¿Son efectivas las estatinas en las mujeres?

¿Son efectivas las estatinas en las mujeres?

Esta es poco más o menos la idea del comentario de nuestro amigo Patxi en el post sobre las estatinas y diabetes. Un comentario que parece premonitorio del artículo, con su correspondiente metanálisis, que sobre el particular se ha publicado en Circulation a raiz del estudio “Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER). Un estudio de prevención primaria con estatinas (rosuvastatina) en 17802 individuos sanos, -6801 mujeres mayores de 60, y 11001 hombres de más de 50 años- con proteina C reactiva ultrasensible elevada > 2.0 mg/l y LDL-colesterol menor de 130 mg/dl, en los que aleatorizaron dos grupos uno con la estatina y el otro con placebo.
El objetivo primario consistió en determinar los IAM, AVC, hospitalización por angina inestable, revascularización arterial o muerte cardiovascular. Con una duración de 5 años acabó precozmente (1.9 años) dada las diferencias notables mostradas entre grupos, lo que supone una limitación a las conclusiones.
Al tiempo, se identificaban 5 estudios de prevención primaria con estatinas que incluyeran mujeres. Se introdujeron a 20147 con una edad media entre 63 a 69 años y se realizó su correspondiente metanálisis.
Tras el análisis del JUPITER se encontró unas tasas en eventos cardiovasculares en las mujeres que utilizaban rosuvastatina frente al grupo placebo eran -0.57 y 1.04 respectivamente-, que fueron menores que las de los hombres de -0.88 y 1.54, respectivamente. Si bien es cierto que tuvieron una reducción relativa del riesgo de 46%; P<0.002 en mujeres, y de 42%; P<0.001 en varones, parecidas, HR, 0.54; CI 95%: 0.37 -0.80; P<0.002. El NNT a los 5 años para prevenir un ECV fue de 36 en mujeres, 22 en hombres y 25 si se calculaba combinando ambos grupos. Cabe destacar como efecto adverso la elevación de la HbA1c al año de tratamiento y el aumento de incidencia de DM2 en mujeres tratadas con rosuvastatina 1.53 versus 1.03 /100 personas y año, respectivamente, HR, 1.49; CI 95%: 1.11-2.01; P<0.008, frente a los hombres 1.36 versus 1.20/100 personas y año, respectivamente; HR, 1.14; CI 95% : 0.91-1.43; P<0.24, del que ya hablamos en un post anterior. El metaanálisis sobre 13.151 mujeres mostró una reducción significativa de los eventos cardiovasculares en un tercio, RR 0.63; CI 95% ; 0.49 a 0.82; P<0.001, con un menor efecto y no significativo en la mortalidad total, RR 0.78; CI 95% : 0.53 -1.15; P<0.21. Esto datos se explican por la cantidad de mujeres introducidas a partir del JÚPITER –6800- y del estudio MEGA trials –5356-, y por la introducción de la variable del AVC que hizo aumentar la cantidad de eventos. Si bien es cierto que las mujeres en el JUPITER eran más mayores que los hombres ( 60 años), de mayor peso, de mayor prevalencia de hipertensión y de síndrome metabólico, mayores niveles de proteína c reactiva, pero con iguales valores de LDL, que los hombres, se concluyó que la rosuvastatina reduce los ECV en mujeres con una disminución del riesgo relativo semejante a los hombres. Resultados que de alguna manera fueron refrendados con el metaanálisis que se hizo ad hoc sobre ensayos clínicos –EC- en prevención primaria con estatinas. Y es que el asunto de las estatinas en prevención primaria en las mujeres ha sido controvertido habida cuenta la falta de evidencias antes de este ensayo clínico. Las conclusiones de este estudio se achacan a las diferencias en los descensos de las LDL-colesterol y de la proteína C reactiva ultrasensible asociadas al tratamiento con la rosuvastatina. A partir de ahora, y por primera vez, a pesar de las limitaciones del estudio, nuestras ideas sobre el particular irán cambiando.
***Samia Mora, MD, MHS; Robert J. Glynn, ScD; Judith Hsia, MD; Jean G. MacFadyen, BA; Jacques Genest, MD; Paul M Ridker, MD, MPH. Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular .Events in Women With Elevated High-Sensitivity C-Reactive. Protein or Dyslipidemia. Results From the Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) and Meta-Analysis of Women From Primary Prevention Trials. Circulation. 2010;121:1069-1077

** Claire S. Duvernoy, MD; Roger Blumenthal, MD The Numbers Are In Statins for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Women. Circulation. 2010;121:1063-1065

El estudio NAVIGATOR, no llega a salvar los muebles

El estudio NAVIGATOR, no llega a salvar los muebles

Sabemos que la glucemia postprandial es un factor de riesgo cardiovascular independiente y que al menos un fármaco que ejerce su acción a este nivel – la acarbosa- fue capaz a la vez de prevenir a la vez la diabetes (DM2) y los eventos cardiovasculares (estudio STOP-NIDDM). Y también sabemos que existen indicios –aunque el DREAM no los confirmó- que los IECAS y ARA2 pueden prevenir la diabetes mellitus.
El estudio Navigator se trata de un estudio financiado por un laboratorio pero realizado independientemente, a doble ciego en tabla de dos por dos sobre 9518 (nateglinida) o 9306 (valsartan) personas con intolerancia a la glucosa (ITG) y enfermedad cardiovascular (ECV) o factores de riesgo cardiovascular (FRCV), a los que se les aleatorizó y administró un secretagogo que actua sobre la glucemia postprandial –meglitinida-, nateglinida (60 mg o más/8 horas) o placebo, o un antihipertensivo, ARA2, valsartan (160 mg o más diariamente) o placebo, y todo ellos con los mismos estrictos consejos de estilos de vida. El estudio se siguió durante 5 (DM2) o 6.5 (ECV) años, con controles cada 6 meses los primeros 3 años, y luego anualmente. Se plantearon como objetivos del estudio la incidencia de diabetes y los problemas cardiovasculares del tipo de muerte cardiovascular, IAM, AVC, ICC con hospitalización; y como objetivos secundarios- o coprimarios- , hospitalización por angina inestable, o revascularización arterial. La realidad es que la nateglinida no redujo la incidencia de diabetes frente a placebo, habiendo 1674 DM2 en el grupo de la nateglinida (36.0%) frente a 1580 DM2 del grupo placebo (33.9%) (hazard ratio, 1.07; CI 95% 1.00 - 1.15; P = 0.05), y en cuanto a eventos cardiovasculares tampoco se mostró mejor, 658 eventos en el grupo de la nateglinida (14.2%) frente a 707 en el grupo placebo (15.2%) (hazard ratio 0.93; CI 95% , 0.83-1.03; P = 0.16). Presentando la Nateglinida mayor hipoglucemia que el placebo.
En cuanto al Valsartan hubo una incidencia acumulada de DM2 del 33.1% frente al 36.8 del grupo placebo (hazard ratio, 0.86; CI 95% 0.80- 0.92; P<0.001), pero en cuanto a la prevención de eventos cardiovasculares hubieron 672 casos -14.5% - en el grupo del valsartan y 693 -14.8%- del grupo placebo (hazard ratio, 0.96; CI 95% , 0.86 -1.07; P = 0.43). El hecho de que en ambos grupos se perdiera peso (hubo más peso en el grupo de la nateglinida y del valsartan) puede dar cuenta de que los consejos sobre los estilos de vida tan estrictos en ambos grupos pueden haber influido de alguna manera en los resultados. Con todo, la conclusión que se extrae es que la nateglinida en pacientes con ECV, o FRCV y ITG no previene la diabetes ni los eventos cardiovasculares en los 5 años que duró el estudio y con ello nos deja la duda de si actuar sobre la glucemia postprandial mejora el riesgo cardiovascular del diabético. El valsartan por su parte, en las mismas condiciones es capaz de prevenir un 14% la incidencia de diabetes 2 pero no de los eventos cardiovasculares, algo que es realmente sorprendente vistos los estudios hasta la fecha, y que achaca el Dr Nathan en la editorial que acompaña estos estudios, a la baja adherencia a la molécula (34% al finalizar el estudio en el grupo del valsartan)
**Effect of Nateglinide on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010.
**Effect of Valsartan on the Incidence of Diabetes and Cardiovascular Events The NAVIGATOR Study Group* N Engl J Med 2010.
**David M. Nathan, M.D. Navigating the Choices for Diabetes Prevention Editorial. 10.1056/nejme1002322 nejm.org

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

¿Es útil la aspirina en la arteriosclerosis no clínicamente manifiesta?

El índice tobillo/brazo -ITB- es un método indirecto de determinar el grado de afectación cardiovascular en individuos asintomáticos. De modo que como la microalbuminuria, o el ECG entre otros, serían pruebas que tendríamos a nuestro alcance para determinar el grado de arteriosclerosis subclínica.
Es conocido que el valor predictivo del ITB con respecto a eventos cardio y cerebrovasculares es alto, de tal modo que no es descabellado pensar que si la aspirina es útil en prevención secundaria en pacientes que ya han pasado un evento CV será útil en prevención primaria en aquellos sin eventos pero con un ITB sugestivo. Se planteó para ello un trabajo a doble ciego y aletorizado entre 1998-2008 en Escocia en individuos sin enfermedad CV clínicamente manifiesta captados de un registro comunitario -28,980 personas entre 50-75 años- y a los que les había practicado un ITB. De estos, los que tuvieron un ITB< 0,95 – 3350- se les aleatorizó a ingerir 100 mg de aspirina (n=1675) o placebo (n=1675) . El objetivo principal fueron las tasas de eventos CV fatales o no fatales, cerebrovasculares o la revascularización. Como objetivos secundarios, angina de pecho, claudicación intermitente o AIT, y mortalidad en general.
Tras 8,2 años 357 personas tuvieron algún ECV sin que hubieran diferencias significativas entre los grupos (13.7 eventos per 1000 personas/año en el grupo de la aspirina frente a 13.3 en el grupo placebo (HR 1.03; 95% CI, 0.84-1.27). Tampoco hubo diferencias significativas en el objetivo secundario ni en la mortalidad (176 frente a 186 muertes; HR, 0.95;95% CI, 0.77-1.16), aunque sí en las hemorragias que requirieron atención hospitalaria, 34 (2.5 / 1000 personas/año) en el grupo de la aspirina frente a 20 (1.5 / 1000 personas/año) en el grupo de placebo (HR, 1.71; 95% CI, 0.99-2.97). 11 personas del grupo que tomaba aspirina frente a 7 del grupo placebo presentaron accidentes cerebrovasculares de los que 3 fueron hemorragias subdurales o subaracnoideas en el grupo de la aspirina frente a uno del grupo placebo.
Este hecho hizo que el estudio se concluyera 14 meses antes dada la imposibilidad estadística de encontrar diferencias en los objetivos y dado el incremento el riesgo de sangrado en el grupo que tomaba aspirina.
Todo ello les lleva afirmar que la AAS no es efectiva en la enfermedad cardiovascular subclínica detectada mediante la técnica de ITB, si bien es cierto que existieron factores como que el 70% de los participantes fueran mujeres, o que el diseño no tuviera suficiente potencia estadística, o que el punto de corte de la ITB estimado (< 0.95) no determinara totalmente el riesgo, que es posible que influyeran en los resultados. La influencia de la diabetes fue escasa pues solo un 3% tenían esta condición. También se interpreta que la aspirina al parecer tiene menos efectos en la prevención de estenosis arteriosclerótica (claudicación intermitente, angina de pecho..) que en prevención de trombosis aguda o de embolización periférica, aunque los resultados en prevención de eventos fatales tampoco fueron mejores. Por otra parte, se hacen eco de que las complicaciones hemorrágicas del grupo tratado con aspirina es algo que hay que tener en cuenta.
F. Gerald R. Fowkes; Jacqueline F. Price; Marlene C. W. Stewart; et al. A Randomized Controlled Trial General Population Screened for a Low Ankle Brachial Aspirin for Prevention of Cardiovascular Events in a General Population Screened for a Low Ankle Brachial. JAMA. 2010;303(9):841-848 (doi:10.1001/jama.2010.221)
http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/303/9/841

Nueva Guía de Diabetes 2 del Institut Català de la Salut

Nueva Guía del Institut Català de la Salut

Nos hemos hecho eco de una nueva guía de práctica clínica sobre la diabetes tipo 2, en la que han participado miembros conocidos de esta red.

Aún no habiéndola leído podemos decir que por su atractivo formato electrónico, su reducido tamaño y por haber sido escrita por compañeros de todos conocidos, será a buen seguro un práctico y fiable instrumento para el manejo y tratamiento del diabético tipo 2 en esta comunidad (está en catalán)

Autores: Manel Mata, Francesc Xavier Cos, Rosa Morros, Laura Diego, Joan Barrot, Maria Berengué, Montserrat Brugada, Teresa Carrera, Juan Francisco Cano, Montserrat Estruch, Josep Maria Garrido, Genoveva Mendoza, Jordi Mesa, Marifé Muñoz, Assumpció Recasens, Joan Antoni Vallés.

Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2 Barcelona:
Institut Català de la Salut, 2010. Guies de pràctica clínica, núm. 15
http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/diabetis/diabetis.htm

Nuevas pruebas que consolidan a la HbA1c en del diagnóstico de la DM2

Nuevas pruebas que consolidan a la HbA1c en del diagnóstico de la DM2

¿Que es más fiable en la determinación del pronostico cardiovascular del no diabético, la glucosa basal o la HbA1c?. Esta es poco más o menos la pregunta que se hacen Selvin et al en este estudio. Pues la relación de la HbA1c con las complicaciones microvasculares está ampliamente documentada desde el DCCT y del UKPDS en diabéticos. El umbral admitido en glucemia basal y HbA1c definitorio de diabetes se basa justamente en este hecho. Sin embargo, la relación en fases prediabeticas de estas variables glucémicas con otras complicaciones, como son las CV, no está tan investigado, y el grado de importancia de una prueba frente a otra en este aspecto es en buena medida desconocido.
Para ello los investigadores calcularon los valores pronósticos de la HbA1c y de la glucosa basal en relación al riesgo de padecer diabetes -DM2- o enfermedad cardiovascular -ECV-, cerebrovascular -AVC- o muerte, en 11,092 personas sin historia de DM2 y sin ECV durante el período de 1990-92 mediante dos contactos -encuesta personal y pruebas- y enmarcados en el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study; una cohorte prospectiva en cuatro comunidades de EEUU. Dado el gran número de participantes que se encontraban en el rango de 5-5,5 % de HbA1c (4950), se consideró a este estrato como del de referencia. A partir de aquí, encontraron una alta correlación entre la HbA1c y la GB (r = 0.73) y que la HbA1c estaba asociada (análisis multivariante con hazard ratios, 95% intervalos de confianza) a nuevos diagnósticos de DM2 y a eventos cardiovasculares, de tal modo que valores inferiores al 5.0%, entre el 5.0 y 5.5%, entre 5.5 y 6.0%, entre 6.0 y 6.5%, y de 6.5% tenían aparejados el diagnóstico de DM2 en HR 0.52 (0.40 a 0.69), 1.00 (referencia), 1.86 (1.67 a 2.08), 4.48 (3.92 a 5.13), y 16.47 (14.22 a 19.08), respectivamente. Dando incidencias acumuladas de diabetes 6%, 12%, 21%, 44%, y 79%. De la misma forma en relación a la cardiopatía isquémica los hazard ratios fueron 0.96 (0.74 a 1.24), 1.00 (referencia), 1.23 (1.07 a 1.41), 1.78 (1.48 a 2.15), y 1.95 (1.53 a 2.48), respectivamente y similares a los del ACV. Todos estos valores no mostraron la misma significación cuando se relacionaban con la glucosa basal que cuando lo hacían con la HbA1c.
La HbA1c mostró una curva en forma de “J” cuando se relacionaba con mortalidad, una curva que nos recuerda la “U” del estudio de Currie CJ et al comentado en el blog quid pro quo. No existiendo asociación entre la HbA1c y cardiopatía isquémica en valores inferiores a 5% pero si mayor riesgo de muerte por otras causas.
En todo ello hay que tener en cuenta el limitado número de determinaciones de glucemias basales y de HbA1c y que el estudio es prospectivo pero observacional y puede haber una limitación en los resultados al poderse introducir variables confusionales
Concluyen que estos datos apoyan la utilización de la HbA1c como prueba diagnóstica en la DM2 y que esta es un buen marcador de riesgo cardiovascular en el no diabético y mejor que la glucosa basal.

Elizabeth Selvin, Ph.D., M.P.H., Michael W. Steffes, M.D., Ph.D., Hong Zhu, B.S., Kunihiro Matsushita, M.D., Ph.D., Lynne Wagenknecht, Dr.P.H., James Pankow, Ph.D., M.P.H., Josef Coresh, M.D., Ph.D., and Frederick L. Brancati, M.D., M.H.S. Glycated Hemoglobin, Diabetes, and Cardiovascular Risk in Nondiabetic Adults. N Engl J Med 2010;362:800-11.

Posicionamiento de la SED sobre rosiglitazona

Postura de la sociedad frente a las noticias aparecidas en los medios de comunicación los últimos días

La Sociedad Española de Diabetes (SED) desea hacer pública su postura ante
las noticias aparecidas en los últimos días relativas a la seguridad del
fármaco rosiglitazona, comercializado por Glaxo Smith & Kline con el nombre
de Avandia y utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

En diversos medios de comunicación estadounidenses y también españoles se ha
informado de una resolución del Senado de los Estados Unidos de América  que
muestra su preocupación por el riesgo  de isquemia miocárdica en pacientes
con diabetes tipo 2 tratados con rosiglitazona. Este informe deriva de una
controversia suscitada en el año 2007 tras la publicación de un metanálisis
en el New England Journal of Medicine (1) , y no de que haya aparecido
ningún nuevo estudio que confirme estos datos.  De hecho desde entonces han
aparecido nuevos estudios clínicos de calidad contrastada como el estudio
Record (2), que no han encontrado ningún aumento del riesgo de isquemia
cardiovascular por el uso de la rosiglitazona.

Debemos recordar que tanto el organismo regulador europeo, EMEA, como la FDA
norteamericana, han estudiado y siguen estudiando el tema en profundidad y
recomiendan que los pacientes con diabetes pueden seguir en tratamiento con
este fármaco siempre que se tengan en cuenta las indicaciones de la ficha
técnica, conocidas por los profesionales de la salud.

La Sociedad Española de Diabetes lamenta la publicación de estas noticias
sin la interpretación adecuada por expertos en el campo, puesto que puede
inducir a la confusión tanto en las personas con diabetes como en el
colectivo médico.  Desde nuestra Sociedad se sigue de forma estrecha toda la
información sobre la seguridad de los fármacos para el tratamiento de la
Diabetes y estamos a disposición de todos los medios de comunicación para la
interpretación de todas las informaciones en relación con la diabetes, con
el único objetivo de mejorar la salud y la calidad de vida de todas las
personas con diabetes.

(1)     Nissen SE and Wolski K. Effect of Rosiglitazone on the risk of
myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med
2007;356:2457-2471.

(2)     Philip D Home, Stuart J Pocock, Henning Beck-Nielsen, Paula S
Curtis, Ramon Gomis, Markolf Hanefeld, Nigel P Jones, Michel Komajda, John J
V McMurray, for the RECORD Study Team. Rosiglitazone evaluated for
cardiovascular outcomes in oral agent combination therapy for type 2
diabetes (RECORD): a multicentre, randomised, open-label trial. Lancet 2009;
373: 2125 – 2135.

¿Confieren los análogos lentos algún efecto preventivo frente a la acetoacidosis?

¿Confieren los análogos lentos algún efecto preventivo frente a la acetoacidosis?

Se trata de un trabajo sencillo con el que demostrar si los análogos lentos protegen contra una de las complicaciones agudas típicas pero infrecuentes del diabético tratado con insulina, la acetoacidosis. Para esto analizan la incidencia de esta complicación (DKA) en 48,110 diabéticos jóvenes tipo 1 entre el 2001 y el 2008 en centros de Alemania y Austria que utilizaban NPH frente a aquellos que utilizaban algún análogo lento (glargina o detemir).
Encontraron que el tratamiento con análogos lentos se asociaba a mayor riesgo de DKA que la insulina NPH (p = 0.003, OR 1.639 [1.180−2.277]), independientemente que fuera glargina o detemir (p = 0.035, OR 1.268 [0.978−1.643] y OR 1.526 [1.092−2.133]). Decir que es un estudio prospectivo observacional, por tanto sin aleatorización y en donde la edad de los individuos, el peor control metabólico, donde las mayores dosis de análogos rápidos, se daban en los que consumian analógos lentos, y estos son factores que pudieran elevar el riesgo de DKA. No obstante, descartándolo al parecer no se modificaban los resultados. Sin embargo, otros factores confusionales no pudieron separarse (adherencia al tratamiento, nivel socioeconómico,...) y pueden ser causa de pérdidas de dosis de análogos rápidos e influir en la aparición de DKA. Aún así se concluye que los análogos lentos no estarían asociados a menor incidencia de DKA frente a la insulina NPH.
Interesante artículo que viene a decirnos que lo lógico a veces no es tan evidente.

Beate Karges et al. Long-acting insulin analogs and the risk of diabetic ketoacidosis in children and adolescents with type 1 diabetes. A prospective study of 10,682 patients from 271 institutions*. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 25, 2010
http://care.diabetesjournals.org/content/early/2010/02/11/dc09-2249.abstract

Automonitorizacion glucémica del NHS

Automonitorizacion glucémica del NHS

Aún conociéndose sus grandes ventajas no deja de ser este un tema controvertido que hace que se publiquen con frecuencia revisiones, destacando sus beneficios y sus inconvenientes, sobre todo en el capítulo de la coste-eficacia. Así a los pocos meses de la revisión de la IDF sobre la automonitorización glucémica (que comentamos en el blog quid pro quo), al mes de los Standards del ADA, ha aparecido una nueva revisión-guía de la NHS siguiendo una metodología de revisión sistemática de la evidencia (10 revisiones sistemáticas en los últimos 10 años, 26 ensayos clínicos aleatorizados) que nos viene a decir lo ya sabido, de que el autoanálisis es conveniente dentro un programa estructurado de formación/información del diabético en pacientes con insulinoterapia o en aquellos con medicación oral que potencialmente pueda producir hipoglucemias (sulfonilureas), pero solo beneficiosa puntualmente en aquellos diabéticos no tratados con estos dos grupos de fármacos dentro un programa estructurado sobre cambios de los estilos de vida, ...
Por otro lado, señala que su prescripción, es frecuente que no se haga con la suficiente formación/información del diabético, que los datos sean ignorados por los profesionales sanitarios, que no influya en su control y que pueda tener efectos perniciosos al obsesionar al diabético afectándole a su vida, y pudiendo generarle depresión...
Se concluye, que a pesar de lo publicado aún faltan datos que permitan responder a muchas preguntas sobre los que tienen que ver con la costeficacia de la técnica.

El culebrón de las glitazonas

El culebrón de las glitazonas
No hay nada peor que haber puesto excesivas expectativas en una medicina para que la decepción, si esta no cumple con lo previsto, supere lo habitual en circunstancias parecidas. Digo esto por que la decepción a partir del estudio PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events -PRO-active- con la pioglitazona y seguido por el metanálisis de Nissen sobre la rosiglitaziona, ha ido en aumento; al demostrarse primero que estas sustancias precipitaban insuficiencias cardíacas, o que en el caso de la rosiglitazona existían dudas razonables de aumento de riesgo de IAM (odds ratio de 1.43, en el metanálisis de Nissen, 42 ensayos y 27 847 patientes) y que al final el estudio Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes -RECORD- diseñado ex profeso, tras 5,5 años y 4447 pacientes y 321 eventos en el grupo de la rosiglitazona frente a 323 del grupo control (HR 0,99) y un HR para IAM de 1.14 y de 2.10 para IC- del que se habló en este blog- no lo haya despejado. La combinación de este (datos preliminares) con los datos del metaanálisis de Nissen en otro metaanálisis (Psaty y Furberg) no mejoraron los resultados -odds ratio 1.33. Y si bien es cierto que han existido otros metanálisis con resultados no concluyentes, no cabe duda que con todo este affaire se rompen totalmente las expectativas iniciales de que estas sustancias, por su mecanismo fisiopatológico, podrían mejorar el riesgo cardiovascular del diabético. La realidad se ha encargado en poner en su justo sitio a estos fármacos.
Dicho esto, las diferencias entre ambas en su comportamiento lipídico, eventos cardiovasculares y de mortalidad, cardiovascular o no, sin ser enormes, han distanciado inicialmente a una molécula de otra, de tal modo que ha sido marginada la rosiglitazona de guías y consensos, obligada a destacar con una alerta advirtiendo del riesgo de insuficiencia cardíaca (FDA, 2007) y últimamente existe una cierta corriente mediática a nivel de EEUU para su retirada del mercado. Aún así, el artículo de Circulation que referenciamos concluye que, se deben extremar las precauciones con ambos fármacos en los individuos con cardiopatía isquémica, y deben ser limitadas en los pacientes con insuficiencia cardíaca clase III/IV. Pero lo que es más importante, que los datos siguen siendo insuficientes para asegurar que la pioglitazona es más beneficiosa que la rosiglitazona.
http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?hp

**Sanjay Kaul, Ann F. Bolger, David Herrington,Robert P. Giugliano and Robert H. the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation Thiazolidinedione Drugs and Cardiovascular Risks. A Science Advisory From the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation April 27, 2010
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3181d34114v1

Posicionamiento Sociedad Española de Diabetes sobre rosiglitazona

Estatinas y riesgo de diabetes: pocos inconvenientes para tanto beneficio

Estatinas y riesgo de diabetes: pocos inconvenientes para tanto beneficio

A veces la ciencia se repite y se intentan buscar cinco pies al gato, por si buscando y buscando se puede llegar a encontrar una diferencia que haga dudar de la efectividad de la molécula cien veces comprobada. Un poco de esto hay detrás del metaanálisis que nos han presentado Sattar N et al hace escasos días en The Lancet. Realizada tras una búsqueda exhaustiva en Medline, Embase, y la Cochrane sobre todos los ensayos clínicos entre 1994 y 2009 relacionados con la utilización de estatinas (2841) y su relación con la posibilidad de generar diabetes mellitus. Como criterios de exclusión se desecharon entre otros los estudios con menos de 1000 pacientes. Al integrarse 5 tipos de estatinas tuvieron que aplicarse técnicas estadísticas que minimizaran la heterogeneidad, habida cuenta que las tasas de diabéticos en cada estudio varió considerablemente, existiendo estudios importantes como el JUPITER y el PROSPER en los que ya se sabía que existía una relación entre la utilización de estatinas y la incidencia de diabetes y otros como el WOSCOPS en los que las estatinas eran preventivas de tal situación metabólica.
Y a partir de los 13 ensayos y de 91140 personas, se identificaron a 4278 personas como diabéticas en los 4 años que duró el estudio (2226 que utilizaban estatinas y 2052 sin ellas), de modo que hubo un exceso de 174 casos incidentes de DM2 en el grupo que utilizaba estatinas que significó un 9% de incremento del riesgo de padecer diabetes 2 ( OR 1,09; 95% CI 1,02–1,17); si bien es cierto que existía mayor incidencia en aquellos pacientes de mayor edad. Concluyendo que por cada 255 pacientes tratados con estatinas (95% CI 150–852) en los cuatro años de estudio existía la posibilidad que uno debutara como diabético (o sea, un paciente de cada 1000 tratados al año).
¿Es todo esto un gran inconveniente en el tratamiento del riesgo cardiovascular?. Se preguntará más de uno. La verdad es que puede interpretarse como una pequeña mancha en un mar de beneficios en la esfera cardiovascular. Y una pequeña mancha, por otra parte conocida y controvertida, dada las diferencias entre estudios, que en mi opinión no hacen sombra a los NNT tanto en prevención primaria como secundaria que tienen las estatinas en prevención de eventos CV. En este, se estima según datos del Cholesterol Treatment Trialists Collaborators que aportan, que se evitarían 5.4 muertes por IAM, el mismo número de AVC y de revascularizaciones miocárdicas en el mismo período de tiempo, quedando un beneficio neto de 1 a 9 –dicen- a favor de los eventos cardio y cerebrovasculares prevenidos.
Que esta relación se encuentre fundamentalmente en pacientes mayores es un punto a favor de las estatinas por dos razones; una porque la prevalencia de la diabetes en estas edades es ya de por sí elevada (> 20%) y por que el debut de esta patología a estas edades influye poco en la patología macrovascular del diabético y modifica por ende poco la esperanza de vida de estos.
**Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ, SeshasaiSR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet. 2010 Feb 16.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(09)61965-6/fulltext
**Cannon CP. Balancing the benefits of statins versus a new risk-diabetes. Lancet. 2010 Feb 16.

¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?

¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?

Leyendo lo que se va publicando desde que las últimas recomendaciones del ADA elevaran a la HbA1c al rango de prueba diagnóstica me asalta muchas dudas. Las primeras que me vienen a la cabeza son las que ya han tratado los diversos consensos entre la relación de la HbA1c y la glucemia media (el ADAG y compañía), el tema de la standarización de las unidades...sin embargo, el siguiente paso por lo que voy leyendo es el de la sensibilidad y valor predictivo de la HbA1c. Y en este son diversos los estudios con valores distintos.
La tremenda duda que me asalta cuando leo lo que leo es que viendo la realidad desde el otro lado estemos comparando el Gold standard (que debería ser en mi opinión la HbA1c) con el resto: glucemia basal y prueba de tolerancia a la glucosa. Y digo esto desde mi ignorancia, habida cuenta que quienes tienen mayor variabilidad son estos últimos y justamente la HbA1c ha demostrado lo que el Gold estándar actual (la SOG) creo que no lo ha hecho con la misma contundencia, que es relacionar su valor con las complicaciones microvasculares del diabético.
¿Entonces donde estamos?. Aquí no hay biopsia que valga, son pruebas frente a pruebas, con su variabilidad, su sensibilidad y sus valores predictivos de complicaciones microvasculares...
En una pequeña nota en el BMJ de diciembre del 2009, un estudiante Bayanne Olabi y su profesor Raj Bhopal, se plantean justamente el tema de la variabilidad de la prueba SOG según los grupos étnicos, pues esta está directamente relacionada con el nivel ponderal y el sexo de los individuos. Un tema sobre el que alertó, dicen, la OMS en 1965, y que puede hacer variar las prevalencias de DM entre razas y sexos. ¿Se comporta por tanto la SOG como un Gold standard?
Tras los standards del ADA de este año la SEEN se ha apresurado a difundir una nota sobre el tema de la HbA1c sin hacer hincapié en la necesidad de la repetición (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria” dicen), considerándola un “método alternativo suficiente para el diagnóstico” , planteando dudas en los umbrales límite (6.5%) entendiendo que esta “podría infraestimar los diagnósticos”. Sus homónimos americanos de la AACE/ACE, mucho más recelosos, en una nota ad hoc, resalta las ventajas de la HbA1c pero plantea el tema del infradiagnóstico habida cuenta que habría hasta un 20% de las personas que no serían diagnosticadas por esta prueba, y si lo harían si se les practicara una glucosa basal o una SOG. De tal modo que insisten en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico pero no una prueba de primera y definitiva elección, alentando utilizar los criterios tradicionales de diagnóstico.
No obstante, los escépticos insistimos: ¿Qué es primero el huevo o la gallina en el diagnóstico de la diabetes 2?

*Olabi B, Bhopal R.Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.
http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf

¿Sirve para el paciente calcular el riesgo cardiovascular?

¿Sirve para el paciente calcular el riesgo cardiovascular?

Este es el tema que siempre nos viene a la cabeza. Sirve de algo dedicar tiempo y esfuerzo a calcular una probabilidad –un riesgo- de tener o morir por un evento cardiovascular a los 10 años con unas ecuaciones matemáticas que tienen una sensibilidad y valor predictivo que no pasa del 50%. O sea dejándonos el 50% de los factores de riesgo en el tintero?. Pues el trabajo que motiva este post viene a decirnos que lo importante no es tanto calcular el riesgo como el uso, que en forma de información al paciente, hacemos de el. Así se hizo una búsqueda bibliográfica al respecto entre los años 1980 y 2008 en distintas bases de datos, y de estas se seleccionaron 18 estudios de investigación que cumplían los requisitos de calidad para estudiar (de ellos 14 ensayos clínicos aleatorizados). El resultado fue que el hecho de informar del riesgo aumentaba la concienciación sobre el riesgo cardiovascular y afianzaba el tratamiento al respecto. El inicio del tratamiento aumentaba un % de entre un 15-20 puntos, aunque no lo hacía de la misma forma la adhesión al mismo, OR 1.9% (IC 0.4-9.8, 95%) –estatinas. La intervención educativa sistemática era lo que permitía las pequeñas reducciones del riesgo cardiovascular en los años estudiados (diferencias de –0.2% a –2% en 10 años con tablas de riesgo de Framingham).
Los investigadores se sorprenden que hayan tan pocos estudios sobre el impacto que puede tener la determinación del riesgo, la información que de este se puede derivar en el paciente.
Al final sabemos poco sobre los resultados reales de nuestras intervenciones. Y sorprende con ello el tiempo que se dedicamos a tareas repetitivas e inútiles. En este aspecto, queda claro que lo importante no es el cálculo rutinario del riesgo, sino la intensidad con que hacemos nuestras intervenciones educativas en el paciente, todo y así, el rendimiento es bajo.

** Stacey L. Sheridan, MD; Anthony J. Viera, MD; Mori J. Krantz, MD; Christa L. Ice, PhD; Lesley E. Steinman, MSW; Karen E. Peters, DrPH; Laurie A. Kopin, MS; Danielle Lungelow, BA; for the Cardiovascular Health Intervention Research and Translation Network Work Group on Global Coronary Heart Disease Risk The Effect of Giving Global Coronary Risk Information to Adults. A Systematic Review . Arch Intern Med. 2010;170(3):230-239.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/170/3/230?home
Editorial:
http://archinte.ama-assn.org/cgi/reprint/170/3/227

Nuevos criterios diagnósticos ADA 2010

Desde enero de 2010 se puede diagnosticar la diabetes mellitus con la hemoglobian glicada> 6,5 mgr. Es un método que convive con los ya conocidos hasta la fecha.

Criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes
• A1C 6,5%: El análisis deberá realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por el Programa nacional de estandarización de la glucohemoglobina (NGSP) de los Estados Unidos y estandarizado para el Estudio sobre el control de la diabetes y sus complicaciones (DCCT).
• Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl (7,0 mmol/l): el ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.
• Glucemia en plasma venoso a las 2 horas ! 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): la prueba deberá realizarse tal y como lo describe la Organización Mundial de la Salud, es decir, con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o de crisis hiperglucémica: glucemia al azar en plasma venoso 200 mg/dl (11,1 mmol/l).

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4

Un tropiezo en los inhibidores de los DPP4
Parecía que era demasiado bueno para ser cierto. Los inhibidores de la DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4-, unos fármacos hipoglicemiantes administrados por vía oral que no producen hipoglucemias y prácticamente no tienen efectos secundarios apreciables les acaba de salir un efecto secundario preocupante, tal es el caso del riesgo de pancreatitis. Un riesgo que solo se achacaba a los análogos de los GLP1 (exenatide) pero que por lo que se acaba de publicar también afecta al menos a uno de los dos inhibidores de las DPP4 - Dipeptidil-Peptidasa 4- comercializados, como es la sitagliptina. Desconocemos por el momento si se trata de un riesgo de grupo o solo de esta sustancia.La FDA ha detectado 88 casos documentados de pancreatitis aguda en los dos años y medio de estudio en pacientes que tomaban sitagliptina, de los que 47 se resolvieron suspendiendo el tratamiento. Por ello, se recomienda supervisar a los diabéticos con este tratamiento e interrumpir su administración ante la mínima sospecha (dolor abdominal persistente, nauseas, vómitos..), y/o determinar las amilasas en sangre y orina, aclaramiento de amilasa/creatinina,

El diabético musulmán y el Ramadán

El diabético musulmán y el Ramadán
El Ramadán tiene lugar en el noveno mes del calendario lunar y dura entre 29-30 días. Se trata del mes sagrado de la religión islámica y por contarse con el calendario lunar va cambiando sus fechas al empezar cada año 11 días antes. De tal modo que si en el año 2007 empezó el 11 de septiembre, en el 2008 fue el 2 septiembre y en el actual empezará del 22 de agosto y finalizará el 21 de septiembre. Cada 9 años, por tanto, se da en una estación distinta.
Como quiera que en este mes el creyente del islam deben mantenerse en ayuno completo (sólido y líquido), y de medicamentos desde la salida del sol hasta la puesta, debemos tener en cuenta este hecho cara a controlar y dar consejos a nuestros pacientes diabéticos musulmanes.
Con todo el Corán libera de este precepto a los niños menores de 12 años, a las mujeres embarazadas, a las personas mayores y a los individuos con alguna enfermedad. Por ello en sensu estricto el diabético estaría exento de cumplir esta norma, aunque es conocido que muchos de ellos la practican.
En los diabéticos que la practican. el ayuno, como es sabido, incrementa los riesgos metabólicos al estimularse excesivamente la glucogenolisis y la lipólisis dando lugar a la creación de cuerpos cetónicos. Cuerpos cetónicos que al margen de actuar sobre la lipoproteínlipasa aumentando las LDL , aumentar del catabolismo proteico, y aumentan el riesgo de cetoacidosis.
No obstante en el Ramadán, al margen del ayuno, se ingieren abundantes alimentos ricos en azúcares de absorción rápida, o un aumento superior de grasas, fuera de las horas del ayuno, dando lugar que el computo total en calorías no varía, pues el peso por regla general no se modifican en esta época.
La relación del Ramadán con el control metabólico, y el perfil lipídico, no ha sido bien establecida, pues existen conclusiones divergentes, aún así el riesgo del ayuno queda bien establecido en las posibles hipoglucemias, cetoacidosis , deshidratación y riesgo de trombosis.
Por todo ello debemos, asegurarnos del tipo de tratamiento farmacológico que hacen para evitar estas complicaciones. En los diabéticos tratados con dieta, es recomendable asegurar la hidratación y realizar el ejercicio físico dos horas tras la ingesta. Si se tratan con metformina no cabría hacer nada, o si acaso administrar 2/3 de la dosis total por la noche y 1/3 por la mañana. Las sulfonilureas plantean un problema dada su potencialidad de hipoglucemias, y por tanto se aconseja, administrarlas por la noche, o no utilizar la glibenclamida, o reducir la dosis de esta al menos a un 75% de la dosis total. Las glinidas (repaglinidas) al no tener una acción hipoglucemiante mantenida daría menores problemas en este aspecto pero le sería más difícil mantener la normoglucemia en el ayuno (comparada con una SU, la glimeperida). Con las glitazonas no hay que hacer cambios o ajustes especiales.
En el caso de la insulina en DM1 en tratamiento combinado 30/70 se recomienda invertir las dosis, dando la dosis del desayuno por la noche y la nocturna por la mañana reduciéndola a la mitad, para evitar la hipoglucemia durante el ayuno diurno. En la DM2 el riesgo de hipoglucemia es menor que con la DM1, y se aceptan bien la dosis única de glargina o dos de NPH o detemir, reduciendo en un 50% la dosis matutina. La utilización de insulina regular o análogos rápidos es en muchas ocasiones necesario dado el gran aporte calórico fuera de las horas de ayuno.
Lo que queda claro con todo ello, es que el manejo del DM en esta época debe individualizarse, y empezar su control antes de empezar este período con la ayuda en muchos casos de un mediador cultural que ayude a adaptar las creencias a los consejos que le da el profesional.

*Salti I, Benard E, Detournay B, Binachi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C, et al; EPIDIAR study group. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR)study. Diabetes Care. 2004;27:2306-11.
*Benaji, Mounib, Roky, Aadil N, Houti, Moussamih, Maliki, Gressier, Ghomari. El Diabetes and Ramadan: Review of the literature Diabetes Research and Clinical Practice 73 (2006) 117–125
*Fernández Miró M, Goday A, Cano JF. Tratamiento de la diabetes mellitus durante el Ramadán. Med Clin (Barc).2007;129(8):303-8
Tomado de: http://borinot-mseguid.blogspot.com/2009/08/el-diabetico-musulman-y-el-ramadan.html