¿Está justificado el cribado de insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica en adultos asintomáticos con diabetes?

 

Comentario del Dr. Joan Barrot de la Puente (@JoanBarrot)

Los Standards of Care in Diabetes (SCD) 2025 de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) amplían las recomendaciones de cribado cardiovascular en personas con diabetes, incorporando la detección precoz de insuficiencia cardíaca (IC) sintomática y la evaluación de enfermedad arterial periférica (EAP).

En relación con la IC, se recomienda la determinación de péptido natriurético tipo B (BNP) o del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP) para identificar disfunción cardíaca subclínica y realizar ecocardiografía en caso de resultados anormales (NT-proBNP ≥125 pg/mL). Sin embargo, estas recomendaciones presentan limitaciones relevantes. Aunque los PN muestran alta sensibilidad (95%) y excelente valor predictivo negativo, su especificidad es baja (50%) y el valor predictivo positivo es reducido en población asintomática, lo que conlleva riesgo de sobrediagnóstico, incremento de falsos positivos y realización de pruebas innecesarias. Además, los niveles de NT-proBNP están condicionados por múltiples factores no cardíacos —edad avanzada, sexo femenino, función renal reducida, fibrilación auricular, obesidad, anemia o enfermedad pulmonar— que pueden alterar la interpretación de los resultados si no se aplican umbrales específicos. El SCD 2025 tampoco define con precisión a quién, cuándo ni cómo tratar tras un cribado positivo, ni cómo integrar los hallazgos de PN y ecocardiografía en la toma de decisiones clínicas. (Sigue leyenedo...)

En cuanto a las estrategias preventivas en el estadio B de la IC (asintomática con alteraciones estructurales o biomarcadores elevados), se proponen intervenciones sobre el estilo de vida, control de la presión arterial y el uso de IECA/ARA-II, betabloqueantes e iSGLT2, aunque la evidencia específica en pacientes asintomáticos con diabetes es limitada. Los ensayos STOP-HF (The St Vincent's Screening to Prevent Heart Failure Study) y PONTIAC (NT-proBNP Guided Primary Prevention of CV Events in Diabetic Patients) mostraron resultados prometedores en la reducción de disfunción ventricular y eventos cardiovasculares guiados por BNP o NT-proBNP, pero con tamaño muestral reducido y sin impacto demostrado en la incidencia de IC clínica. Los grandes ensayos con iSGLT2 (EMPA-REG, CANVAS y DECLARE-TIMI 58) evidenciaron reducciones relativas significativas en hospitalizaciones por IC (27–35%), aunque sin incluir pacientes asintomáticos ni con biomarcadores elevados, por lo que su uso preventivo en este contexto carece de respaldo directo.

Desde el punto de vista económico, el cribado universal de IC mediante PN presenta una baja relación coste-efectividad: se estiman unas 700 determinaciones de NT-proBNP para identificar 100 casos positivos, de los cuales la mitad recibiría tratamiento, con un coste aproximado de 1,48 millones de dólares por hospitalización evitada.

Respecto a la EAP, el SCD 2025 recomienda la detección de EAP mediante el índice tobillo-brazo (ITB) en adultos asintomáticos con diabetes mayores de 65 años o con daño microvascular, siempre que el diagnóstico pudiera modificar el tratamiento.

Sin embargo, esta recomendación no cumple plenamente los principios clásicos del cribado, que incluyen la comprensión de la historia natural de la enfermedad, la existencia de una prueba válida y reproducible, criterios claros de intervención y una adecuada valoración de beneficios, daños y costes. La principal evidencia procede del ensayo Viborg Vascular (VIVA), realizado en hombres daneses de 65 a 75 años, con escasa representación de personas con diabetes (10%). Este estudio combinó el cribado de hipertensión y aneurisma de aorta abdominal —ambos con eficacia probada— con el ITB, cuyo beneficio fue incierto. Ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ha demostrado que el cribado de ITB en población asintomática reduzca la mortalidad o la morbimortalidad cardiovascular.

Además, la validez diagnóstica del ITB en personas con diabetes es limitada, ya que la calcificación arterial puede producir valores falsamente normales o elevados (ITB <0,9 o >1,4). El SCD 2025 tampoco establece puntos de corte ni define rutas diagnósticas o terapéuticas posteriores, que podrían implicar pruebas invasivas, exposición a radiación y costes añadidos. Los posibles beneficios del cribado son reducidos, dado que las intervenciones preventivas recomendadas —control de factores de riesgo, abandono del tabaco, ejercicio físico y tratamiento antiplaquetario— ya forman parte de la atención estándar en todas las personas con diabetes, independientemente del diagnóstico de EAP.

Asimismo, el cribado con ITB en asintomáticos no está cubierto por Medicare y podría incrementar la ansiedad, el sobrediagnóstico y el consumo de recursos sanitarios sin demostrar beneficios clínicos significativos. En conjunto, la recomendación de cribado carece de evidencia sólida, plantea dudas metodológicas y no cumple los criterios esenciales de un programa de cribado efectivo ni coste-eficiente.

De forma global, tanto el cribado de IC asintomática mediante péptidos natriuréticos como la detección de EAP con ITB, propuestos por la ADA en 2025, no disponen actualmente de evidencia robusta que justifique su aplicación generalizada. Los datos disponibles presentan limitaciones en la validez de las pruebas en poblaciones de baja prevalencia, incertidumbre sobre a quién y cuándo tratar, falta de ensayos que evalúen el impacto de intervenciones preventivas —incluidos los inhibidores de SGLT2— y una relación coste-efectividad desfavorable. A ello se suman los riesgos de sobrediagnóstico, medicalización y efectos psicosociales adversos, que obligan a una valoración crítica y prudente de su implementación en la práctica clínica.

Herman WH, Kuo S. Is Screening for Heart Failure and Peripheral Artery Disease Warranted in Asymptomatic Adults With Diabetes? A Perspective on the 2025 American Diabetes Association "Standards of Care in Diabetes". Diabetes Care. 2025 Sep 1;48(9):1465-1471. doi:10.2337/dci23-0010.

Ledwidge M, Gallagher J, Conlon C, Tallon E, O'Connell E, Dawkins I, et al. Natriuretic peptide-based screening and collaborative care for heart failure: the STOP-HF randomized trial. JAMA. 2013 Jul 3;310(1):66-74. doi:10.1001/jama.2013.7261.

Huelsmann M, Neuhold S, Resl M, Strunk G, Brath H, Francesconi C, et al. PONTIAC (NT-proBNP selected prevention of cardiac events in a population of diabetic patients without a history of cardiac disease): a prospective randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 8;62(15):1365-72. doi:10.1016/j.jacc.2013.05.069.

Lindholt JS, Søgaard R. Population screening and intervention for vascular disease in Danish men (VIVA): a randomised controlled trial. Lancet. 2017 Nov 18;390(10109):2256-2265. doi:10.1016/S0140-6736(17)32250-X.