domingo, 22 de enero de 2012

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Diferencias entre las Guías de Práctica Clínica en el manejo de los antidiabéticos orales

Las Guías de Práctica Clínicas (GPC) en diabetes (DM) valoran la evidencia científica disponible y dan unas recomendaciones con las que disminuir los riesgos de las medicaciones, la variabilidad de los tratamientos, facilitar la toma decisiones en el manejo del este tipo de pacientes y a la sazón mejora la calidad de la atención de estos. El tratamiento de la DM2 ha sufrido gran cantidad de modificaciones habida cuenta que existen 9 clases de fármacos en el mercado, al tiempo que más del 50% de los DM2 utilizan más de dos medicaciones para conseguir un control metabólico correcto. Esta preocupación hizo que el the Institute of Medicine (IM) en el 2011 publicara un documento Clinical Practice Guidelines We Can Trust en vista de la diferente calidad de las GPC. En ellas se vio que existen diferencias en la metodología para identificar la evidencia encontrada, la gradación de las recomendaciones y sobre todo en identificar los posibles conflictos de interés de los autores con la industria. Además pueden existir conflictos entre las recomendaciones, lo que le llevó a la IM a proponer la modificación de su propia GPC, a la estandarización de los procedimientos, y a la publicación de una revisión sistemática de la medicación oral (ADO) en los DM2 en el 2007. Tras ella se revisó las recomendaciones sobre los ADO en las distintas GPC y se evaluó si estas eran congruentes con las evidencias hasta el 2007, la calidad de los procedimientos utilizados y la consistencia entre la evidencia y las conclusiones.
Para ello entre julio del 2007 y agosto del 2011 se hizo una búsqueda de GPC en MEDLINE (PubMed) y la CINAHL, y tres bases de datos de GPC específicas, la U.S. National Guideline Clearinghouse, la United Kingdom’s National Library of Guidelines, y la Canadian Medical Association Infobase: Clinical Practice Guidelines, a la vez que se investigó en 15 webs de organizaciones diabetológicas específicas que habían producido GPC sobre este tema. Se evaluaron en ellas 7 conclusiones basadas en la evidencia científica desde el 2007. Si las GPC contenían resúmenes conteniendo las conclusiones en las que se incluyera una síntesis de la evidencia, la potencia de los riesgos y beneficios del tratamiento y si existía una gradación de las evidencias o de las recomendaciones, en relación al manejo de los ADO . Todo ello en base a la Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (instrumento AGREE). Destacar, sin embargo, que este estudio estuvo financiado por la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) aunque ninguno de sus miembros participó en la recogida de datos, análisis e intepretanción de los resultados.
Se incluyeron 11 GPC de 22 publicaciones y 7 actualizaciones, entre ellas las de la American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes (EASD), la International Diabetes Federation (IDF), la Canadian Diabetes Association, el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y 3 GPC fueron de centros médicos o sistemas sanitarios (Joslin Clinic , ADA y el Egyptian Diabetes Center - para el manejo de la DM y el Ramadán).
Existen cinco GPC que cumplen con las 7 conclusiones. La metformina como primera intención en el tratamiento solo se cumple en 7 de 11 GPC. La GPC del Joslin Clinic posee algoritmos pero no recomienda un ADO por encima de otro. El consenso entre American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology describen a la metformina como la ”piedra angular” en monoterapia pero en esta situación recomienda además 4 ADOs (metformina, glitazonas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, y los inhibidores de las alfaglucosidasas) en la primera línea del tratamiento. Cinco GPC fueron consistentes con las conclusiones (excepto en la acarbosa y la nateglinida) de que todos estos ADOs producen parecidas reducciones de la HbA1c. En cuanto a los efectos adversos nueve GPC fueron consistentes con las conclusiones de que la metformina y las glitazonas se asociaban a bajo riesgo de hipoglucemia. Diez, que las glitazonas se asociaban a mayores tasas de edemas y de insuficiencia cardíaca, y ocho que la rosiglitazona tiene un riesgo de enfermedad isquémica cardíaca, entre otros... Según los ítems del instrumento AGREE, dos GPC recibieron las más altas puntuaciones (1 sobre una escala de 4) en ítems como “la metodología utilizada en buscar la evidencia” y en la “descripción clara de los métodos para formular las recomendaciones”. Tres de ellas recibieron la más alta puntuación en la calidad de los sumarios, siendo la NICE la que mayor puntuación y rigor mostró en el desarrollo de estos. Seis de 11 GPC documentaron los conflictos de interés de sus autores siendo la NICE, la Canadian Diabetes Association, y la de la IDF las que recibieron más puntuación.
Son muchos los puntos tratados, mostrando que la mayoría de las 11 GPC en el manejo de los ADOs que cumplieron criterios de inclusión mostraban recomendaciones consistentes con las conclusiones de la evidencia científica del 2007. No se encontraron conclusiones contradictorias en las GPC pero la calidad en el proceso del desarrollo de las GPC fue generalmente pobre, particularmente en la metodología para identificar la evidencia. Recalcan que existe la sospecha de sesgos en determinadas GPC pues falta la declaración de independencia de los financiadores y los conflictos de interés. Las principales limitaciones de esta revisión es que falta evaluar las recomendaciones en cuanto a la insulinoterapia, que se circunscribe a la evidencia del 2007, solo en lengua inglesa y que las GPC enfocadas a determinadas organizaciones (cuatro) tendrían menor rigor que aquellas de mayor alcance.

Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM, Bolen S, Selvaraj S, Robinson KA, Bass EB, Puhan MA. Evaluation of guideline recommendations on oral medications for type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med. 2012 Jan 3;156(1 Pt 1):27-36.