domingo, 8 de julio de 2012

¿La terapia intensiva con insulina o con triple terapia oral preserva la función beta-pancreática?


¿La terapia intensiva con insulina o con triple terapia oral preserva la función beta-pancreática?

Es conocido que la edad, la carga genética y los factores ambientales influyen en la función betapancreática. Que ésta en los diabéticos tipo 2 (DM2) está íntimamente relacionada con la insulinoresistencia, y que  va disminuyendo al cabo del tiempo; de tal modo, que a partir de un cierto punto se manifiesta con hipoinsulinemia. Este resultado, se produce a su vez, por  los efectos tóxicos de la hiperglucemia (glucotoxicidad) y de los ácidos grasos libres (lipotoxicidad) sobre las células beta-pancreáticas. Por todo ello se cree que  todo lo que se haga por disminuir estos efectos tóxicos preservará la función beta-pancreática.
En este aspecto existe en nuestras consultas una consolidada inercia terapéutica (no cambiar el tratamiento a pesar de no llegar al objetivo metabólico) que algún estudio ha cuantificado en alrededor de 24 meses el tiempo que  el médico tarda, en el  DM2 con HbA1c mayores de 8%, en modificar el tratamiento.
Con todo y en condiciones ideales, es conocido que en el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), en DM2 recién diagnosticados, la dieta solo consiguió los objetivos metabólicos (HbA1c) en el 25% de los DM2 a los 3 años, y que la insulina (ISN) lo hizo en un 47% y las sulfonilureas (SU) en un 50%, en este mismo lapsus de tiempo. El conocido Diabetes Outcome Progression Trial (ADOPT), comparando  tres grupos de antidiabéticos orales (ADO), glibenclamida (glyburide), metformina (MET) y rosiglitazona, mostró que a los 6 meses todas las molécula mejoraban la función betapancreática, pero a partir de entonces, existían diferencias entre ellas.
Pocos estudios han estudiado este efecto con el tratamiento precoz con ISN, pero aquellos que lo han hecho, han mostrado una mejoría en la función beta-pancreática a corto plazo, que se mantenía una vez suspendido el tratamiento,  llegando a tasas de remisión entre el 45-51% al año. Comparando el tratamiento ADO con la ISN a los 6 meses, ambos grupos mejoraban la función beta-pancreática, pero en mayor grado con la ISN.
El estudio que comentamos evalúa el grado de mejoría de la función beta-pancreática  en DM2 recién diagnosticados sometidos a la terapia intensiva con ISN+MET frente a aquellos con triple terapia oral (TTO), durante un período de  3.5 años. La TTO se hizo a base de MET, glibenclamida (glyburide) y pioglitazona (PIO).
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en 58 DM2 recién diagnosticados (45% raza negra y 38% hispánicos), captados entre noviembre del 2003 y junio del 2005, entre 21-70 años que fueron tratados durante 3 meses con ISN+MET, a partir de lo cual fueron aleatorizados en TTO o INS+MET.
La función beta-pancreática fue evaluada utilizado un test alimentario “mixed-meal challenge test” (MMCT) con el que tener en cuenta las interacciones incretínicas,  a los 6, 12, 18, 30 y 42 meses. El análisis fue por intención de tratar. Tras los 3.5 años el 83% del grupo de ISN y el 72% del TTO terminaron el tratamiento,  con un cumplimiento del 87 ± 20% en el grupo de la  INS y un  90 ± 15% en el grupo del TTO. La función beta-pancreática se preservó en ambos grupos a los 3.5 años del diagnóstico sin excesivas diferencias entre ellos,  según el área debajo de la curva del Péptido-C (p=0.14) o del ratio de péptido C y glucosa (p=0.7). El grado de control se mantuvo correctamente en ambos grupos (al final del estudio la  HbA1c fue de 6.35 ± 0.84% en el grupo de la  INS frente al  6.59 ± 1.94% del grupo TTO). El peso se incrementó en ambos grupos desde  102.2 ± 24.9 kg a  106.2 ± 31.7 kg en el grupo de la ISN, y de  100.9 ± 23.0 kg a  110.5 ± 31.8 kg en el grupo del TTO, sin diferencias estadísticamente significativas (P = 0.35). Las hipoglucemias disminuyeron con el tiempo (p=0.01) sin haber diferencias entre los grupos (p=0.83).
Concluyen que la función betapancreática en los DM2 recién diagnosticados se preserva en el tiempo (al menos 3.5 años) con una terapia intensiva, tanto sea mediante ISN+MET como con TTO. O sea, viene a decirnos que hagamos lo que hagamos lo importante es ajustar el tratamiento a los objetivos metabólicos, de tal modo que evitemos los efectos tóxicos de la hiperglucemia y de los ácidos grasos sobre las células betapancreáticas y con ello preservaremos la función de las mismas. Por lo tanto, la consecuencia sería que habría que ser más estrictos con los objetivos al inicio de la DM2, a la vez que habría hay  combatir la inercia terapéutica.
El estudio ha sido promovido y financiado por la industria farmacéutica y fue presentado en el último 72º sesión científica de la  American Diabetes Association

Harrison LB, Adams-Huet B, Raskin P, Lingvay I. β-Cell Function Preservation After 3.5 Years of Intensive Diabetes Therapy. Diabetes Care. 2012 Jul;35(7):1406-12.