domingo, 29 de enero de 2012

Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2

Individualizar el objetivo glucémico del diabético tipo 2
La evolución natural de la diabetes tipo 2 (DM2) se encuentra a caballo entre la disminución de la expectativa de vida y la aparición de complicaciones, ya sean micro y/o macrovasculares. Por ello, como demuestran múltiples ensayos clínicos (ECAs) y estudios observacionales el control de la glucemia, el control metabólico, es importante para retrasar o prevenir esta evolución. La revisión que comentamos va en esta línea, valorar cuales son los límites a este control en un escenario habitual para disminuir riesgos, a la vez que se previenen complicaciones. En este aspecto el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) fue el pionero de contraponer un control glucémico habitual contra otro más estricto en adultos en edad media (±53 años) recién diagnosticados. Los resultados de este se parecieron al anterior DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) pero en pacientes diabéticos tipo 1 (DM1), mostrando que el control estricto glucémico retrasaba el inicio y la progresión de la albuminuria y la retinopatía, pero no el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Nuevos datos a los 10 años de seguimiento del DCCT mostraron disminuciones en las tasas de IAM, aunque los valores de HbA1c fueran convergiendo. Y el UKPDS que a medida que se incrementaba la HbA1c aumentaba el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV). Como es conocido, tres ECAs en personas mayores (±60 años) en DM2 evolucionadas con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o ECV previos, pusieron el contrapunto a estos datos, al mostrar que un control más estricto no reducía el riesgo cardiovascular (RCV). El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), ya comentado, tuvo que ser concluido precozmente a los 3.5 años por el incremento de la mortalidad CV y la no reducción del objetivo primario (IAM, AVC y muerte CV). El ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified-release Control Evaluation), y el VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) por su parte, aunque no mostraron aumento en la mortalidad CV, no demostraron mayores beneficios CV en el control glucémico estricto, aunque si a nivel microvascular (microalbuminuria). Estas evidencias, como sabemos han sido recogidos por las distintas Guías de Práctica Clínica (GPC). De modo que para establecer unos objetivos glucémicos deberemos tener presentes una serie de factores clínicos y psicosocioeconómicos individuales del paciente. De estos habla el artículo que traemos a colación. Unos factores que dan pie a unas recomendaciones que como apuntan no siempre tienen evidencias científicas que los avalen. Así, dentro las características clínicas, la comorbilidad del DM2 limita la esperanza de vida e interfiere en los objetivos de control; la edad y el inicio de la DM2 (debut en individuo joven, precisa un control más estricto para prevenir complicaciones, aunque no se tienen datos por debajo del 45 años), la duración de la DM2; la presencia de enfermedad cardiovascular, historia de IAM…(el control estricto puede aumentar la mortalidad). La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatinina, o la retinopatía precoz, pudiera ser factores que incrementaran el control glucémico. Sin embargo, se apuntan precauciones en pacientes con neuropatía autonómica por el riesgo de hipoglucemias, dada la falta de conciencia de estas. En este aspecto, la hipoglucemia grave, sería un capítulo a parte, habida cuenta en hasta 2-3 veces más frecuente en la terapia intensiva y más frecuente en aquellos pacientes con su capacidad cognitiva mermada (personas mayores). Así, los aspectos psicosocioeconómicos que limitarían el autocontrol del DM2 serían factores a tener en cuenta. Los sistemas de apoyo social, familiar, por ejemplo en una terapia insulínica intensiva serían fundamentales y limitarían esta estrategia. Los efectos adversos de las distintas medicaciones, sobre todo en presencia de comorbilidad, tal es el caso de las sulfonilureas (SU), glitazonas (GLI)..serían factores limitantes. El riesgo de la polifarmacia, las consideraciones económicas de los tratamientos antidiabeticos y la calidad de vida alcanzada, también deberían tenerse en cuenta. Y siempre tener en cuenta que los objetivos glucémicos con HbA1c de 6.5 o inferiores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con suficiente evidencia científica en forma de ECAs que los avale. En fin, un pequeño repaso en un documento que se lee bien y sintetiza perfectamente las luces y las sobras de este difícil encaje de bolillos que es el objetivo en el control metabólico del DM2.