sábado, 28 de julio de 2012

¿Confiere la enfermedad renal crónica el rango de equivalente coronario a la diabetes tipo 2?


¿Confiere la enfermedad renal crónica el rango de equivalente coronario a la diabetes tipo 2?


Desde que Hafner et al (1998) postularan que la diabetes tipo 2 (DM2) tenía un riesgo cardiovascular (RCV) semejante al paciente coronario, han corrido ríos de tinta, al respecto. A partir de aquí, habrían Guías de práctica clínica ( GPC) que,  como  el  Adult Treatment Panel (ATP) III (2002), clasificarían al estado diabético como “equivalente coronario”. Y aunque el DM2 no es un equivalente coronario en sensu estricto, si que tiene un RCV que se aproxima al paciente en prevención secundaria, si se dan ciertos factores en su evolución. Uno de ellos es la enfermedad renal crónica (ERC) cuya concomitancia eleva el riesgo  a ser un “equivalente coronario”.
Recordamos que se considera “equivalente coronario”  un riesgo superior al 20% de sufrir un infarto agudo de miocardio (IAM) o muerte por causa coronaria
Este estudio, que comentamos, se basa en los datos proporcionados por una cohorte de pacientes del Alberta Kidney Disease Network (AKDN) y del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), a los que se midió la tasa de filtración glomerular (TFG) y la proteinuria. Se definió ERC cuando la TFG estuvo entre 15-59,9 ml/min por 1,73 m2 (estadios 3 y 4 de la ERC). Mediante
bases de datos hospitalarias y unos algoritmos validados se identificó a los pacientes con  DM2 y  a aquellos que sufrieron IAM, que fue el objetivo primario. Mediante curva de regresión de Poisson se calculó las tasas de riesgo relativas de IAM durante el seguimiento, determinando la cohorte en 5 grupos. 1º,- Personas con IAM previo (con o sin DM2 o ERC), y 2º-5º grupos sin IAM previo mutuamente excluyentes según tengan DM2 y ERC.
En un seguimiento de 48 meses se encontró que 11 340 (1%) de 1 268 029 individuos estudiados  fueron ingresados por IAM. Según estos datos, y después de ajustar por edad, estatus socioeconómico, y comorbilidad, las tasas de IAM fueron mayores en personas con IAM previo (18,5 /1000 personas/año, IC 95% 17,4-19,8) que en aquellos con ERC o DM2 de  6,9 (IC 95%, 6,6–7,2)  y 5,4 (5,2–5,7) 1000  personas/año, respectivamente. Lo que no apoyaría a priori la ERC o a la DM2 como equivalentes coronarios, según los postulados de Haffner et al.
Del mismo modo, en las personas sin IAM previo  las tasas de IAM fueron menores en los individuos con DM2 pero sin ERC 5,4/1000 personas/año, (IC 95% 5,2-5,7) que aquellos que presentaban a la vez una ERC,  6,9/1000 personas/año, (IC 95% 6,6-7,2 ) (p inferior a 0,0001).
Así mismo, las tasas de incidencia de IAM en individuos con DM2 6,6/ 1000 personas/año, (IC 95% 6,4-6,9)  fueron más bajas que las de los DM2 con ERC cuando su TFG fue menor de  45 ml/min por 1,73 m2 con proteinuria manifiesta, 12,4 /1000 personas/año, (IC 95% 9,7-15,9).
Por otro lado, las tasas de mortalidad no ajustada en individuos con ERC que habían tenido un IAM fue de 3,6 /1000 personas/año,  más alta que la observada en DM2 que habían tenido un IAM, 1,9 1000 personas/año, o un reinfarto 2,7/  1000 personas/año.
 Todo apunta que la ERC es un potente factor de riesgo cardiovascular, que debería  tenerse en cuenta a la hora de calcular el riesgo de sufrir un futuro evento cardiovascular, y que su sola presencia apuntaría  al DM2 como de alto riesgo de sufrir eventos coronarios

Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in non diabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339:229-34.

Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) fi nal report. Circulation 2002; 106: 3143–421.

Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet 2012; DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60572-8. Available at: http://www.thelancet.org.



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