La Tabla de riesgo cardiovascular del Estudio ADVANCE, una nueva manera de predecir el riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2. Por Jose Manuel Millaruelo
La enfermedad cardiovascular, sigue siendo, a pesar de la mejoría en las tendencias de las dos últimas décadas, un aspecto importante en el manejo de la diabetes por su elevada morbimortalidad.
De la misma manera las evidencias son contundentes, desde los resultados del metaanalisis de Bulugahapitiya, confirmados en nuestro país por el estudio de Cano y cols (Gedaps Cat-Regicor), en el sentido de la necesidad de manejar la diabetes con el criterio de prevención primaria en una situación de riesgo cardiovascular elevado y no, de manera automática, como tributaria de prevención secundaria en todos los casos. Opiniones contrarias son más interesadas que científicas.
En este sentido la utilización de tablas de riesgo cardiovascular es útil y necesaria para estratificar el riesgo, pudiéndose utilizar varias de las que tenemos disponibles (Risk engine UKPDS, Regicor, Framingham,…) Pero todas ellas presentan problemas de supra ó infraestimación del riesgo y todas comparten la escasa capacidad predictiva a nivel individual.
Utilizando la base de datos del estudio ADVANCE, el mayor de los realizados en población diabética, se ha publicado un modelo de predicción de riesgo cardiovascular. Aunque comparte algunos problemas con otros modelos, encontramos como puntos fuertes el hecho de su realización en población exclusivamente diabética, la población es multinacional lo que favorece la validez externa del mismo, la proporción por sexos es menos dispar que en otros (en que las mujeres están claramente infrarrepresentadas) y los pacientes son estudiados en estos últimos años y sus tratamientos en relación a las propuestas de las guías de práctica clínica vigentes en este momento.
Sus resultados se han aplicado al estudio Diabhycar, por sus similitudes en cuanto a contemporaneidad y multinacionalidad, para garantizar la validez externa. Algunos problemas serán comentados al final.
Durante los 4.5 años de seguimientos, se produjeron 473 eventos cardiovasculares mayores en los 7168 pacientes que no tenían enfermedad cardiovascular previa del total de 11.140 participantes en el estudio ADVANCE, y 183 eventos en los 1836 pacientes cuyos datos pudieron completarse de los 3711 que no presentaban enfermedad cardiovascular del total de 4912 pacientes incluidos en el estudio.
Se valoraron la edad al diagnostico, duración de la diabetes, sexo, presión de pulso, hipertensión tratada, fibrilación auricular, retinopatía, hemoglobina glucosilada, microalbuminuria, colesterol no HDL y ratio colesterol total/HDL colesterol. Con ello se consiguieron unos coeficientes beta que permitieron construir el modelo final, asignando a cada uno de ellos un distinto peso estadístico.
Se consiguió una aceptable discriminación con un c.statistic de 0.70, similar por cierto al del estudio Diabhycar que fue de 0.69.
Basados en un corte del 8% de riesgo a 4 años, equivalente a 14 puntos en el modelo, pudieron identificarse un 22% de pacientes en los que ocurrieron el 48% de los eventos, mientras que en el Diabhycar un 39% de los pacientes identificados sufrieron el 66% de eventos.
Sería importante conocer esos datos con distintos puntos de corte, que en este momento no son accesibles, y validar este modelo en población española para poder valorar su utilidad con el máximo rigor y fiabilidad.
6 comentarios:
Estoy totalmente de acuerdo con Jose Manuel que ahora es necesario comprobar su validez en población española.
El uso de métodos de cálculo del RCV siempre deja un regusto amargo en la boca. Son muy válidos para predicciones en grandes tamaños poblacionales, pero tienen poco acierto en casos individuales.
Lo cierto es que hasta el momento sólo tenemos 2 métodos de cálculo del RCV basados en poblaciones exclusivamente diabéticas y que analizan factores relacionados con la diabetes como son los años de evolución de la enfermedad o el valor de la HbA1c.
Analisis posteriores han demostrado que el método del UKDPS sobreestima el riesgo real. En el caso del riesgo coronario en más de un 200% (Van Dieren. Diabetologia. 2011; 54: 264–270)
Ahora le ha llegado el momento al ADVANCE risk engine para demostrar su valor entre los diabéticos españoles
Hasta el momento creo que el único método útil para valorar el RCV en población diabética española es el REGICOR.El ADVANCE risk tiene variables que lo hacen más complicado de uso como por ejemplo la presión de pulso o el colesterol no HDL pero si que sería interesante una validación en población española.
me uno a los comentarios de josep y jose luis de que deberíamos validarlo en población española. El UKPDS risk engine no deberíamos utilizarlo, no solo porque sea población diferente a la nuestra sino porque es de otra época (años setenta-ochenta) en que no se trataba intensivamente con estatinas, antihipertensivos etc... Tampoco Framingham (poco más de 300 diabéticos) ni score (no incluye diabéticos pues los cconsidera de prevención secundaria). por tanto como dice joseluis, solo debemos usar regicor o la de los navarros (ya nos dira javier diez, como les va). Así pues, bienvenida la propuesta de validación de la ecuación ADVANCE. Quizás josemi baena (que hizo la validación de regicor con los datos de gedaps)podría liderar el tema. No se si se podría hacer una primera aproximación aplicando la de ADVANCE a la cohorte gedaps-regicor. se puede hacer?.
Ya direis lo que os parece...
Totalmente de acuerdo con los comentarios anteriores.
Es imprescindible un estudio de validación del ADVANCE risk engine, no se debería de utilizar para tomar decisiones sin antes estar seguro de que es válido. Para validarlo la Red GDPS tiene la infraestructura ideal para que el estudio sea realizado con garantias.
La poblacion con diabetes reune un conjunto muy heterogéneo fundamentalmente por la presencia o no de otros FRCV que pueden condicionar más aún que la propia hiperglucemia el riesgo de eventos. Para individualizar el tratamiento resulta necesario estimar el RCV. La validacion del Advance Risk a la poblacion española podria suponer una ayuda fundamental en la consulta diaria. A la pregunta de si existen diabéticos con bajo RCV, probablemente diriamos que sí, que hay algún Mirlo Blanco. Pero lo mas importante es que puede haber mirlos grises o incluso con pintas.
Creo que Pedro nos ha hecho una OPA para que hagamos la validáción . Es un trabajo importante pero tenemos la infraestructura y a las personas necesarias.
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