could Not Explain the Excess Mortality in Patients With Diabetes: A national cohort study of Spanish older adults. Diabetes Care. 2012 Aug 8. [Epub ahead of print]

¿Aumentan el riesgo cardiovascular las dietas proteinadas?

¿Aumentan el riesgo cardiovascular las dietas proteinadas?
Mucho se ha escrito sobre las dietas proteinadas (DP). Las dietas disociadas, las dietas cetogénicas, útiles para perder peso al inicio del tratamiento dietético, pero de las que no se sabe a ciencia cierta cual es su repercusión en términos de salud a lo largo del tiempo. Tal como vimos en un artículo de revisión publicado en Av de Diabetología de Pelaz y Calle, denominamos a una DP a aquella en que las proteínas se encuentran entre 25-35% del contenido calórico, en contraste con una dieta equilibrada, donde este porcentaje rondaría el 15%. Esto hace que el contenido en hidratos de carbono (HC) sea bajo, o inferior al 30%, por lo que estas dietas también son denominadas, como “bajas en hidratos de carbono”. Esta baja proporción de HC genera un estado de cetosis, que es el responsable de la sensación de saciedad precoz que las diferencia de las dietas más equilibradas, lo que las haría más soportables. Sin embargo, la diferencia ponderal  al cabo del tiempo entre ambas, no es significativa, como se ha visto en algún estudio y su repercusión a nivel de los parámetros de salud no es del todo conocida, aun existiendo estudios de cohortes que han intentado estudiar este particular. Comentan, que como en el conocido Nurses Health Study en Estados Unidos, estos tipos de dietas no se asociaron con incrementos en la enfermedad isquémica del corazón, mientras otras cohortes de pequeño tamaño, en esta parte del atlántico (dos de ellos realizados en Suecia y otro en Grecia) mostraron incrementos significativos de la mortalidad cardiovascular (MCV). Se apunta que las diferencias a un lado u otro del atlántico fueron debidas al tipo de proteínas ingeridas (animal frente a vegetal) y a la prevalencia de la obesidad.
El estudio del que hablamos tuvo como objetivo determinar la repercusión de estas dietas en la MCV. Se trata de un estudio prospectivo de cohortes - Swedish Women’s Lifestyle and Health Cohort-  sobre 43 396 mujeres de Suecia de 30 a 49 años, residentes en Uppsala entre 1991-92.  Inicialmente la cohorte propuesta fue de 96 000 mujeres que fueron aleatorizadas y seleccionadas por estratos de edad (30-34, 35-39, 40-44, y 45-49) e invitadas por e-correo a participar respondiendo a un cuestionario. Finalmente,  solo se recibieron 49 261 cuestionarios.   A éstas se les hizo un seguimiento medio  de 15,7 años, mediante encuesta dietética y registros poblacionales, y a partir de éstos se determinó la asociación de enfermedad cardiovascular (ECV) incidente,  según descenso en  deciles de ingesta en HC y en incremento en deciles en la ingesta de proteínas, y con la combinación de ambas variables ajustado por ingesta de energía, de grasas saturadas y de  insaturadas. El resultado fue que por cada decil que se descendía en HC o se incrementaban en proteínas, o por cada dos unidades de incremento en la puntuación de porcentajes bajos HC y altos en proteínas, existía una asociación estadísticamente significativa  con el incremento en la incidencia de ECV (n=1270). La razón de tasas de incidencia de ECV se estimó en 1.04 (IC 95%  1.00 -1.08), 1.04 (1.02 -1.06), y  1.05 (1.02 -1.08), respectivamente. Viéndolo en términos absolutos se generarían 4 o 5 casos de ECV por cada 10.000 mujeres y año que realizaran una DP frente a aquellas que su dieta fuera equilibrada en HC. O visto de otro modo se incrementaría un 4% el RCV con solo disminuir la ingesta de HC en 20 g (un panecillo) o un 5% si se aumentara la ingesta de proteínas en 5 gr (el equivalente a un huevo hervido).
No se encontró heterogeneidad entre estas asociaciones de las puntuaciones  con los cinco objetivos cardiovasculares: enfermedad isquémica del corazón (n=703), accidente vásculo-cerebral (AVC) trombo-embolico (n=294), AVC hemorrágico (n=70), hemorragia subaracnoidea (n=121), y enfermedad arterial isquémica periférica (n=82). Con ello, concluyen que las DP, sin considerar las características de los HC o de las proteínas a lo largo del tiempo, se asocian con un incremento de la ECV. Con todo, se vierten críticas a este estudio por llegar a unas conclusiones, muy débiles por otra parte,  con una sola evaluación de la dieta (al inicio) y buscar asociaciones a los 15 años, cuando es difícil garantizar este tipo de dietas en el tiempo. Además, señalan, que existiría gran cantidad de factores confusionales que no habrían sido tenidos en cuenta.

Lagiou P, Sandin S, Lof M, et al. Low carbohydrate-high protein diet and incidence of cardiovascular diseases in Swedish women: Prospective cohort study. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e4026. 

    Floegel A and Pischon T. Low carbohydrate-high protein diets. BMJ 2012; DOI:10.1136/bmj.e3801.

Pelaz-Berdullas, Laura; Calle-Pascual, Alfonso Luis. Dieta proteinada en la diabetes de tipo 2. Av Diabetol. 2012;28:27-31. - vol.28 núm 01

¿La composición de las dietas influye en el consumo calórico?

¿La composición de las dietas influye en el consumo calórico?
En general, el balance de calorías ingeridas/consumidas es el responsable de la pérdida de peso, sin embargo, no se conoce del todo si  la composición cualitativa de los principios inmediatos de las dietas puede influir en esta pérdida, al tiempo que se desconoce su repercusión cardiovascular a largo plazo. De ambos temas han salido estudios  últimamente
Un estudio reciente de Ebbeling CB et al examinó la primera cuestión, sobre los efectos de tres dietas de distinta composición, la  carga glucémica, el gasto calórico y la pérdida de peso.
Se trata de un estudio pequeño sobre 21 pacientes jóvenes  con sobrepeso u obesidad del Children's Hospital Boston y del  Brigham and Women's Hospital, de Boston -Massachusetts-, entre el 16 de junio del 2006 y 21 de junio del 2010. Tras alcanzar entre el  10-15% de la pérdida de peso mediante  una misma una dieta control (a run-in diet), los participantes se aleatorizaron a consumir durante 4 semanas o una dieta isocalórica baja en grasas (60% energía en carbohidratos -HC-, 20% grasa, 20% proteínas, y alta carga glucémica); o una dieta con bajo índice glucémico (40% de HC, 40% grasas y 20% proteínas, con moderada carga glucémica) y una muy baja dieta en HC o proteinada (10% de HC, 60% de grasas, y 30% de proteínas, con baja carga glucémica) (DBHC). El principal objetivo fue calcular el gasto energético en reposo (GER) y secundariamente el gasto de energía total (GET), niveles hormonales y componentes del síndrome metabólico (SM). En este sentido, comparado con la dieta previa el GER fue mayor con la dieta baja en grasas (media -205 IC 95% -265 a  -144 kcal/d), intermedia en la dieta con bajo índice glucémico (media -166 IC 95% -227 a -106 kcal/d), y la que menos, en la muy baja en HC (media -138 IC 95% -198 a -77 kcal/d); globalmente P = 0.03; P por tendencia por carga glucémica  =0 .009. De la misma forma, la disminución de la GET mostró parecidas tendencias, así una media de  -423 kcal/d (IC 95% -606 a -239 kcal/d); frente a  -297 kcal/d (IC 95% -479 a -115 kcal/d ); y a  -97 kcal/d ( IC 95% -281 a 86 kcal/d), respectivamente; globalmente  la  P = 0.003; la P por tendencia por carga glucémica fue inferior a 0 .001.
Sin embargo, aquellas dietas DBHC  quemaron 350 calorías por día, más que aquellas bajas en grasas, aun consumiendo la misma cantidad de calorías que el resto de dietas.
En cuanto a los niveles hormonales relacionados con el SM variaron durante la pérdida de peso, la leptina, P inferior a 0 .001; el cortisol urinario de 24 horas, P = 0.005; sensibilidad insulínica periférica (P = 0.02) y hepática   (P= 0.03); HDL- colesterol, P inferior a 0 .001; no HDL-colesterol, P inferior a 0.001; triglicéridos, P inferior a 0 .001; inhibidor –activador del plasminogeno -1, P por tendencia  =0.04; y por último, la proteína C reactiva , P por tendencia  = 0.05.
Concluyen que  en pacientes jóvenes  obesos o con sobrepeso las distintas dietas frente a una dieta tipo, previa  con pérdida de un 10-15% de peso, generan una pérdida de GER y de la GET, que fue mayor en las dietas bajas en grasas, intermedias en las de bajo índice glucémico y menor en las  DBHC; sin embargo éstas,  quemaron 350 calorías por día, más que aquellas bajas en grasas, o lo que es el equivalente a una hora de ejercicio físico de moderada intensidad. Con todo, es este un tema que no ha dado todo de sí y del que volveremos oír hablar.

Ebbeling CB, Swain JF, Feldman HA, Wong WW, Hachey DL, Garcia-Lago E, Ludwig DS.Effects of dietary composition on energy expenditure during weight-loss maintenance. JAMA. 2012 Jun 27;307(24):2627-34.

Segunda parte de la Guía para la Prevención de la Diabetes tipo 2 de la NICE

Segunda parte de la Guía para la Prevención de la Diabetes tipo 2 de la NICE

La National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) acaba de publicar la segunda parte de la  Guía de Práctica Clínica (GPC) para la prevención de la diabetes tipo 2 (DM2), con el objetivo puesto en la identificación de los individuos de alto riesgo de convertirse en DM2 y que medidas costo-fectivas adoptar en éstos.
La primera, ya comentada, fue editada en mayo del año pasado, y estaba dirigida a los individuos adultos entre 18-74 años con mayor riesgo de debutar en DM2, pero se trató de una GPC como documento de salud pública  dirigida básicamente a los responsables de salud pública, aunque también podía ser de utilidad a todo tipo de sanitarios en contacto con este tipo de personas, desde los médicos, las enfermeras, los dietistas, especialistas en actividad física, equipos comunitarios... Planteó los tipos de intervenciones a nivel individual, local, y sobre todo comunitarios, recalcando aquellos aspectos del ambiente –intervenciones sobre los estilos de vida- responsables del incremento actual de la DM2, e incidiendo especialmente en todos aquellos programas dirigidos a la pérdida de peso y el fomento de la actividad física diaria. Se trató, por tanto, de un documento de salud pública para la prevención de DM2 en individuos de alto riesgo.
Esta segunda sección de la  GPC, sin embargo, aunque complementa aquella, no se fundamenta sobre  la creación de programas de cribado poblacional, si no en recomendaciones a los profesionales de la salud, desde médicos, enfermeras… a otros responsables sanitarios, y también a la población en general con alto riesgo de desarrollar en DM2.
Aborda muchos aspectos, que van desde la evaluación del riesgo de desarrollar  DM2,  la identificación de estos, sobre los programas para la modificación de los estilos de vida, los grupos vulnerables, la información que deben recibir, la actividad física, la concienciación, los consejos para la pérdida de peso, los consejos sobre la dieta, el entrenamiento de los profesionales, hasta la utilización de medicación como la metformina (MET) o el orlistat (ORL).
Originalmente esta GPC estaba focalizada en prevenir o retrasar la DM2 en los considerados “prediabéticos" (PD), aunque actualmente se prefiere hablar de personas de “alto riesgo” de desarrollar  DM2. La introducción de la HbA1c,  por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a partir de enero del 2011, en el diagnóstico de la DM2, marcó el umbral de 6.5% (48 mmol/mol) a partir del cual se definía esta entidad clínica, aunque no la PD. En esta GPC, el grupo formado por expertos en UK, mantienen el criterio de una  HbA1c 6.0–6.5%  (42−47 mmol/mol) a partir del cual se define el “alto riesgo” de debutar como DM2, de tal modo que el concepto de PD quedaría como una condición distinta, como ya adelantamos en el anterior post. En la identificación de los individuos de “alto riesgo” apuntan introducir tablas de autoevaluación del riesgo, y los parámetros bioquímicos de la glucosa basal (GB) y la HbA1c

NICE public health guidance 3. Preventing type 2 diabetes: risk identification and interventions for individuals at high risk (PH38). NICE public health guidance 38 Issued: July 2012

NICE public health guidance 35 Preventing type 2 diabetes: population and
community interventions .Preventing type 2 diabetes: population and community-level interventions in high-risk groups and the general population. Issue Date: May 2011

¿Confiere la enfermedad renal crónica el rango de equivalente coronario a la diabetes tipo 2?

¿Confiere la enfermedad renal crónica el rango de equivalente coronario a la diabetes tipo 2?


Desde que Hafner et al (1998) postularan que la diabetes tipo 2 (DM2) tenía un riesgo cardiovascular (RCV) semejante al paciente coronario, han corrido ríos de tinta, al respecto. A partir de aquí, habrían Guías de práctica clínica ( GPC) que,  como  el  Adult Treatment Panel (ATP) III (2002), clasificarían al estado diabético como “equivalente coronario”. Y aunque el DM2 no es un equivalente coronario en sensu estricto, si que tiene un RCV que se aproxima al paciente en prevención secundaria, si se dan ciertos factores en su evolución. Uno de ellos es la enfermedad renal crónica (ERC) cuya concomitancia eleva el riesgo  a ser un “equivalente coronario”.
Recordamos que se considera “equivalente coronario”  un riesgo superior al 20% de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte por causa coronaria
Este estudio, que comentamos, se basa en los datos proporcionados por una cohorte de pacientes del Alberta Kidney Disease Network (AKDN) y del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), a los que se midió la tasa de filtración glomerular (TFG) y la proteinuria. Se definió ERC cuando la TFG estuvo entre 15-59,9 ml/min por 1,73 m2 (estadios 3 y 4 de la ERC). Mediante
bases de datos hospitalarias y unos algoritmos validados se identificó a los pacientes con  DM2 y  a aquellos que sufrieron IAM, que fue el objetivo primario. Mediante curva de regresión de Poisson se calculó las tasas de riesgo relativas de IAM durante el seguimiento, determinando la cohorte en 5 grupos. 1º,- Personas con IAM previo (con o sin DM2 o ERC), y 2º-5º grupos sin IAM previo mutuamente excluyentes según tengan DM2 y ERC.
En un seguimiento de 48 meses se encontró que 11 340 (1%) de 1 268 029 individuos estudiados  fueron ingresados por IAM. Según estos datos, y después de ajustar por edad, estatus socioeconómico, y comorbilidad, las tasas de IAM fueron mayores en personas con IAM previo (18,5 /1000 personas/año, IC 95% 17,4-19,8) que en aquellos con ERC o DM2 de  6,9 (IC 95%, 6,6–7,2)  y 5,4 (5,2–5,7) 1000  personas/año, respectivamente. Lo que no apoyaría a priori la ERC o a la DM2 como equivalentes coronarios, según los postulados de Haffner et al.
Del mismo modo, en las personas sin IAM previo  las tasas de IAM fueron menores en los individuos con DM2 pero sin ERC 5,4/1000 personas/año, (IC 95% 5,2-5,7) que aquellos que presentaban a la vez una ERC,  6,9/1000 personas/año, (IC 95% 6,6-7,2 ) (p inferior a 0,0001).
Así mismo, las tasas de incidencia de IAM en individuos con DM2 6,6/ 1000 personas/año, (IC 95% 6,4-6,9)  fueron más bajas que las de los DM2 con ERC cuando su TFG fue menor de  45 ml/min por 1,73 m2 con proteinuria manifiesta, 12,4 /1000 personas/año, (IC 95% 9,7-15,9).
Por otro lado, las tasas de mortalidad no ajustada en individuos con ERC que habían tenido un IAM fue de 3,6 /1000 personas/año,  más alta que la observada en DM2 que habían tenido un IAM, 1,9 1000 personas/año, o un reinfarto 2,7/  1000 personas/año.
 Todo apunta que la ERC es un potente factor de riesgo cardiovascular, que debería  tenerse en cuenta a la hora de calcular el riesgo de sufrir un futuro evento cardiovascular, y que su sola presencia apuntaría  al DM2 como de alto riesgo de sufrir eventos coronarios

Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-34.

Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) fi nal report. Circulation 2002; 106: 3143–421.

Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet 2012; DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8. Available at: http://www.thelancet.org.

El estudio Di@bet.es y la prevalencia de la diabetes en España

El estudio Di@bet.es y la prevalencia de la diabetes en España


En esta época de relajo conviene dirigir la vista atrás y ver lo que hemos publicado y lo que hemos dejado de publicar, por si algún estudio de interés quedara en el tintero. En este aspecto, pido disculpas por no comentar  el estudio Di@bet.es, publicado a principios de año, por la transcendencia e interés  del mismo en nuestro país. Aún sencillo en su metodología, es importante conocer sus conclusiones.
Se trata de un estudio que ha surgido del acuerdo entre la Sociedad Española de Diabetes (SED), la Federación Española de Diabetes  (FED) y el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) dentro de la Estrategia Nacional sobre la Diabetes (2006), de realizar un gran estudio de prevalencia de la diabetes (DM) y sus factores de riesgo asociados, representativo de la sociedad española.
Los prevalencia de la DM  varían según los  factores socioeconómicos, culturales, raciales,  como por el sistema utilizado en su detección. Por ello, en los países occidentales la prevalencia de la DM  aumenta sin cesar y podríamos decir que esta enfermedad crónica tiene tintes epidémicos.  En España son numerosos los estudios en este sentido, yendo la prevalencia actual  entre un  10 a un 15% dependiendo de comunidad autónoma (CCAA) y el sistema utilizado.
En este sentido, el estudio Di@bet.es,  como hemos adelantado, es un estudio transversal representativo de la población española, que estudió la prevalencia de la DM  y la prediabetes (PD) y su asociación con diversos factores de riesgo, mediante una encuesta de salud poblacional entre 2009-10. Tras incluir al 55,8% de los adultos identificados y excluir al 9,9% por diversas causas recogidas en los criterios de exclusión, quedó una muestra de 5 072 individuos mayores de 18 años (41,6 varones y 58,4 mujeres). De estos 1 952 (38,5), no se hicieron la prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), pues 181 habían sido previamente diagnosticados de DM2,  87 tuvieron una glucemia capilar (GCP) mayor de 7,8 mmol/l,  y 1384 reusaron  hacérsela. En este aspecto si el individuo tenía una GCP inferior a 7,8 mmol/l y no recibía tratamiento para la DM2 se le ofrecía la realización de una SOG, con la determinación de la glucemia a las dos horas.
Los participantes correspondieron  a 100 centros (número equivalente a cada región) y se les determinó  variables demográficas, clínicas, y de estilo de vida.
Este estudio mostró que el 30% de la población española tiene alguna alteración glucémica, y que la DM tiene una prevalencia del 13.8% (IC 95%, 12.8-14.7%), donde la mitad es diabetes desconocida, 6.0% (5.4, 6.7%). Estos datos son similares a un reciente estudio portugués que mostró una prevalencia del 11.7% en esa población.
Los trastornos de regulación de la glucosa, disglucemia o PD, entendiendo con ello los conceptos de  glucosa basal alterada (GBA) y de intolerancia a la glucosa (ITG) en sensu extricto  (aisladamente), representaron 3.4% (IC 95% 2.9-4.0%) y el 9.2% (IC 95% 8.2-10.2%), respectivamente. Como era de esperar, tanto la DM como la PD se incrementaron significativamente con la edad (p inferior a 0.0001), y fue mayor en los varones que en las mujeres  (p inferior a 0.001). De la misma forma la prevalencia de la obesidad, de la hipertensión arterial (HTA), de los triglicéridos elevados, del HDL-colesterol bajo, o de la historia de historia familiar de DM2 fue  más frecuente  en los DM2 y los PD. El bajo nivel educacional fue más frecuente (incremento de un 28% en el riesgo de DM2) en los DM2 conocidos.
Si bien es cierto que las conclusiones son las esperadas, este estudio tiene la fuerza de referirse a una muestra estadísticamente representativa de la población española (aunque con escasa participación, 56%) y que para el diagnóstico se utilizó la SOG.
En mi opinión, es una lástima que no se hubiera solicitado al tiempo la HbA1c.

 Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, Casamitjana R, Castaño L, Castell C, Catalá M, Delgado E, Franch J, Gaztambide S, Girbés J, Gomis R, Gutiérrez G, López-Alba A, Martínez-Larrad MT, Menéndez E, Mora-Peces I, Ortega E, Pascual-Manich G, Rojo-Martínez G, Serrano-Rios M, Valdés S, Vázquez JA, Vendrell J. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11.

Guía de Práctica Clínica sobre Diabetes Mellitus Tipo 1

Guía de Práctica Clínica  sobre Diabetes Mellitus Tipo 1

El Ministerio de Sanidad y Servicios Sociales e Igualdad (MSC) ha vuelto a publicar (mayo 2012) una Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre diabetes (DM), pero en este caso sobre la diabetes tipo 1 (DM1). De la misma manera que su conocida GPC sobre la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) publicada en julio del 2008, ha sido  financiada por el Instituto de Salud Carlos III, y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco – Osteba, en el marco de colaboración previsto en el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud.
Con el fin último de disminuir la variabilidad en la práctica clínica, mejorar la calidad de la atención, la eficiencia y la equidad en la atención  del DM1, se han desarrollado unas recomendaciones en forma de preguntas con sus correspondientes respuestas, al modo de la anterior GPC de la DM2, según la evidencia científica (grados de recomendación según SIGN y NICE), en aspectos que tienen que ver con el diagnóstico, el control glucémico, las complicaciones agudas y crónicas,  la educación diabetológica, los aspectos organizativos de la consulta y de los centros que atienden a estos pacientes, y los aspectos relativos a los pacientes con situaciones o necesidades especiales.   Dirigida inicialmente a los profesionales que atiende a los grupos de edad más jóvenes, se hace extensivo a todos los profesionales sanitarios que atienden a este tipo pacientes, dada la esperanza de vida de esta población.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS. Guía de Práctica Clínica  sobre Diabetes Mellitus Tipo 1 

El control glucémico estricto influye en la aparición y desarrollo de la neuropatía diabética

El control glucémico estricto influye en la aparición y desarrollo de la neuropatía diabética

Hace algún tiempo que hemos comentado la falta de evidencias que apoyen la relación entre el buen control metabólico y la aparición y evolución de la neuropatía (NEU) en el diabético (DM). La importancia de la  NEU  es que se encuentra en el 10% de los DM recién diagnosticados y llega a afectar al 40-50% de estos a los 10 años de evolución de su enfermedad. Al mismo tiempo, la incidencia de úlceras en el pie diabético entre diabéticos tipo 1 (DM1) y en diabéticos tipo 2 (DM2), según un reciente estudio de Abbott et al, anualmente es del 2.2%, por lo que no es un asunto baladí.
Por ello, Callaghan et al con la  Cochrane Library recientemente ha realizado una revisión sistemática de la evidencia con el objetivo de mostrar la influencia del control glucémico en la prevención de la polineuropatía distal y simétrica (POLIN) en DM1 y en DM2. Para ello,  hicieron una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados (ECA)  entre 1966 y enero del  2012 en MEDLINE,  entre 1980 y enero del 2012 en EMBASE, y en  CENTRAL,  que evaluaran (objetivo primario) el buen control glucémico con la NEU después de, al menos, un año de la intervención, y definida ésta con una escala clínica ad hoc. Y,  como objetivo secundario, su relación con la velocidad nerviosa de conducción motora y el test de sensibilidad vibratoria.
Se identificaron 17 ECA, 7 en DM1 y 8 en DM2 y dos con los dos tipos de DM.
El metanálisis de los dos estudios (1228 individuos) en DM1 que documentaron el objetivo primario (incidencia de NEU) revelaron una disminución del riesgo de NEU en aquellos DM1 con  control glucémico estricto (HbA1c inferior a 6.0%) frente al objetivo convencional (7.0% - 7.9%), siendo el riesgo diferencial anual de desarrollo de NEU de  -1.84% (IC 95%,  -1.11 y  -2.56).
De la misma forma, los cuatro ECAS en DM2 (6.669 individuos) en el tratamiento intensivo frente al convencional la diferencia fue menor y no significativa, de  -0.58% (IC 95% 0.01 y -1.17), (P = 0.06).
En cuanto a los objetivos secundarios también fueron significativamente mejores en los DM con control intensivo que en los otros.
Concluyen que existe una evidencia de gran calidad que relaciona el mejor control glucémico con la prevención y desarrollo de la NEU, al tiempo que ésta reduce las alteraciones en la conducción nerviosa motora y en la sensibilidad vibratoria, tanto en DM1 como en DM2. Sin embargo, y al hilo de estudios ya comentados en este blog la relación con la incidencia de NEU en la DM2 aunque existente no es significativa.  Con todo, señalan que las conclusiones son extremadamente dependiente del limitado número de ECA , en el caso de la DM1 las conclusiones de basan en un 97.4% en las conclusiones del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) y en la DM2 el 70.6% dependen del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)
Dicho documento, se hace eco, que al tiempo que la mejoría en el control glucémico influye positivamente en la NEU,  es causa significativa del riesgo de episodios de  hipoglucemia grave, con lo que sería  necesario el riesgo/beneficio de esta actuación.

Callaghan BC, Little AA, Feldman EL, Hughes RA.  Enhanced glucose control for preventing and treating diabetic neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD007543

¿La terapia intensiva con insulina o con triple terapia oral preserva la función beta-pancreática?

¿La terapia intensiva con insulina o con triple terapia oral preserva la función beta-pancreática?

Es conocido que la edad, la carga genética y los factores ambientales influyen en la función betapancreática. Que ésta en los diabéticos tipo 2 (DM2) está íntimamente relacionada con la insulinoresistencia, y que  va disminuyendo al cabo del tiempo; de tal modo, que a partir de un cierto punto se manifiesta con hipoinsulinemia. Este resultado, se produce a su vez, por  los efectos tóxicos de la hiperglucemia (glucotoxicidad) y de los ácidos grasos libres (lipotoxicidad) sobre las células beta-pancreáticas. Por todo ello se cree que  todo lo que se haga por disminuir estos efectos tóxicos preservará la función beta-pancreática.
En este aspecto existe en nuestras consultas una consolidada inercia terapéutica (no cambiar el tratamiento a pesar de no llegar al objetivo metabólico) que algún estudio ha cuantificado en alrededor de 24 meses el tiempo que  el médico tarda, en el  DM2 con HbA1c mayores de 8%, en modificar el tratamiento.
Con todo y en condiciones ideales, es conocido que en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), en DM2 recién diagnosticados, la dieta solo consiguió los objetivos metabólicos (HbA1c) en el 25% de los DM2 a los 3 años, y que la insulina (ISN) lo hizo en un 47% y las sulfonilureas (SU) en un 50%, en este mismo lapsus de tiempo. El conocido Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), comparando  tres grupos de antidiabéticos orales (ADO), glibenclamida (glyburide), metformina (MET) y rosiglitazona, mostró que a los 6 meses todas las molécula mejoraban la función betapancreática, pero a partir de entonces, existían diferencias entre ellas.
Pocos estudios han estudiado este efecto con el tratamiento precoz con ISN, pero aquellos que lo han hecho, han mostrado una mejoría en la función beta-pancreática a corto plazo, que se mantenía una vez suspendido el tratamiento,  llegando a tasas de remisión entre el 45-51% al año. Comparando el tratamiento ADO con la ISN a los 6 meses, ambos grupos mejoraban la función beta-pancreática, pero en mayor grado con la ISN.
El estudio que comentamos evalúa el grado de mejoría de la función beta-pancreática  en DM2 recién diagnosticados sometidos a la terapia intensiva con ISN+MET frente a aquellos con triple terapia oral (TTO), durante un período de  3.5 años. La TTO se hizo a base de MET, glibenclamida (glyburide) y pioglitazona (PIO).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en 58 DM2 recién diagnosticados (45% raza negra y 38% hispánicos), captados entre noviembre del 2003 y junio del 2005, entre 21-70 años que fueron tratados durante 3 meses con ISN+MET, a partir de lo cual fueron aleatorizados en TTO o INS+MET.
La función beta-pancreática fue evaluada utilizado un test alimentario “mixed-meal challenge test” (MMCT) con el que tener en cuenta las interacciones incretínicas,  a los 6, 12, 18, 30 y 42 meses. El análisis fue por intención de tratar. Tras los 3.5 años el 83% del grupo de ISN y el 72% del TTO terminaron el tratamiento,  con un cumplimiento del 87 ± 20% en el grupo de la  INS y un  90 ± 15% en el grupo del TTO. La función beta-pancreática se preservó en ambos grupos a los 3.5 años del diagnóstico sin excesivas diferencias entre ellos,  según el área debajo de la curva del Péptido-C (p=0.14) o del ratio de péptido C y glucosa (p=0.7). El grado de control se mantuvo correctamente en ambos grupos (al final del estudio la  HbA1c fue de 6.35 ± 0.84% en el grupo de la  INS frente al  6.59 ± 1.94% del grupo TTO). El peso se incrementó en ambos grupos desde  102.2 ± 24.9 kg a  106.2 ± 31.7 kg en el grupo de la ISN, y de  100.9 ± 23.0 kg a  110.5 ± 31.8 kg en el grupo del TTO, sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0.35). Las hipoglucemias disminuyeron con el tiempo (p=0.01) sin haber diferencias entre los grupos (p=0.83).
Concluyen que la función betapancreática en los DM2 recién diagnosticados se preserva en el tiempo (al menos 3.5 años) con una terapia intensiva, tanto sea mediante ISN+MET como con TTO. O sea, viene a decirnos que hagamos lo que hagamos lo importante es ajustar el tratamiento a los objetivos metabólicos, de tal modo que evitemos los efectos tóxicos de la hiperglucemia y de los ácidos grasos sobre las células betapancreáticas y con ello preservaremos la función de las mismas. Por lo tanto, la consecuencia sería que habría que ser más estrictos con los objetivos al inicio de la DM2, a la vez que habría hay  combatir la inercia terapéutica.
El estudio ha sido promovido y financiado por la industria farmacéutica y fue presentado en el último 72º sesión científica de la  American Diabetes Association

Harrison LB, Adams-Huet B, Raskin P, Lingvay I. β-Cell Function Preservation After 3.5 Years of Intensive Diabetes Therapy. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1406-12.

Parecida eficacia a los dos años entre la asociación de metformina-glimepirida o metformina-linagliptina

Parecida eficacia a los dos años  entre la asociación de metformina-glimepirida o metformina-linagliptina

Los  inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), son una de  las últimas incorporaciones a nuestro arsenal terapéutico oral hipoglucemiante. Los inhibidores de los DPP-4 actuan inhibiendo la enzima que degrada el péptido1 glucagon-like (GLP-1) incrementando los niveles de éste. Los inhibidores de los DPP-4 conocidos son la  sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina y la linagliptina, e incrementan la secreción insulínica posprandial (el llamado efecto incretínico) al tiempo que reducen la secreción de glucagón. Sin embargo, su potencia hipoglucemiante en solitario no es mayor a otros antidiabéticos orales –ADO- utilizados hasta el momento. Su asociación con metformina (MET) mejora su potencia, pero no supera  la asociación clásica de MET con sulfoniureas (SU). Asociación propuesta en segundo escalón en las Guías de Práctica Clínica, cuando la MET no consigue mantener la HbA1c en buen control metabólico. Por ello, es éste un tema importante dada la posibilidad de que esta asociación  pudiera ser una alternativa a las SU, debido a sus efectos adversos del tipo ganancia ponderal, posibilidad de hipoglucemias y en último término, por esta posibilidad, aumento del riesgo cardiovascular. En este caso se comparan un inhibidor de los DDP-4, la linagliptina, con una SU tipo (glimepirida).
Se trata de un ensayo clínico doble ciego, multicéntrico (209 lugares) en 16 países,  de no inferioridad a dos años, en diabéticos tipo 2 (DM2) entre 18-80 años, IMC igual o menor a 40 kg/m²,  con HbA1c entre 6.5-10.0% tratados con MET (1500 mg o más) sola o con otros ADO (se hizo un lavado de los mismos durante el cribado) con una aleatorización 1:1; un grupo (777) tratado con linagliptina (5 mg) y el otro ( 775) con glimepirida (1-4 mg) vía oral y una vez al día, durante 104 semanas (análisis previo de seguridad a las 52 semanas).
El objetivo primario fue el cambio en la HbA1c al finalizar el período. Se valoró por tanto la eficacia, seguridad y los efectos cardiovasculares de dicha asociación.
Las reducciones en los niveles de HbA1c (basal 7,69%, DE 0,03, en ambos grupos) fueron parecidas entre el grupo de linagliptina −0,16% (DE 0,03) y en el de la glimepirida −0,36% (DE 0,03). El criterio de no inferioridad se definió previamente  en un margen del 0.35% y la diferencia encontrada entre ambos fue del 0,20% (IC 97,5% 0,09–0,30).
Las hipoglucemias fueron escasas entre ambos grupos, pero inferiores con linagliptina,  siendo de 58 [7%] en los 776 de linagliptina frente a  280 [36%] de los 775 pacientes de la glimepirida (p inferior a 0,0001). La hipoglucemia grave se presentó en 1 ( inferior al 1%) en el grupo de linagliptina frente a  12 (2%) en el de la glimepirida. De la misma forma,  el grupo de la linagliptina tuvo menos eventos cardiovasculares, 12 frente a 26 de la glimepirida; riesgo relativo 0,46, (IC 95%  0,23–0,91, p=0,0213). Con ello se muestra la bondad de la molécula a los dos años de funcionamiento y de que su asociación con MET tiene una potencia parecida a la  asociación de MET con glimepirida. Unas conclusiones a tener en cuenta.

Gallwitz B , Rosenstock J, Rauch T, Bhattacharya S, Patel S, von Eynatten M, et al 2-year efficacy and safety of linagliptin compared with glimepiride in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin: a randomised, double-blind, non-inferiority trial
The Lancet, Early Online Publication, 28 June 2012 doi:10.1016/S0140-6736(12)60691-6

Sobre la rigidez de la pared arterial y la disfunción ventricular asociadas al estatus glucémico

Sobre la rigidez de la pared arterial y la disfunción ventricular asociadas al estatus glucémico

Es conocida la relación entre la glucemia y la insuficiencia cardíaca (IC). La rigidez de la pared arterial (RPA), por su parte, se  relaciona con la rigidez del ventrículo izquierdo (VI) con lo que de alguna manera contribuiría a la disfunción ventricular izquierda, tanto sistólica como diastólica, causas intrínsecas de la IC.
La IC con fracción de eyección izquierda normal (ICNFEI)  se la relaciona con la hipertensión arterial, la obesidad y la diabetes tipo 2 (DM2). En este sentido, algún estudio muestra que hasta el 23% de los DM2 tendrían disfunción diastólica de ventrículo izquierdo (DDVI). Por otro lado, se ha demostrado que los DM2 suelen tener RPA, y  a la vez que ésta,  junto con  la rigidez del ventrículo izquierdo (RVI), se las ha relacionado con procesos fibróticos generados por la glucosilación. En este estudio se investiga la relación entre el estatus glucémico,  la RPA y los cambios asociados con marcadores de  disfunción sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Y secundariamente la asociación en independencia de cada una de estas variables.
De los participantes del Hoorn Study se extrajeron las medida ecocardiográficas, y de ecografía  arterial (coeficientes de distensibilidad de la carótida, braquial y femoral) correspondientes al 1999-2001 (basal) y de los años 2007-2009 (seguimiento) de 394 individuos (50-87 años) con función sistólica y diastólica VI, en principio preservada, en los cuales 87 (22%) tuvieron alteración del metabolismo glucémico (ITG) y 128 (32%) eran DM2. El estatus glucémico se valoró mediante test de sobrecarga glucémica (SOG) con 75 gr en los no diabéticos, clasificándolos en normoglucémicos o intolerantes a la glucosa (ITG) según los criterios de la OMS de 1999.
Con ello se observó que, si bien la incidencia de IC no varió entre los grupos, 23 (21%) en DM2, 15 (19%) en ITG, y 24 (15%) en normoglucémicos, los individuos con DM2 tuvieron mayor disfunción sistólica y diastólica grave de ventrículo izquierdo a los 8 años de seguimiento. La incidencia de disfunción diastólica del VI grado 2 o 3, fue mayor según el estatus glucémico, 88 (72%) en los DM2, 52 (61%) en los ITG y 55 (31%) en los normoglucemicos. En general,  la fracción de eyección del VI fue  2.98% (IC 95%, 0.45-5.51) más baja en los individuos con alteraciones glucémicas que los normoglucémicos. La presencia de ITG o la DM2, además estuvo asociada con el incremento del índice de masa del VI.
Más RPA (medida como menor distensibilidad) estuvo asociada con mayor DDVI a los 8 años de seguimiento, existiendo a la vez mayor índice de masa VI y mayor volumen de aurícula izquierda. Una asociación que no desaparecía al ajustar los datos por presión arterial media.
Concluyen que el estatus glucémico y la distensibilidad están independientemente asociadas con la DDVI grave a los 8 años de seguimiento. Así mismo, la DM2 y la RPA podrían estar relacionados con DDVI, más grave cuanto mayor fuera la RPA. Aunque la RPA pudiera preceder a la DDVI, llegarían a ser coincidentes en el tiempo. Serían independientes y probablemente generadas por diferentes vías metabólicas, señalan.


van den Hurk K, Alssema M, Kamp O, Henry RM, Stehouwer CD, Smulders YM, Nijpels G, Paulus WJ, Dekker JM.  Independent Associations of Glucose Status and Arterial Stiffness With Left Ventricular Diastolic Dysfunction: An 8-year follow-up of the Hoorn Study. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1258-64. Epub 2012 Mar 7.

Imparable incremento de la incidencia de la diabetes tipo 1 en Europa

Imparable incremento de la incidencia de la diabetes tipo 1 en Europa

Hace más de un año nos hicimos eco en el blog Qui Pro Quo de un editorial que relacionaba el riesgo de diabetes tipo 1 (DM1) de los niños con la edad de la madre, mayor riesgo cuanto mayor fuera ésta. La edad de la madre se relacionaba con mayor exposición a riesgos ambientales, no del todo conocidos, que pudieran influir en las células germinales de ésta. La realidad es que en el mismo se señalaba que además de este factor, deberían existir otros que hicieran que la DM1 en los países desarrollados se hubiera duplicado en los últimos 20 años.
La tendencia en las tasas de incidencia de la DM1 se reflejan en las publicaciones de los registros de EURODIAB en Europa y en el DIAMOND (Diabetes Mondiale- Project Group worldwide), a nivel mundial. El DIAMOND describe las tendencias en cada continente desde 1990, mostrando que en Europa ya existía la evidencia de incrementos de la incidencia de DM1 en los países de la zona central y oeste del continente, y por debajo de la edad de los 5 años, durante el período 1989-2003.  De la misma manera, análisis de registros generados en Noruega, Finlandia y Suecia  mostraron incrementos en las tasas de incidencia de DM1, menores en los 80 e incrementándose a partir de 1990,  aunque pudiéndose desacelerar, según  las  observaciones,  en cohortes a partir del 2000.
 El grupo EURODIAB mantiene registros de DM1 en niños en los países europeos desde 1989 utilizando una metodología estandarizada y validada que permite comparar las tasas de incidencia en un largo período -20 años-,  en dos mitades.
El estudio, que comentamos hoy, describe la tendencia en la incidencia de la DM1 en los últimos 20 años a partir de 23 centros EURODIAB y los compara con las tasas de incremento de éste en dos intervalos simétricos de tiempo,  períodos entre 1989-1998 y 1999-2008. Para ello, 23 centros  EURODIAB en 19 países registraron 49969 nuevos casos de DM1-insulinodependientes-  en individuos antes de cumplir los 15 años. Para calcular las tasas de incidencia se utilizaron como denominadores una población estándar consistente en igual número de niños en cada uno de los 6 subgrupos de edad  y sexo (0–4, 5–9, 10–14 años). Las tasas de incidencia se muestran según los centros en 4 quinquenios de tiempo 1989–1993, 1994–1998, 1999–2003 y 2004–2008.
El método de análisis de regresión de Poisson confirmó que existía significación estadística en el incremento de tasas estandarizadas de cada uno de los centros y en los 4 períodos de tiempo, con la excepción de Cataluña (España). Las dos mitades del período mostraron tasas de incremento medio similares, de 3.4% y 3.3% respectivamente, aunque existieron diferencias entre 9 de los 21 registros, cinco mostraron incrementos en la incidencia en la primera mitad y cuatro en la segunda.
Concluyen que las tasas de  incidencia de DM1 en niños continua incrementándose en Europa con una media de 3-4% anual, aunque este incremento no puede afirmarse que sea uniforme, mostrando períodos con mayor o menor aceleración según los registros. En todos los registros, menos uno, mostraron incrementos de la incidencia con significación estadística. Este comportamiento lo achacan a que el riesgo de exposición difiere en el tiempo según los países Europeos.

Edwin A M Gale. Maternal age and diabetes in childhood The higher risk of type 1 diabetes in the offspring of older mothers is well known but still unexplained. BMJ 27 february 2010 Volu mMe 340.  


Patterson CC, Gyürüs E, Rosenbauer J, Cinek O, Neu A, Schober E, Parslow RC et al. Trends in childhood type 1 diabetes incidence in Europe during 1989-2008: evidence of non-uniformity over time in rates of increase. Diabetologia. 2012 May 26. [Epub ahead of print]

La insulina glargina y el estudio ORIGIN

La insulina glargina y el estudio  ORIGIN
La glucemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular, por ello todo lo que se haga por ajustarla a los objetivos que propugnan las Guías de Práctica Clínica (GPC) disminuirá de alguna manera este riesgo. La utilización de insulinas basales (IB) ayuda a mantener la glucosa basal (GB) en estos objetivos, por lo que de alguna manera ayudaría a disminuir los eventos cardiovasculares (ECV), sin embargo esto no ha sido probado; más al contrario en algún estudio el ajuste intensivo aumentó la mortalidad (ACCORD), habida cuenta el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, el seguimiento del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostró una reducción del 15% en infarto agudo de miocardio (IAM) y un 13% en la mortalidad de diabéticos recién diagnosticados, lo que sugeriría que la insulina en último término, al ayudar a normalizar la glucemia, ayudaría a disminuir los ECV incidentes.
Para estudiar esta hipótesis se utilizó el  Outcome Reduction with an Initial Glargine Intervention (ORIGIN) trial. Un estudio realizado 2x2,  en un brazo,  insulina glargina (IG)  con objetivo glucémico de ≤95 mg/dl  en individuos mayores de 50 años con prediabetes (PD) o diabetes (DM) incidente con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), frente a un tratamiento convencional según Guía Clínica local; y en el otro, ácidos grasos omega 3 frente a placebo. Este último estudio se publica separadamente.
Los objetivos primarios fueron IAM, accidente vásculo-cerebral no fatal (AVC), o muerte cardiovascular (MCV) y secundarios compuestos por estos más revascularización, hospitalización por insuficiencia cardíaca, además de resultados microvasculares y casos incidentes de DM2 (en aquellos con PD).
Se enrolaron a 12 537 individuos con una media de edad de 63.5 años (35% mujeres) de 40 países, excluyendo a 75, y con un seguimiento medio de 6.2 años (5.8-6.7). Al año, el 50% del grupo de la IG tuvo una GB ≤95 mg/dl  que se mantuvo en el tiempo.
Tras el seguimiento de 6,2 años las tasas de los objetivos primarios fueron similares entre el grupo de la  IG (2.94 /100 personas/año) que en el grupo del tratamiento convencional (2,85/100 personas/año), teniendo un hazard ratio (HR) 1.02 (IC 95%  0.94-1.11; P = 0.63). De igual forma,   las tasas de los objetivos secundarios fueron las mismas en el grupo de  IG (5.52 /100 personas/año) que en aquellas del tratamiento convencional (5.28/100 personas/año), presentando una HR 1.04 (IC 95%  0.97-1.11; P = 0.27). En cuanto a los nuevos casos de DM2 tres meses después de acabar el estudio fue del 30% vs 35% de un grupo frente a otro, en los  1456 participantes sin DM2 previa, odds ratio (OR) 0.80 (IC 95% 0.64 - 1.00; P = 0.05). En cuanto a las hipoglucemias se encontró  1.0 vs 0.3 personas/año en ambos grupos. El peso medio se incrementó en 1.6% en el grupo de la IG frente a una caída de 0,5 kg en el grupo estándar. No hubieron diferencias significativas en las tasas de cáncer, HR, 1.00 (IC 95% 0.88- 1.13; P = 0.97). Por lo que, concluyen que manteniendo el objetivo glucémico durante más de 6 años, la IG tiene un efecto neutral en los objetivos cardiovasculares y en el cáncer. Y aunque reduce los nuevos casos de DM2 incrementa el riesgo de hipoglucemia y modestamente peso. Las conclusiones de alguna manera son buenas noticias para la IG.

The ORIGIN Trial Investigators.  Basal Insulin and Cardiovascular and Other Outcomes in Dysglycemia.  N Engl J Med. 2012 Jun 11. [Epub ahead of print]

Sobre la prediabetes y el riesgo de accidente vasculocerebral

Sobre la prediabetes y el riesgo de accidente vasculocerebral

Sobre la prediabetes (PD) ya hablamos hace poco, y comentamos como con el cambio del intervalo diagnóstico de la American Diabetes Association (ADA) en el 2003 de 110-126 a 100-126 mg/dl en la glucosa basal alterada (GBA) hizo que la prevalencia de PD se disparara hasta tasas del 35% en USA, tres veces la prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2).
Sea como fuere, la realidad es que la PD comparte los mismos factores de riesgo cardiovascular (FRCV) que la DM2 lo que le haría tener mayor riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) en general. Este trabajo trata de determinar si presentar PD aumentaría el riesgo de accidente vasculo-cerebral (AVC) y si esta relación varía según el límite diagnóstico de GBA en la PD.
En el blog amigo Qui pro quo, ya señalamos como en la DM2  el riesgo de AVC isquémico ajustando por FRCV   aumenta de forma continua con la duración de la DM2, triplicándose cuando la duración de esta es mayor de 10 años, según un reciente estudio publicado en Stroke.
Con respecto a la PD, y para determinar el riesgo de AVC  en el PD se hizo una búsqueda en PubMed, Embase,  y la Cochrane Library  desde el año 1947 hasta 2011,  sobre estudios de cohortes o ensayos clínicos prospectivos con criterios específicos. En éstos se definió a la PD como una GBA, tanto de 100-125 mg/dl, como de 110-125 mg/dl, o una intolerancia a la glucosa (ITG), como una glucemia (GLU) tras un test de tolerancia oral a la glucosa (SOG)  a las dos horas de entre 140-199 mg/dl. Los grupos de referencia mostraron una GLU  basal (GB) inferior a 110 o a 100 mg/dl, o a 140 mg/dl a las dos horas de la SOG.
De los 62 artículos encontrados al final quedaron 15 cohortes prospectivas  y 760 925 individuos, sobre los que se hizo un metaánalisis, que evaluó mediante un modelo de efectos aleatorios y en subgrupos, el riesgo de padecer AVC en individuos con PD. En 8 estudios la PD se definió como GBA entre 100-125 mg/dl, y  en estos no se encontró  aumento alguno de riesgo de AVC, tras ajustarlo por FRCV,  RR 1.08, (IC 95%  0,94- 1.23; P=0.26). En los 5 estudios en los que la PD se definió como GBA 110-125 mg/dl, el incremento relativo de riesgo fue del  1.21, (IC 95%, 1.02 -1.44; P=0.03), aunque existió una cierta heterogeneidad entre los estudios. En los 8 estudios en los que se combinó la información de la ITG con la de la GBA, el incremento de riesgo para AVC, tras ajustarlo por FRCV, no varió excesivamente, siendo del 1.26, (IC 95%, 1.10-1.43; p inferior a 0.001). Y de la misma forma, cuando en los estudios se descartaron los individuos DM2 no diagnosticados, quedando solo ITG, o ITG junto con GBA, el riesgo se mantuvo en 1.20, (IC 95%,1.07 -1.35; P=0.002).
Si nos ceñimos al intervalo entre 100 y 109 mg/dl, intervalo de discordia entre las distintas definiciones, no se encontró aumento relativo del riesgo de AVC, RR  0.94, (IC 95%, 0.73 -1.20; P=0.61).
Concluyen que los distintos subgrupos correspondientes al concepto de PD están asociados con un modesto aumento en el riesgo de AVC, que no puede sustraerse de la influencia de factores confusionales.


Lee M, Saver JL, Hong KS, Song S, Chang KH, Ovbiagele B.  Effect of pre-diabetes on future risk of stroke: meta-analysis. BMJ. 2012 Jun 7;344:e3564. doi: 10.1136/bmj.e3564.