¿Existe algún riesgo de alteración psicológica en los niños con diabetes tipo 1 tras el diagnóstico?

¿Existe algún riesgo de alteración psicológica en los niños con diabetes tipo 1 tras el diagnóstico?

Lo dramático de la diabetes tipo 1 (DM1) es que se presenta en edades tempranas, habitualmente en la adolescencia, una época de la vida en la que la aceptación de una enfermedad crónica por parte del enfermo es muy complicada, pues por definición el adolescente se encuentra inmerso en su propia crisis personal de crecimiento e identidad. Por ello no es de extrañar que pueda acompañarse de ciertas alteraciones del comportamiento. A su vez, aun introduciendo el estigma de enfermedad crónica, que se llevará durante toda la vida se somete al niño-adolescente y a la familia-cuidadores a un estrés debido al control estricto de la glucemia (autoanálisis, controles de la alimentación, actividades..) que son causa de debut o descompensación psicológica…Con todo, la asociación entre la DM1 y los trastornos psiquiátricos no es un tema que se haya estudiado específicamente y con profusión, y los estudios que hay son pequeños y con conclusiones diversas. Por otro lado se desconoce si estas alteraciones han ido cambiando con el tiempo a medida que las recomendaciones y atenciones al paciente con DM1 han ido modificándose. Este estudio que comentamos, se realizó prospectivamente en base a un registro Sueco el “Swedish National Diabetes Register (NDR), y del “Swedish National Patient Register” (NPR) (de los que hemos hablado en otros post) con el que  estudiar específicamente estos objetivos y con la hipótesis de que el niño es muy vulnerable al desarrollo de problemas psiquiátricos durante los 6 meses tras el diagnóstico de DM1. Se valoró a su vez esta asociación debido relacionándola con otros factores familiares.
En este caso, además del NDR y del NPR se utilizaron los datos del Swedish Childhood
Diabetes Register (SCDR) con los que identificar a los pacientes nacidos entre 1973 y 2009 y que debutaron con DM1 antes de los 18 años de edad. Se evaluaron a 17.122 individuos con DM1 y a 18.847 hermanos sanos. Por cada muchacho/a que debutó con DM1 se le aleatorizaron 100 controles del registro general. Los casos índice y los controles (no DM1) fueron apareados según sexo, año de nacimiento. Los casos índice se dividieron en varias cohortes, los nacidos entre 1973-86, entre 1987–1996, y entre 1997–2009. Según esto, la morbilidad psiquiátrica en los muchachos/as con DM1 comparado con la población general se triplicaba dentro de  los 6 meses posteriores al inicio de la DM1, la tasa de riesgo,  hazard ratio (HR) fue de 3,0 (IC 95% 2,7–3,4) y se doblaba dentro el período de observación, HR 2,1 (IC 95% 2,0–2,2). Se documentó que el riesgo de tentativa de suicidio aumentó en general HR 1,7 (IC 95% 1,4–2,0) y en la mayoría de alteraciones psiquiátricas.
En cuanto a las diferentes cohortes, el riesgo de alteraciones psiquiátricas se redujo desde aquellos que nacieron entre el 1973–1986,  HR 2,7 (IC 95% 2,2–3,3) a aquellos que  lo hicieron entre 1997–
2009 HR 1,9 (IC 95% 1,8–2,0). Como contrapunto el riesgo de alteraciones psiquiátricas entre los hermanos sanos de los pacientes con DM1no se incrementó HR 1,1 (IC 95% 1,0–1,1) en el mismo tiempo y  en ninguna de las categorías psiquiátricas.
Concluyen que los niños con DM1 tienen un alto riesgo de alteraciones psiquiátricas que podría ser consecuencia del tratamiento de la enfermedad más que a la familia en la que se encuentran inmersos. Ello, nos tiene que hacer pensar en no solo tratar la enfermedad si no en prevenir, identificar y tratar este tipo de problemas psicológicos predominantemente en los niños recién diagnosticados.

Butwicka A1, Frisén L2, Almqvist C3, Zethelius B4, Lichtenstein P5. Risks of psychiatric disorders and suicide attempts in children and adolescents with type 1 diabetes: a population-based cohort study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):453-9. doi: 10.2337/dc14-0262. Epub 2015 Feb 3.

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

Tendencias en la incidencia de la diabetes tipo 2 en la cohorte de Framingham

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) va aumentando en los países occidentales y en concreto en EEUU. Aumenta no solo por la mayor supervivencia de los pacientes con este problema sino por el incremento imparable de la incidencia de la DM2, a la par del incremento en la incidencia del sobrepeso u obesidad, lo que se ha dado en llamar la “epidemia de diabetobesidad”. Sin embargo, como ha mostrado la encuesta del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) en dicho país la prevalencia de obesidad se estabilizó entre el 2003-04 y entre el 2011-12.
La cohorte del Framingham Heart Study (FHS)  es una cohorte poblacional constituida para el estudio de la enfermedad cardiovascular (ECV) y de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en una población de EEUU desde 1948. Desde entonces se ha conformado una cohorte descendiente de la misma que empezó a aportar datos desde  1971 (a los 8 años y luego cada 4 años) y una tercera generación en 2001. En ésta, el primer examen se hizo entre el 2002-05 y el segundo entre el 2008-11. El análisis actual se limita a los participantes entre 40-55 años (4.795; edad media de 45,3 años; y 51,6% mujeres)  sin DM2 en el examen inicial. En cada reconocimiento se examinaron todos los factores de riesgo metabólico, fueran peso corporal, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, tensión arterial, lípidos…consumo de alcohol y tabaco, ejercicio físico. Se definió a la DM2 si la glucemia basal fue ≥ 126 mg/dl o si se estaba tratando al paciente con insulina o fármacos antidiabéticos orales.
Se estratificó a los pacientes según IMC, fueran normales 25 kg/m2, con sobrepeso 25-30 kg/m2, con obesidad tipo 1 30-35 kg/m2 u obesidad tipo 2  ≥ 35 kg/m2 y se calculó la incidencia de DM2 para cada categoría y década.
 La incidencia de esta cohorte mostró datos en el 1970, 1980, 1990 y el año 2000, el estudio actual es una actualización de los mismos en el contexto de un incremento de la incidencia de obesidad en EEUU por décadas, calculando las tasas de incidencia en obesos, pacientes con sobrepeso y con peso normal, en base a una estadística de regresión de Poisson. El IMC por décadas fue de 26,9 en los 70, de 27,0 en los 80, de 27,8 en los 90 y de 28,0 kg/m2 en el 2000 en los varones y de 25,0 en los 70, de 24,8 en los 80, de 25,6 en los 90 y de 26,4 kg/m2 en el 2000 en las mujeres.
Según esto, las tasas anuales de incidencia de DM2 por 1000 individuos fue globalmente de 3,0 en 1970, de 4,1 en 1980, de 6,0 en 1990 y de 5,5 en el 2000; y  según género, de 3,4 en 1970, de 4,5 en 1980, de 7,4 en 1990 y de 7,3 en el 2000 en varones, y de 2,6 en 1970, de 3,8 en 1980, de 4,7 en 1990 y de 3.0 en el 2000 en las mujeres.
En comparación con las tasas de los 70, el riesgo relativo ajustado (RR) de padecer DM2 fue del 1,37 (IC 95% 0,87–2,16; p 0,17) en el 1980, de 1,99 (IC 95% 1,30–3,03; p 0,001) en el 1990 y de
1,81 (IC 95% 1,16–2,82; p 0,01) en la década del 2000.  Si bien es cierto que si lo comparamos con la década de los 1990 el RR de DM2 fue de 0,85 (IC 95%  0,61–1,20; p  0,36).
Según esta cohorte histórica el riesgo de nuevos casos de DM2, aun siendo altos en comparación con la década de 1970, se ha estabilizado frente a la década pasada a pesar de la tendencia creciente en el incremento de peso.  

Abraham TM1, Pencina KM2, Pencina MJ3, Fox CS4. Trends in diabetes incidence: the framingham heart study. Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):482-7. doi: 10.2337/dc14-1432. Epub 2014 Dec 31.

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Sobre la asociación de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa y la insulina

Para nosotros es importante buscar tratamientos que reduzcan las necesidades de insulina (INS) a la vez que disminuyan los efectos secundarios derivados de estos tratamientos. Por esto en alguna ocasión hemos hablado de la combinación de insulina basal y agonistas de los receptores incretínicos, en concreto, algunos metaanálisis sobre la utilización de análogos de los agonistas de los receptores Glucagon-like peptide (GLP-1) junto con la insulina basal (ISNB) y que con ello se disminuían las necesidades de la INS, el riesgo de hipoglucemia y se contenía o se reducía el aumento de peso.
En este caso, comentamos sobre unos nuevos fármacos, de los que hemos hablado en post anteriores, los inhibidores de los co-transportadores 2 de la bomba sodio-glucosa (SGLT2), 
unos antidiabéticos orales que reducen la reabsorción de glucosa  en el túbulo proximal renal aumentando la cantidad de glucosa que se excreta por la orina (glucosuria). Y esto es así por que en los pacientes con DM2 los SGLT2 son los responsables  del 80-90% de la reabsorción de glucosa a nivel renal (100 gr/día). Los dos fármacos que recientemente se han comercializado, la dapagliflozina y la canagliflozina, tienen acciones terapéuticas y efectos secundarios semejantes.
En un metaanálisis de Berhan A et al, que comentamos y que determinaba la eficacia y la seguridad de estos fármacos solos o en asociación con otros ADO en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) mostró como hubo una reducción de HbA1c a nivel global frente a placebo fue del −0,78 (IC 95%  -0,86 a −0,69), yendo de la mayor reducción de la HbA1c con la canagliflozina (−0,97) a la ipragliflocina (-0,68), la que menos. La dapagliflozina redujo la HbA1c en un 0,73%. Se redujo el peso corporal en −0,59 kg (IC 95% -0,65 a−0,52) y la presión arterial, fuera sistólica −0,27 mmHg (IC 95% -0,34 a  −0,20) como de la diastólica  −0,24 (IC 95% -0.30 a −0,17). Los efectos secundarios que se encontraron fue una mayor proporción de infecciones urinarias y genitales (dapagliflozina OR 3,07, canagliflozina OR 3,42).
El estudio que comentamos hoy tiene que ver con el comportamiento de una de estas moléculas, la canagliflozina junto con la INS (una asociación no admitida en nuestro sistema de salud) sobre la glucemia, la seguridad y la tolerabilidad de esta combinación en el estudio CANagliflozin CardioVascular Assessment Study (CANVAS). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (386 centros de 24 países) a doble ciego con grupo control y grupo en paralelo, realizado en individuos apareados con placebo a canaglifozina 100 mg o 300 mg, con un primer objetivo de determinar la eficacia de la canagliflozina frente a placebo, siendo este estudio, que comentamos, un subestudio en el que se evalúan los efectos de la canagliflozina (HbA1c…) cuando se utiliza frente a placebo en individuos con dosis de INS ≥ 20 UI/ día durante un seguimiento de 18 semanas. Una segunda evaluación se hizo a las 52 semanas. Los individuos que recibieron la INS al inicio se les añadió o placebo  (690), o canagliflozina 100 mg (692), o 300 mg (690).  La edad media fue de 63 años (66% varones) con una HbA1c media al inicio de 8,3% (67 mmol/mol), IMC 33,1 kg/m2, un eFG 75 ml/min/1,73m2, y una INS media diaria de 60 IU (la mayoría INSB o bolus). Las reducciones en la HbA1c con canagliflozina de 100 y de 300 mg frente a placebo fueron de  26,8 mmol/mol (IC 95% 27,5-25,9)  p inferior a a 0,001 y de 28,0 mmol/mol (IC 95% 28,9 -27,1) p inferior a 0,001 a las 18 semanas, y de 26,3 mmol/mol (IC 95% 27,4-25,2)  y del  28,0 mmol/mol (IC 95% 29,1-26,9]) a las 52 semanas, respectivamente. En este tiempo no hubo cambios en las hipoglucemias entre los grupos aunque si en el peso corporal, la PA, y el perfil lipídico (no a mejor).
A las 52 semanas los cambios en las dosis diarias de INS desde el inicio fueron de 4,4 IU/día (11%) en el grupo placebo, de -2,0 IU/día (-1%) en la canagliflozina de 100 mg y de -4,3 IU/día (-4%) en la de 300 mg, lo que sugiere que la asociación ahorra dosis de insulina.
Las conclusiones son que mejora esta asociación mejora la HbA1c con respeto al placebo, disminuyendo el peso pero no variando las hipoglucemias. 


Neal B, Perkovic V, de Zeeuw D, Mahaffey KW, Fulcher G, Ways K, et al and CANVAS Trial Collaborative Group. Efficacy and safety of canagliflozin, an inhibitor of sodium-glucose cotransporter 2, when used in conjunction with insulin therapy in patients with type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2015 Mar;38(3):403-11. doi: 10.2337/dc14-1237. Epub 2014 Dec 2.


Vasilakou D, et al Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors for Type 2 Diabetes A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2013;159(4):262-274. doi:10.7326/0003-4819-159-4-201308200-00007

Berhan A, Barker A. Sodium glucose co-transport 2 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of randomized double-blind controlled trials. BMC Endocr Disord. 2013 Dec 17;13(1):58. doi: 10.1186/1472-6823-13-58.

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

¿Qué recomendar? ¿Ingerir menos grasas saturadas o más poliinsaturadas?

En la prevención de las enfermedades coronarias (EC) se recomienda una dieta baja en grasas saturadas, una recomendación que viene desde los años 60. La razón se fundamenta en que la ingesta de este tipo de grasas incrementa los niveles de las lipoproteinas de baja densidad (LDL-c) y éstas estarían relacionadas, según diversos estudios clásicos, con el mayor riesgo de EC. Sin embargo, existen metaanálisis que no encuentran relación entre el consumo de este tipo de grasas y el riesgo de EC o enfermedad cardiovascular (ECV) (Chowdhury R et al), lo que ha fomentado una corriente en contra de hacer dietas restrictivas en este tipo de grasas y ha hecho cambiar algunas recomendaciones clásicas de las Guías de Práctica Clínica (5-6% de calorías en forma de grasas saturadas). Aunque un metaanálisis como el de  Mensink RP et al sobre 60 estudios mostró como la  ingesta de grasas saturadas incrementaba las LDL-c y las HDL-c y disminuía  los niveles de triglicéridos. Sin embargo, el incremento de las LDL-c se acompañaba con la reducción del número de partículas de LDL-c algo que estaría relacionado con el riesgo cardiovascular (RCV).
Y es que el tema es complicado, pues los ácidos grasos saturados (AGF), componentes básicos de las grasas animales, pueden variar sus efectos sobre los niveles plasmáticos según su origen, o sea que no todos se comportarían de la misma manera (ácido esteárico, por ejemplo). En este aspecto, las grasas provenientes de productos lácteos no aumentan el RCV e incluso pueden mejorarlo. En este aspecto, Oliveira Otto et al en el estudio MESA  mediante un cuestionario alimentario sobre 5000 adultos y 120 alimentos y seguidos durante 10 años mostró como una alta ingesta de ácidos grasos saturados de origen lácteo se asociaba con menor riesgo coronario, al tiempo que una alta ingesta de ácidos grasos de origen cárnico se asociaba con un alto riesgo de ECV, hazard ratio (HR) 1,26 por cada incremento de 5 gr/día y de 1,48 por cada 5% en calorías. En el mismo estudio se vieron diferencia en el RCV según los niveles de  fosfolípidos, fueran de cadena impar (ácido pentadecanoico, inversamente asociado) o fosfolípidos con otras cadenas como el ácido mirístico. En este aspecto, existen otros estudios como el EPIC-InterAct que también encontraron esta asociación inversa (12.000 pacientes). La explicación del efecto se encontraría en que los humanos no podemos sintetizar estos fosfolípidos presentes en las grasas de origen lácteo.
A su vez, en este problema se encuentran involucrados los ácido grasos poliinsaturados (PUFAs), de los que ya hemos hablado en otras ocasiones, y como sabemos se dividen en omega-6 (ácido linoleico provenientes de las plantas) y los omega-3 (ácido alfalinoleico, eicosapentaenoico...en pescados y plantas). Y los ácidos grasos monoinsaturados provenientes de aceites vegetales (oliva, girasol, frutos secos, semillas...). Ambos han mostrado sus efectos beneficiosos en la ECV
El  Women's Health Initiative (WHI) Dietary Modification Trial no mostró una reducción de la enfermedad coronaria ni cerebrovascular con la implementación de una dieta baja en grasas (7-9,5 % de las calorías) en 20.000 mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, una revisión de 11 estudios prospectivos en 340.000 adultos sanos (Jakobsen  et al) encontró que el consumo de grasas poliinsaturadas en vez de saturadas reducía la ECV, si bien es cierto que cuando éstas se sustituían por carbohidratos (HC) se incrementaba el riesgo.
Aun así, aunque se sabe que las grasas mono y poliinsaturadas son beneficiosas en el mantenimiento de los niveles de LDL-c, no se conoce a ciencia cierta si este beneficio se relaciona directamente con una reducción igual en el riesgo de ECV. Por otro lado, en estos estudios si se comparan las grasas saturadas con los HC  se observa que ambos tienen un efecto neutral en el perfil lipídico.
De ahí que independientemente de que se cuestione a las grasas saturadas en la producción de la ECV debería enfatizarse que su reducción no debe ir a la par con un aumento en la ingesta de los HC, pues un exceso de estos pueden alterar el metabolismo lipídico (metabolismo del ácido palmítico, por ejemplo). El problema que se plantea en los países occidentales es el de sustitución de los ácidos grasos saturados por HC refinados con lo que no se soluciona el problema, más bien se agrava. ¿Pero realmente es necesario hacer esto?
El estudio PREDIMED, que hemos comentado en distintas ocasiones en este blog mostró como en 7447 individuos aleatorizados en tres ramas de intervención, como una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva o con frutos secos en las que las grasas saturadas constituían el 9-10% de las calorías, frente a una dieta baja en grasas, eran capaces de prevenir la diabetes tipo 2, el síndrome metabólico y la ECV.
En otro orden de cosas, el EPIC sobre casi medio millón de individuos de 10 países encontró que las carnes procesadas (jamón, embutidos, …), más que las carnes rojas, estaban relacionadas con el incremento de la mortalidad CV.
La conclusión, según lo que este bloguero extrae de este reportaje-artículo de medscape, es que la recomendación de hacer dietas con un máximo de un 5% en contenido calórico de grasas saturadas no se corresponde con la evidencia científica y si, sin embargo la recomendación de incrementar la ingesta de grasas poliinsaturadas. 
Por otro lado, enfatizan que los productos lácteos en general son neutros en el riesgo de ECV al tiempo que previenen la DM2. Las carnes rojas podrían ser  neutras (faltan datos)  y las procesadas serían contraproducentes para la ECV y la DM2. 

Ward T. Saturated Fat and CAD: It's Complicated. the heart.org on Medscape. February 09, 2015
http://www.medscape.com/viewarticle/839360?src=wnl_int_edit_tp10&uac=143971AG

Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, et al. Association of dietary, circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160:398-406

Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77:1146-1155.

de Oliveira Otto MC, Nettleton JA, Lemaitre RN, et al. Biomarkers of dairy fatty acids and risk of cardiovascular disease in the Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. J Am Heart Assoc. 2013;2:e000092.

Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease: the Women's Health Initiative Randomized Controlled Dietary Modification Trial. JAMA. 2006;295:655-666.

Jakobsen MU, O'Reilly EJ, Heitmann BL, et al. Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease: a pooled analysis of 11 cohort studies. Am J Clin Nutr. 2009;89:1425-1432.

Forouhi NG, Koulman A, Sharp SJ, et al. Differences in the prospective association between individual plasma phospholipid saturated fatty acids and incident type 2 diabetes: the EPIC-InterAct case-cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014;2:810-818.

Las estatinas descienden la sensibilidad periférica y la secreción pancreática de la insulina

Las estatinas descienden la sensibilidad periférica y la secreción pancreática de la insulina

Las conclusiones del estudio Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin  (JUPITER) con la rosuvastatina dieron el pistoletazo de salida al tema del posible riesgo diabetógeno de las estatinas. En éste se observó un aumento  de un 9% en el riesgo de presentar una diabetes tipo 2 (DM2) en los 90.000 individuos evaluados. El número de pacientes a tratar -NNT- con estatinas fue de  165 (92 a 781) durante 1,9 años para producir un  caso de DM2. Un metaanálisis de Sattar N et al utilizando este estudio y otros más pequeños (13 ensayos clínicos y  91.140 personas) mostró un NNT de  255 pacientes tratados con estatinas  (IC 95% 150–852)  durante cuatro años para detectar un caso de DM2 (un paciente de cada 1000 tratados al año).  Como contrapartida, se apuntó que en el mismo tiempo se evitarían 5,4 muertes por eventos cardiovasculares (ECV). O sea, el saldo en términos de salud sería positivo. A partir de aquí, hemos comentado en diversos post  las diferencias en este efecto según la dosis (metaanálisis de Preiss D et al), la clase de estatina (Carter et al), los factores de riesgo concomitantes (Ridker PM et al)…Con todo, la mayoría de estudios estarían realizados sobre pacientes de alto riesgo cardiovascular, con mayor riesgo de DM2, lo que se ha apuntado influiría en los resultados.
El mecanismo por el que la utilización de estatinas se asocia con la DM2 no está claro, pero se sugiere que sería un mecanismo mixto entre el aumento de la insulinorresistencia y una progresiva alteración del funcionamiento de las células beta pancreáticas, aunque variable según las estatinas. Así, la simvastatina y la rosuvastatina disminuirían la sensibilidad insulínica al tiempo que pravastatina la mejoraría, como se vio en el West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS). Faltarían estudios, sin embargo que estudiaran la influencia de las diferentes estatinas en la secreción insulínica.
El estudio que comentamos investiga los efectos del tratamiento con estatinas sobre el riesgo de presentar DM2 o alteración de la glucemia en 8.749 pacientes sin DM2 durante 6 años de seguimiento. Se realizó sobre un diseño de base poblacional (Metabolic Syndrome in Men (METSIM) en el que se investigaron el mecanismo por el que las estatinas inducen la DM2 al evaluar los cambios en la insulinorresistencia y en la secreción insulínica.
El estudio se desarrolló entre el 2005-10 e inicialmente incluyó a 10.197 varones entre 45–73 años de la población de Kuopio (Finlandia) de 95.000 habitantes. Se excluyeron a los pacientes con DM2 o con diabetes tipo 1 y a aquellos que no poseían una prueba de tolerancia  a la glucosa (SOG) al inicio del estudio, quedando al final 8.749 varones sin DM2  (edad media 57±7 años, índice de masa corporal 26,8±3,8 kg/m2). A todos ellos se les realizó una SOG con medición de insulinemia a los 0, 30 y 120 minutos y se les siguió durante 5,9 años. En este período se diagnosticaron a 625 nuevos DM2 mediante SOG, o HbA1c (≥6.5%, 48 mmol/mol) o por utilizar medicación antidiabética. La sensibilidad insulínica y la secreción se midió mediante la SOG.
Se observó que  los pacientes en tratamiento con estatinas (n=2.142) tuvieron un 46% mayor riesgo de debutar con DM2, hazard ratio ajustado (aHR) 1,46 (IC 95% 1,22-1,74). El riesgo fue dosis dependiente para la simvastatina y la atorvastatina. El tratamiento con estatinas incrementó la glucemia a las 2 horas y la glucemia bajo la AUC (área bajo la curva ROC) en la SOG, al tiempo que la glucemia basal (GB) durante el seguimiento. La sensibilidad insulínica disminuyó un 24% y la secreción insulínica un 12% en los individuos en tratamiento en comparación con los individuos sin tratamiento con estatinas (p inferior a 0,01). La reducción tanto de la sensibilidad insulínica como de la secreción insulínica fue dosis dependiente tanto para la simvastatina como para la atorvastatina.
Concluyen lo conocido que el tratamiento con estatinas incrementa el riesgo de debutar con DM2 debido en un 46% al descenso de la sensibilidad insulínica y a la secreción de la misma. 
Sería, por tanto, una teoría explicativa de este fenómeno.

Cederberg H1, Stančáková A, Yaluri N, Modi S, Kuusisto J, Laakso M. Increased risk of diabetes with statin treatment is associated with impaired insulin sensitivity and insulin secretion: a 6 year follow-up study of the METSIM cohort. Diabetologia. 2015 Mar 10. [Epub ahead of print]

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

Control metabólico de los pacientes con diabetes tipo 2 en España

La prevalencia de la diabetes tipo 2 (DM2) en España, ajustada por edad y sexo, es del 14% y es causa de gran morbimortalidad entre nuestra población. El control metabólico ha demostrado ser muy eficaz para prevenir o retrasar las complicaciones. De ahí que el buen control glucémico se convierta en un objetivo a alcanzar en nuestros pacientes, un objetivo que se evalúa mediante la utilización de la HbA1c. La HbA1c, como es conocido, refleja los valores medios de la glucemia plasmática durante un término medio de entre 2-3 meses. Los valores objetivo de ésta se determinan según las características del paciente con DM2, dependiendo de su edad, de la esperanza de vida, del tiempo desde el diagnóstico, de la comorbilidad, del riesgo de hipoglucemia, del apoyo social...aunque el valor del 7% sería el punto de partida para la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC). Diversos estudios han mostrado el grado de control metabólico de los pacientes con DM2 españoles atendidos en el primer nivel asistencial (AP), y que hemos recogido en este blog, aunque pocos evalúan la HbA1c en la práctica clínica habitual. El objetivo de este estudio, que referimos, fue determinar el grado de control glucémico y su relación con la duración de la DM2 y la utilización de fármacos antidiabéticos (FAD) en pacientes con DM2. También se evaluó la frecuencia de la determinación de la HbA1c.
Se trata, por tanto, de un estudio transversal, descriptivo y multicéntrico (desarrollado entre octubre-noviembre del 2012) de los pacientes con DM2 atendidos en 17 centros de Atención Primaria de España. Para ello, se calculó un tamaño muestral teniendo en cuenta los % de buen control metabólico previo, un error aleatorio del 5% y un 15% de pérdidas de 445 pacientes. La edad media de los 443, finalmente evaluados, fue de 68,9 ± 12,0 años, con una duración media de la enfermedad de  9,2 ± 6,4 años, en los que el 45% tuvo una HbA1c inferior al 7% y una media de HbA1c de 7,38 ± 1,34%. En esta evaluación no se encontró relación significativa entre el grado de control y el tiempo de evolución de la DM2 (R = 0,071; p  0,213).
. Como indicadores de calidad, en un 16% no se había determinado la HbA1c en los 12 meses previos. En aquellos que se les había realizado, el 95% recibían tratamiento farmacológico, y el 31% tratamiento con insulina. El  65,9% de los pacientes con DM2 en monoterapia tuvo una HbA1c inferior al 7% comparado con el 39% de doble terapia o el 23% de la triple terapia (p inferior 0,001). A su vez solo el 21% de los pacientes con insulina alcanzaron mantener la HbA1c inferior al 7%. Siendo los pacientes peor controlados aquellos que recibieron fármacos orales con insulina, pues el 24% tuvieron niveles de HbA1c ≥ 9%.
Las conclusiones de este estudio muestran que existe, aún en día, un mal control metabólico (45% con buen control) en los pacientes con DM2 atendidos en nuestro nivel asistencial. Unos datos que son peores que los aportados por otros estudios publicados en nuestro ámbito (entre el 53-66%).

Alonso-Fernández M1, Mancera-Romero J2, Mediavilla-Bravo JJ3, Comas-Samper JM4, López-Simarro F5, Pérez-Unanua MP6, Iturralde-Iriso J7; on behalf of the Work Group of Diabetes SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria). Glycemic control and use of A1c in primary care patients with type 2 diabetes mellitus. Prim Care Diabetes. 2015 Feb 13. pii: S1751-9918(15)00007-8. doi: 10.1016/j.pcd.2015.01.006. [Epub ahead of print].

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

El sedentarismo es un factor independiente del ejercicio físico en los resultados de salud

Es conocido que la práctica de ejercicio físico regular mejora la salud y disminuye la mortalidad. Son varios los estudios que han demostrado que 150 minutos de actividad física por semana (30 minutos diarios, 5 días a la semana) sería el ejercicio mínimo recomendado por la mayoría de las  Guías de Práctica Clínica de prevención cardiovascular y de DM2. Con todo, la mayoría de los datos disponibles de los países desarrollados  muestran tasas de sedentarismo cada vez mayores y estudios recientes han demostrado que la  posición sedente mantenida  es un factor independiente de mortalidad. Un metaanálisis realizado en el 2012 por Wilmot EG  et al sobre 794 577 individuos, señaló que el estar sentado largo tiempo frente a corto espacio de tiempo producía incremento del riesgo relativo (RR) 2,12; IC 95% 1.61-2.78) de DM2, un RR 2,47; (IC 95% 1,44-4,24)  de enfermedad cardiovascular –ECV-, un  90% de incremento del (hazard ratio) HR 1,90; (IC 95%, 1,36-2,66) del riesgo de mortalidad cardiovascular (MCV),  y un  HR 1,49; IC 95%,1,14- 2,03) de incremento del riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC).
Como contrapunto a estas valoraciones, un estudio de Schnohr P et al reciente ha mostrado que cuanto más  ejercicio físico se practica no se incrementa más la salud. Que la asociación no sería lineal si no  en “U” entre la MCC y la cantidad, ritmo y frecuencia de la carrera practicada en los individuos que practican jogging regularmente frente a aquellos individuos sedentarios. 
El estudio que comentamos valora la relevancia entre la asociación del tiempo en situación sedentaria y las hospitalizaciones, MCC, ECV, DM2 y cáncer en adultos, con independencia de la actividad física. Para ello se hizo una búsqueda en las bases de datos médicas MEDLINE, PubMed, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, Web of Knowledge, y Google Scholar , hasta agosto del 2014, sobre estudios que evaluaran el comportamiento sedentario en adultos, ajustando por la actividad física y todo ello correlacionado con al menos un resultado de salud.
Según éste, y analizando los 47 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, hubo una asociación estadísticamente significativa, HR con la MCC 1,24 (IC 95% 1,090 -1,410), MCV HR, 1,179 (IC 95% 1,106 -1,257), incidencia de ECV HR 1,143 (IC 95% 1,002 -1,729), mortalidad por cáncer HR, 1,173 (IC 95%, 1,108-1,242), incidencia de cáncer HR, 1,130 (IC 95% 1,053 -1,213), e incidencia de DM2 HR 1,910 (IC 95% 1,642 -2,222). Hay que destacar que los HR del tiempo sedentario fue más pronunciado con bajos niveles de actividad física que con niveles más altos. Con todo, hay que tener en  cuenta la gran heterogeneidad entre los estudios, tanto en los diseños como en el diferente tiempo utilizado en la evaluación del sedentarismo como de la actividad física, la metodología estadística, las definiciones, y los diversos sesgos generados al recabar la información por auto-cumplimentación de las personas incluidas.
Concluyen que el sedentarismo prolongado es un factor que se asocia con peores resultados de salud e independiente de la actividad física.  

Biswas A, Oh PI, Faulkner GE, Bajaj RR, Silver MA, Mitchell MS, Alter DA. Sedentary Time and Its Association With Risk for Disease Incidence, Mortality, and Hospitalization in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162(2):123-32

Wilmot EG, Edwardson CL, Achana FA, Davies MJ, Gorely T, Gray LJ, Khunti K, Yates T, Biddle SJ. Sedentary time in adults and the association with diabetes, cardiovascular disease and death: systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2012 Nov;55 (11):2895-905. doi: 10.1007/s00125-012-2677-z. Epub 2012 Aug 14.

 Schnohr P1, O'Keefe JH2, Marott JL3, Lange P4, Jensen GB5. Dose of jogging and long-term mortality: the copenhagen city heart study. J Am Coll Cardiol. 2015 Feb 10;65(5):411-9. doi: 10.1016/j.jacc.2014.11.023.

La glimepirida en asociación con metformina, una buena alternativa en el segundo nivel terapéutico

La glimepirida en asociación con metformina, una buena alternativa en el segundo nivel terapéutico

Una vez conocidos la efectividad y los efectos secundarios de un fármaco el siguiente paso es hacer estudios de no inferioridad comparándolo con otros fármacos que hasta el momento se han estado utilizando. En el caso de los nuevos antidiabéticos orales (ADO) la mayoría, por no decir todos, han sido comparados con la metformina (MET) y las sulfonilureas (SU) más habituales en el primer nivel. También existen aquellos que comparan los nuevos ADO en combinación con la MET y las SU.
En este nivel la disyuntiva en la actualidad se encuentran entre distintas familias de SU, en este post traemos a colación un metaanálisis que relaciona los inhibidores de la dipeptilpeptidasa 4 (iDPP4) con una sulfonilurea de segunda generación (glimepirida). Se estudia esta comparación, pues los efectos secundarios de todas las  SU no son iguales, de modo que la glimepirida sería una de las SU  más recientes y seguras, y que podría hacer variar la opinión que se tienen de éstas cuando se las compara con los iDPP4, fármacos de escasos efectos secundarios.
El objetivo de esta revisión sistemática es, por tanto, comparar la efectividad y la seguridad de la glimepirida frente a los iDPP4 cuando se utilizan conjuntamente con la MET en el segundo nivel de tratamiento. 
Para ello, se identificaron ensayos clínicos aleatorizados o quasi aleatorizados en Medline
 hasta diciembre del 2013 y en la Cochrane Library database. Estudios con un seguimiento de al menos 12 semanas que evaluaran las variables de efectividad y seguridad en individuos mayores de 18 años con el diagnostico de diabetes tipo 2 (DM2) y un tratamiento con una dosis de  MET estable de al menos 3 meses previos y una HbA1C superior a  6,5%. Dentro los iDPP4 se incluyeron a la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina o la vildagliptina asociadas a la MET. Inicialmente se identificaron 53 referencias, tras lo que 14 articulos fueron los seleccionados, y solo nueve en un inicio y cuatro al final, cumplieron los criterios de selección.
Según éste el grupo de la glimepirida tuvo mejores resultados en las variables de efectividad (proporción de pacientes que alcanzaron HbA1c inferiores al 7%, reducción de la glucemia basal, tratamiento de rescate…) que  los iDPP4. En cuanto a la seguridad las diferencias fueron pequeñas (no ≥ 5%) y  se encontraron –como no podría ser de otra manera- con las hipoglucemias, que supusieron un 1,2% más casos graves en la glimepirida, con o sin interrupción del tratamiento, que los iDPP4. La mortalidad por su parte no mostró diferencias entre los grupos al tiempo que las diferencias ponderales entre los grupos (2,1 kg) no fueron clínicamente relevantes, algo que contrasta con estudios anteriores. El número de pacientes que interrumpieron el tratamiento por los efectos adversos fue del 7,3% en la glimepirida y de 5,2% con los iDPP4.
Concluyen, que la glimepirida en asociación con la MET tiene más efectividad que esta última con iDPP4, al tiempo que existirían pequeñas diferencias en los efectos adversos debidos a las hipoglucemias. El 98% de los pacientes con glimepirida estuvieron libres de hipoglucemias graves.
Por su precio y efectividad la glimepirida junto con la MET sería una asociación más coste-efectiva que la asociación con iDPP4  a utilizar en el segundo nivel de tratamiento. La pequeña diferencia en hipoglucemias graves solo obligaría a un control más estricto en ciertos pacientes.

Amate J1, Lopez-Cuadrado T, Almendro N, Bouza C, Saz-Parkinson Z, Rivas-Ruiz R, Gonzalez-Canudas J. Effectiveness and safety of glimepiride and iDPP4, associated with metformin in second line pharmacotherapy of type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Int J Clin Pract. 2015 Mar;69(3):292-304. doi: 10.1111/ijcp.

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en el que se estudiaron dos tipo de intervenciones en individuos con sobrepeso y prediabetes (PRED). Una, o introducir cambios en los estilos de vida, o dos, añadir metformina (MET). El estudio se hizo en  24 clínicas de EEUU entre 1996-99 en 3.234 personas. Las conclusiones del DPP fueron que pérdidas modestas de peso  mediante cambios en los estilos de vida  (dieta y en la actividad física) reducían el riesgo de  debutar como DM2 con el tiempo. La MET  también demostró que era capaz de reducir el riesgo  aunque lo hizo más modestamente. Las primeras conclusiones del DPP fueron publicadas en el 2002.
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo (16 lecciones con entrenador personal) en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos un 7% más bajo.
El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas y consejos habituales en la modificación de los estilos de vida. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo y consejos habituales como el anterior grupo. Hubo un 4º grupo con troglitazona, que fue interrumpido prematuramente dado los efectos secundarios graves a nivel hepático que este medicamento produjo en algún enfermo.
Las conclusiones fueron que a los 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% (IC 95% 17- 43%) de los pacientes. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58% (IC 95%, 47- 66%), en comparación con el grupo standard, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2. La metodología del DPP, como hemos señalado en otros post, ha sido utilizada en diversos estudios incluso en el primer nivel.
Sea por este ECA o por otras evidencias ad hoc, la American Diabetes Association recomienda la modificación de los estilos de vida o la prescripción de MET en la prevención de la DM2 en individuos de alto riesgo. El problema que se plantea es que no todos los individuos responden igual a estas medidas. Por ello, es interesante evaluar la heterogeneidad en los efectos del tratamiento buscando una herramienta de prevención del riesgo que permita hacer un tratamiento dirigido y personalizado.  Para ello, es interesante conocer cuál es el riesgo del paciente no tratado para conocer la reducción del riesgo relativo, el beneficio de la intervención. Por tanto, este estudio es un post hoc que intenta hacer una estratificación del riesgo del DDP con la que identificar las personas con mayor o menor beneficio de la intervención para prevenir la DM2. 
Para ello, se diseñó un modelo de regresión aleatoria de predicción del riesgo de DM2 utilizando los datos del DPP. Se utilizaron 17 factores de riesgo basales que se habían encontrado predictivos en al menos 3 modelos de riesgo anteriores (glucosa basal (GB), HBA1c, índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera, HDL-colesterol…).
Teniendo en cuenta que de los 3.081 individuos con PRED en 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento, 655 (21%) debutaron en DM2, el modelo propuesto tuvo una buena discriminación (estadístico C 0,73) y calibración.
Aunque la intervención sobre los estilos de vida generó hasta 6 veces mayor reducción del riesgo absoluto en el cuartíl de más alto riesgo que en el cuartil de menor riesgo, los pacientes en este cuartil todavía tenían beneficios sustanciales de la intervención (reducción absoluta del riesgo a los tres años del 4,9% frente al 28,3% en el cuartil de mayor riesgo, el número necesario a tratar (NNT) fue del 20,4 y del 3,5% respectivamente.  
En cuanto al grupo de MET únicamente el beneficio se manifestó en los individuos posicionados en el cuartil de mayor riesgo, no existiendo beneficios en el cuartil inferior. Así, en el cuartil superior la MET generó una reducción absoluta del riesgo del  21,4% a los tres años (NNT 4,6).
Con ello, se concluye que no todos los individuos se beneficiaran de la reducción del riesgo absoluto de las intervenciones, y que la utilización de estas herramientas de predicción del riesgo ayudarían a tomar decisiones en este sentido, evitando el sobre-tratamiento en el caso de la MET en individuos donde su repercusión en términos de prevención sería mínima.

Sussman JB1, Kent DM2, Nelson JP2, Hayward RA3. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.

Que fármaco es más efectivo en el tratamiento de la diabetes gestacional

Que fármaco es más efectivo en el tratamiento de la diabetes gestacional

La diabetes gestacional (DG) es una alteración glucémica cada vez más frecuente en las mujeres occidentales. El tratamiento convencional se basa en la prescripción de insulina (INS); sin embargo, diversos estudios como el de Langer et al comparando la glibenclamida con la insulina, u otros antidiabéticos orales (ADO) han abierto el panorama a otras alternativas farmacológicas.
No obstante, ni la metformina (MET) ni la glibenclamida han sido autorizadas para su utilización en la gestación, aunque existan Guías de Práctica Clínica (GPC) como la  GPC  National Institute for Health and Care Excellence (NICE) que las consideren como una opción, de tal modo que algún estudio retrospectivo en EEUU haya mostrado como la utilización de glibenclamida se incrementó del 7,4% en el 2000 al 64,5% en el 2011, siendo en esa serie retrospectiva el tratamiento más habitual desde el 2007.
Un metaanálisis reciente de Moretti et al comparando MET con INS mostró ventajas con la utilización de la MET con respecto al incremento ponderal, y la hipertensión arterial (HTA) inducida por el embarazo. Otro metaanálisis reciente Zeng  et al mostró diferencias favorables a la glibenclamida cuando se comparaba con la INS en cuanto a hipoglucemias maternas, pero fue mejor la INS en peso corporal, macrosomía e hipoglucemia neonatal.
El objetivo de este estudio ha sido comparar los riesgo y beneficios de la utilización de INS, glibenclamida, y de la MET en mujeres con DG que requirieran tratamiento farmacológico sintetizando la evidencia disponible hasta el momento sobre este tema. 
Se hizo una revisión sistemática en Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials, y Embase hasta mayo del 2014 sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en DG que compararan glibenclamida con INS, MET con INS, o MET con glibenclamida, valorando objetivos primarios fetales y maternales (14 objetivos primarios y 16 objetivos secundarios).
Se analizaron 15 ECA que incluyeron a 2.509 pacientes. Según esto hubieron diferencias significativas en los objetivos primarios entre glibenclamida frente a INS referentes al peso del recién nacido, diferencia media de 109 g (IC 95% 35,9 a 181), a la macrosomía, tasa de riesgo ( risk ratio, RR) 2,62 (1,35 -5,08) y a la hipoglucemia neonatal, RR 2,04 (1,30 -3,20). Cuando se comparó la MET frente a la INS hubo diferencias significativas en el peso de la madre, diferencia media de −1,14 kg (−2,22 a −0,06), edad gestacional en el parto, diferencia media de −0,16 semanas (−0,30 a −0,02), en el parto pretérmino, RR 1,50 (1,04 a -2,16), y en la tendencia a presentar hipoglucemia neonatal, RR  0,78 (0,60 a 1,01). En cuanto a la MET frente a la glibenclamida la diferencia significativa se alcanzó en la ganancia ponderal de la madre, diferencia media de −2,06 kg (−3,98 a −0,14), en el peso del recién nacido, diferencia media de  −209 gr (−314 a −104), en la macrosomia RR 0,33 (0,13 a 0,81), y en la condición de ser un recién nacido grande para la edad gestacional  RR 0,44 (0,21 a 0,92).
Concluyen que en las  mujeres con DG que requieren tratamiento antidiabético, la glibenclamida sería inferior a la INS y a la MET; al tiempo que la MET (junto con la INS, cuando se requiriera) sería ligeramente superior que la INS. Según este metaanálisis no se debería utilizar la glibenclamida en las mujeres con DG si tenemos la posibilidad de prescribir la MET o la INS. 


Balsells M1, García-Patterson A2, Solà I3, Roqué M3, Gich I4, Corcoy R5.  Glibenclamide, metformin, and insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h102 (Published 21 January 2015)

Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 2000;343:1134-8

National Institute for Health and Care Excellence. Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. (Clinical guideline 63.) 2008. 

Moretti ME, Rezvani M, Koren G. Safety of glyburide for gestational diabetes: a meta-analysis of pregnancy outcomes. Ann Pharmacother 2008;42:483-90.

Zeng YC, Li MJ, Chen Y, Jiang L, Wang SM, Mo XL, et al. The use of glyburide in the management of gestational diabetes mellitus: a meta-analysis. Adv Med Sci 2014;59:95-101.

La importancia de la hipertensión arterial en el individuo con prediabetes

La importancia de la hipertensión arterial en el individuo con prediabetes

Últimamente hemos hablado desde distintos ángulos de la disglucemia y en  concreto de las situaciones glucémicas intermedias o prediabetes (PRED). Como hemos comentado la PRED integra según la OMS a dos situaciones; la glucemia basal alterada (GBA), cuando la  glucemia basal en ayunas (GB) se encuentra entre 110 y 125 mg/dl (100 mg/dl para la Asociación Americana de Diabetes (ADA), y  la intolerancia a la glucosa (ITG), si la  glucemia tras una  prueba de sobrecarga oral de 75 gr glucosa (SOG)  encuentra entre  140 y 200 mg/dl  a las dos horas. La ADA, a su vez, como ya comentamos, definió los límites de la PRED con la  HbA1c entre 5,7- 6,4%, unos umbrales no compartidos por todas las asociaciones y organismos dedicados al estudio de la diabetes tipo 2 (DM2).
La PRED tiene su importancia pues aumenta el riesgo cardiovascular (RCV) por un lado, y  el  riesgo de debutar como DM2 (5-10% anual) por otro, al tiempo que su prevalencia va aumentando, cifrándose en un 36,2% en el 2010 en EEUU, que en la raza china llega al 50,1% con un 11,6% de DM2.
El estudio que comentamos intenta estudiar el aspecto específico de la hipertensión arterial (HTA) y los trastornos de regulación de la glucosa. En éste se propone investigar la asociación de PRED y enfermedad cardiovascular (ECV) o  la DM2 en población china y conocer si la PRED sola o junto a otros FRCV como la HTA, podría aumentar el riesgo de ECV.
Se estudió una cohorte de base poblacional prospectiva de 2.132 individuos de entre 18-76 años de Pingliang (Shanghai). El primer examen se hizo entre noviembre del 2002 y enero del 2003 y el último entre julio y diciembre del 2013, se extremó y estandarizó las medidas de glucemia para la definición de los estados hiperglucémicos y de tensión arterial (TA) para la HTA, como el resto de variables estudiadas (lípidos, hábito tabáquico, actividad física...). El análisis se hizo ajustándolo en diferentes modelos, por la edad, y sexo (modelo 1),… por ratio cintura/cadera, triglicéridos, LDL-colesterol...(modelo 3) etc.
El seguimiento de los 1.609 pacientes incluidos (75,5%) fue de entre 10,5-12,5 años (media 10,9 años). Entre estos, 159 ya habían tenido una ECV previa  y 31 se declararon como pérdidas en el seguimiento. Los pacientes con DM2 tenían mayor probabilidad de tener mayor edad, peor perfil
lipídico, mayor ratio cintura/cadera, TA, o hacían pequeñas siestas diarias (daytime napping ¿?) con más frecuencia. La incidencia de HTA conocida fue de 71.6% en los DM2, del 59,2% en los PRED.
La incidencia de ECV durante el seguimiento fue del 10,1%. Tras ajustar según los diferentes modelos no se observó asociación entre la PRED y la ECV, sin embargo, cuando se incorporó la HTA a la estratificación de las variables el riesgo de ECV aumentó significativamente, odds ratio (OR) 2,41 (IC 95% 1,25–4,64). En el caso que la HTA se combinara con DM2 el riesgo de ECV aumentaba hasta 3,42 veces por encima del grupo de referencia. 
Los niveles de glucosa entre los PRED, como era de esperar, se asociaron significativamente con el riesgo de presentar  DM2 tras el  análisis ajustado multivariable, pero solo cuando este factor se relacionó con otros factores tales como la HTA se incrementaba significativamente la ECV.
Este trabajo, dejando al margen el sesgo racial, hace hincapié en la importancia de la HTA, un FRCV muy prevalente en estos estados y que es determinante en el RCV de los mismos.

Qiu M1, Shen W2, Song X1, Ju L1, Tong W1, Wang H1, Zheng S1, Jin Y1, Wu Y1, Wang W2, Tian J2. Effects of Prediabetes Mellitus Alone or Plus Hypertension on Subsequent Occurrence of Cardiovascular Disease and Diabetes Mellitus: Longitudinal Study. Hypertension. 2015 Jan 26. pii: HYPERTENSIONAHA.114.04632. [Epub ahead of print]

El uso de metformina podría reducir el riesgo de trombosis venosa profunda

El uso de metformina podría reducir el riesgo de trombosis venosa profunda

La relación entre la insulinorresistencia y la enfermedad cardiovascular ha sido demostrada en diversos estudios. El síndrome metabólico y los estados disglucémicos y la diabetes tipo 2 (DM2) aumentan el riesgo cardiovascular (RCV). A su vez sabemos que los tratamientos insulinosensibilizadores, como es el de  la metformina (MET), al margen que actuar sobre diversos factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como el metabolismo lípídico, la función endotelial, la hiperactividad plaquetar, son capaces en solitario de reducir el RCV en individuos con sobrepeso, como mostró el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) en el que  mostró que los pacientes con DM2 con sobrepeso con tratamiento con MET tenían un 36% menor riesgo de mortalidad por cualquier causa (MCC) y un 39% menor riesgo de infarto de miocardio (IAM), en comparación con el tratamiento convencional, que en su caso eran sulfonilureas (glibenclamida) o insulina (INS). 
Un aspecto no estudiado pero que es corriente en los pacientes con DM2, es el de la patología que tiene que ver con el sistema venoso. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y del tromboembolismo pulmonar (TEP) está aumentado en este tipo de pacientes. Es desconocido el efecto de la MET en la TVP y en el TEP, aunque se supone que pudiera tener un efecto protector .
Por ello, a través de  una amplia base de datos del National Health Insurance Research Database (NHIRD) de  Taiwan, se diseñaron cohortes aleatorizadas y emparejada entre 1997 y el 2003 para estudiar este supuesto. La NHIRD es una base de datos sanitaria que funciona desde el 1995 y que incluye a casi todos los habitantes de este país (23.074.487 beneficiarios en el 2010). En total de una población de 1000.000 personas se seleccionó una muestra representativa de la población de Taiwan consistente en 7167 pacientes con DM2 que utilizaban MET (media de edad 57,7  ± 12,55  años) emparejados con una cohorte de control sin MET (7.778 personas con edad media 57,72 ± 13,37 años) de  según edad, sexo, comorbilidades (HTA, dislipemias, ECV…), medicaciones…y se investigó la relación de ambos grupos con la incidencia de TVP, excluyendo a aquellos que hubieran tenido esta patología con anterioridad.
Durante una duración media de seguimiento de 3,74 ± 0,80 años se constató que hubo una menor y significativa incidencia de TVP en aquellos pacientes con DM2 que utilizaban MET que aquellos del grupo control, 16 (0.22%) frente a 44 (0.56%), p inferior a  0,001. Que se confirmó con el análisis de Kaplan-Meier  (Log-rank p = 0,001). Unas diferencias que se confirmaron ya en el primer año, justo tras los primeros 6 meses de tratamiento con MET.
Según este estudio la MET podría tener un efecto protector de la TVP en los pacientes con DM2.
La explicación podría encontrarse en que  la MET además de reducir la glucemia tendría efectos sobre el metabolismo lipídico, la fibra muscular lisa vascular, la función endotelial, la coagulación (hipofibrinolisis), la actividad plaquetaria … todos ellos factores protectores a nivel vascular. Sea como fuere este estudio tiene el valor de relacionar su consumo con la TVP. Sus conclusiones deberían tenerse en cuenta pero no validarse como tales hasta no tener más estudios al respecto.

Lu DY, Huang CC, Huang PH, Chung CM, Lin SJ, Chen JW, Chan WL, Leu HB1. Metformin use in patients with type 2 diabetes mellitus is associated with reduced risk of deep vein thrombosis: a non-randomized, pair-matched cohort study. BMC Cardiovasc Disord. 2014 Dec 15;14:187. doi: 10.1186/1471-2261-14-187.

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

¿Previene la educación sanitaria las úlceras en el pie diabético?

Las úlceras del pie diabético (UPD) afectan entre el 15-25% de los pacientes afectos de diabetes tipo 2 (DM2)  y son causa de incapacidad, alteración de la calidad de vida, riesgo de amputación  y de muerte prematura de los pacientes con DM2 que las sufren. 
Se sabe que entre el 25-90% de las amputaciones tienen como antecedente una UPD y que su cuidado ha mejorado en nuestro entorno disminuyendo las tasas de amputaciones, algo achacable a múltiples factores que tienen que ver con el mejor cuidado de éstas no solo a nivel del primer nivel si no a nivel multidisciplinar, con la mejor coordinación entre distintos profesionales implicados en su cuidado y manejo.
No cabe duda, sin embargo, como vimos por un reciente estudio del grupo de trabajo de SEMERGEN,  que el examen completo y periódico de los pies del paciente con DM2  no se realiza con la frecuencia adecuada y que este hecho se podría achacar a la falta de tiempo y/o a la carencia de habilidades en este cometido por los profesionales. La falta de educación sanitaria de los pacientes con  DM2 en este tema es una asignatura pendiente, pues se intuye que tiene una repercusión en la génesis y evolución de las UPD.
Los tres factores involucrados en la UPD son, la neuropatía periférica evolucionada, la arteriopatía periférica (APP) y las anormalidades estructurales del pie. Dentro de esta última, la amputación parcial del pie previa es determinante de UDP y de amputaciones posteriores. A los efectos de cuantificar la importancia de estos factores, la neuropatía diabética afecta a entre el 40-60% de los DM en EEUU y UK, y la  APP afectaría a entre el 20-30% de los individuos con DM. A su vez, el 60% de las UPD tendrían algún signo o síntoma de infección. Con todo ello el 70% de las UPD curadas recurren en 5 años.
Uno de los cinco objetivos de la declaración europea de la OMS en St. Vincent,  en el 1989, fue reducir las amputaciones en los pacientes con DM al menos en un 50%, lo que obligó a aumentar los esfuerzos en este sentido y fue y ha sido uno de los objetivos de la redGDPS desde su inicio. Sin embargo, sorprende, que los efectos de la educación en los pacientes con DM2 con el  objetivo de promover el autocuidado de sus pies en la prevención de la aparición de lesiones en el pie, es algo  de lo que se tienen pocas evidencias y que ya recogió la Cochrane Database Syst Rev en el 2012.
En esta nueva revisión de la Cochrane sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) evalúa los efectos de la educación en los pacientes con DM2 y del autocuidado de los pies en la aparición de las lesiones en el pie. Para ello, se hizo una búsqueda en el Cochrane Wounds Group Specialised Register (hasta septiembre 2014), el Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2014, Issue 8), sobre ECA  que evaluaran programas educacionales en la prevención de  UPD en pacientes con DM2. Se incluyeron a 12 ECA de los que solo 5 estudiaron específicamente los efectos de la educación en los objetivos primarios. 
Uno de los ECA mostró como se reducía la incidencia de UPD,  tasa de riesgo, “risk ratio”(RR) 0,31 (IC 95% 0,14-0,66) y de amputación RR 0,33 (IC 95% 0,15 -0,76) tras un año de seguimiento en pacientes con DM2 de alto riesgo de UPD con una sesión de una hora de educación en grupo. Si bien, es cierto que un estudio similar, con bajo riesgo de sesgos, no confirmó estos resultados, RR de amputación  0,98 (IC 95% 0,41-2,34) y el RR de UPD 1,00 (IC 95% 0,70 -1,44). Otros tres estudios tampoco demostraron los efectos de la educación del paciente con DM2 en los objetivos primarios. Los conocimientos en los autocuidados del pie diabético mejoraron en corto espacio de tiempo en 5 de 8 ECA evaluados, al tiempo que también mejoró el comportamiento en auto-cuidados en escaso tiempo en 7 de 9 ECA. Lesiones como callos, problemas de las uñas, infecciones micóticas mejoraron en uno de 5 ECA evaluados.
Con todo, al margen de la heterogeneidad de los estudios, uno solo de los ECA tuvo un bajo riesgo de sesgos.
Concluyen que existen evidencias en diversos ECA que los programas educacionales en este tema mejoran los conocimientos y el comportamiento en autocuidados del pie en poco tiempo, sin embargo solo dos estudios tienen la suficiente potencia para estudiar la influencia de esta intervención en los objetivos primarios, de tal modo que la evidencia es insuficiente para asegurar si la educación en exclusiva es suficiente para reducir la incidencia de UPD y de amputaciones.
Existe, por tanto, un amplio campo de estudio en este tema.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 16;12:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub5.

Dorresteijn JA1, Kriegsman DM, Assendelft WJ, Valk GD. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub4.

Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847. eCollection 2013.

Los factores de riesgo modificables de la prediabetes. El estudio PREDAPS.

Los factores de riesgo modificables de la prediabetes. El estudio PREDAPS.

Hace escasos días hablamos de la prediabetes (PRED) cuando comentamos el último consenso de la  SED, y hablamos de la importancia de identificar estos estados intermedios de la glucemia, los llamados PRED, pues la diabetes tipo 2 (DM2) puede ser una consecuencia de la evolución de estas situaciones disglucémicas. O sea que la PRED representaría una situación de riesgo de debutar con DM2, tal como señala la  Organización Mundial de la Salud (OMS). La OMS define a estas situaciones como: o una glucemia basal alterada (GBA), cuando la  glucemia basal en ayunas (GB) se encuentra entre 110 y 125 mg/dl (100 mg/dl para la Asociación Americana de Diabetes (ADA), o una intolerancia a la glucosa (ITG), si la  glucemia tras una  prueba de sobrecarga oral de 75 gr glucosa (SOG)  encuentra entre  140 y 200 mg/dl  a las dos horas; La ADA, a su vez definió los límites de la PRED con la  HbA1c entre 5,7- 6,4%.
Como vimos, entre un 5-10% de los PRED debutarán como DM2 cada año, pero con diferencias entre los países, de ahí la importancia de estudiar la incidencia de los PRED diagnosticados en nuestro medio y si la frecuencia en el debut de la DM2 es parecida a nuestro entorno. Es también importante conocer cual son los factores de riesgo de los PRED, pues esta situación se relaciona con complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas.
El PREDAPS (Evolución de pacientes con prediabetes en Atención Primaria de Salud), un estudio realizado por la redGDPS, en el que participamos, se trata de un estudio prospectivo observacional de una cohorte de 1.184 personas con PRED y de 838 sujetos sin esta alteración glucémica, pareados según la edad (±5 años) y sexo. Los datos de inicio del seguimiento de los pacientes se refieren a aquellos que se registraron en los Centro de Atención Primaria en el año 2012 por 125 médicos del primer nivel de España. La información se obtuvo mediante una entrevista directa del paciente (datos sociodemográficos, estilos de vida, hábitos, alimentación,...), por los datos anotados en la historia clínica (antecedentes, tratamientos...), por el examen físico (peso, talla, perímetro cintura, presión arterial …) y por el análisis bioquímico de una muestra de sangre y  orina.
En ese momento los participantes PRED fueron clasificados en tres grupos: los que la  glucemia en ayunas estaba entre  100 y 125 mg/dl, los que la HbA1c  se encontraba entre 5,7 y 6,4%, y aquellos en que ambos parámetros estaban alterados. El seguimiento de estos pacientes durante 5 años permitirá conocer el riesgo de debutar en DM2, las complicaciones micro y macrovasculares en ambos grupos y los factores de riesgo implicados. Unos factores de riesgo que en unos casos no son modificables (edad, sexo..,) pero otros que sí y que son el objetivo de esta entrega.
Inicialmente, según lo registrado, la edad (mayor), el menor nivel educativo, y la historia familiar de DM2 estaría más presentes en los sujetos con PRED tanto en varones como en mujeres. Sin bien es cierto que no se encontraron diferencias significativas entre zonas geográficas con el estado civil.
Según los factores de riesgo entre ambos grupos de la cohorte no hubo diferencias significativas en la actividad física, la dieta, y la presencia de hipercolesteronemia. En cambio, si hubo diferencias significativas en cuanto a la hipertensión arterial (HTA), el HDL-colesterol (HDL-c) bajo, la obesidad general, y la obesidad abdominal.
En cuanto a los hábitos tóxicos entre los varones el grupo de PRED tuvo un  porcentaje de fumadores recientes más bajo y de bebedores de riesgo mayor que el grupo control.  En cuanto a las mujeres, las que presentaban PRED tuvieron una prevalencia mayor de hipertrigliceridemia que aquellas sin esta alteración.
La odds ratio (OR) entre el factor de riesgo y la PRED  mostró, tras ajustar por edad, nivel educacional, situación civil, lugar de residencia e historia familiar de DM2 (modelo 1), una asociación con la HTA, HDL-c bajo, la obesidad abdominal y la obesidad general tanto en varones como en mujeres. A su vez, tras ajustar por todos los factores de riesgo (modelo 2) la HTA, el HDL-c bajo y la obesidad abdominal fueron factores de riesgo independientes asociados a  la PRED tanto en varones como en mujeres. Sin embargo, la magnitud de la asociación fue más fuerte en los varones. 
Sorprende que la actividad física y la dieta no muestren ninguna relación protectora con la PRED, cuando la obesidad se mostró como un factor de riesgo en ambos sexos

Díaz-Redondo A, Giráldez-García C, Carrillo L, Serrano R, García-Soidán F, Artola S, Franch J, Díez J, Ezkurra P, Millaruelo J, Seguí M, Sangrós J, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E. Modifiable risk factors associated with prediabetes in men and women: a cross-sectional analysis of the cohort study in primary health care on the evolution of patients with prediabetes (PREDAPS-Study). BMC Fam Pract. 2015 Jan 22;16(1):5. [Epub ahead of print]

Serrano R1, García-Soidán FJ, Díaz-Redondo A, Artola S, Franch J, Díez J, Carrillo L, Ezkurra P, Millaruelo JM, Seguí M, Sangrós FJ, Martínez-Candela J, Muñoz P, Goday A, Regidor E; Grupo de Estudio PREDADS. [Cohort Study in Primary Health Care on the Evolution of Patients with Prediabetes (PREDAPS): basis and methodology]. [Article in Spanish]
Rev Esp Salud Publica. 2013 Mar-Apr;87(2):121-35. doi: 10.4321/S1135-57272013000200003.

¿Puede la cirugía bariátrica en pacientes obesos prevenir la diabetes tipo 2?

¿Puede la cirugía bariátrica en pacientes obesos prevenir  la diabetes tipo 2?

Sobre la cirugía bariátrica (CB) hablamos periódicamente. De sus efectos, remisiones de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de sus riesgos quirúrgicos,... Sin embargo, lo que más nos interesa, en nuestro caso, es saber cuál es la potencia de esta técnica en la reversión de la diabetes tipo 2 (DM2) de los pacientes que a la vez de tener obesidad son DM2, algo que ya se ha contestado en alguna ocasión y sobre todo si esta técnica puede prevenir esta alteración metabólica en pacientes obesos que aún no son DM2, habida cuenta que el 3% de estos debuta como DM2 cada año.
Este estudio, por tanto, tiene el valor de aplicar la CB como prevención de la DM2 en un escenario real. El clásico  Swedish Obese Subjects (SOS) sobre 1658 pacientes sin DM2, que hemos comentado en alguna ocasión, un estudio prospectivo sueco de largo recorrido (20 años) encontró parecidos resultados al que comentamos (76% de reducción),  pero solo con una técnica quirúrgica, la gastroplastia vertical en banda, y no reflejarían la práctica habitual.
En este caso, se estudia una cohorte retrospectiva de personas adultas obesas (entre 20-90 años e índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2) recabadas de una amplia base de datos inglesas del primer nivel, la Clinical Practice Research Datalink (CPRD), que incluye los datos de 5 millones de pacientes de 680 centro de salud de UK y que no presentaban DM2. De estos se incluyeron a 2.167 pacientes que se les había practicado CB entre 1 enero del 2002 y 30 de abril del 2014 y se les aparejaron el mismo número de  controles (2167) según edad, sexo, IMC, HbA1c, que no habían recibido CB. Los procedimientos quirúrgicos utilizados fueron banda gástrica laparoscópica (n=1053, 37%), by-pass gástrico (n= 795, 15%), gastrectomía en manga (317) y dos personas con procedimientos indefinidos. 
Los resultados evaluados tuvieron que ver con el desarrollo de la DM2. Durante un máximo de 7 años de seguimiento (mediana de 2,8 años 1,3-4,5), 38 nuevos casos de DM2 se diagnosticaron en los pacientes con CB y 177 en los controles. Al final de los 7 años de seguimiento, 4,3% (IC 95% 2,9-6,5) del grupo de CB y el 16,2% (13,3—19,6) del grupo control desarrollaron DM2.  En cuanto a la incidencia fue del 28,2 (IC 95% 24,4-32,7) por1000 personas y año en el grupo control y del 5,7 (4,2-7,8) por 1000 personas y año en el grupo de CB, siendo el  hazard ratio ajustado (HR) por las características de edad, sexo, IMC y HbA1c de 0,20 (IC 95% 0,13-0,30, p inferior 0,0001). Los efectos de  la CB fueron parecidos entre los varones y mujeres y por tramos etarios. Según la técnica, las tasas de DM2 fueron más bajas en el by-pass gástrico y en la gastrectomía en manga.
O sea, que la CB reduciría el desarrollo de la DM2 hasta en un 80% de los pacientes obesos sometidos a esta técnica durante un período máximo de 7 años. Algo por otra parte, espectacular.

Booth H1, Khan O, Prevost T, Reddy M, Dregan A, Charlton J, Ashworth M, Rudisill C, Littlejohns P, Gulliford MC. Incidence of type 2 diabetes after bariatric surgery: population-based matched cohort study. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Dec;2(12):963-8.

Carlsson LM, Peltonen M, Ahlin S, Anveden Å, Bouchard C, Carlsson B, et al   Bariatric surgery and prevention of type 2 diabetes in Swedish obese subjects. N Engl J Med. 2012 Aug 23;367(8):695-704. doi: 10.1056/NEJMoa1112082.