Comentario del Dr. Manuel Antonio Ruiz Quintero (@maruizquintero)
Sesión dirigida y participada como ponente por la Dra. Alice Cheng (Universidad de Toronto), junto con la Dra. Gill Livingston (Division of Psychiatry, University College London, UK) y el Dr. Thomas van Sloten (Maastricht University Medical Centre, Netherlands). La Dra. Gill comenzó recordando que la demencia es el mayor desafío global para la salud y los servicios sociales en el siglo XXI, la más temida por personas >50 años. Se prevé que el número de personas con demencia se triplique para 2050, relacionado con la mayor esperanza de vida. La demencia no solo afecta al individuo, también a su familia y a la sociedad en general.
Ha habido una reducción en la incidencia de demencia en países occidentales y de altos ingresos, de más del 25% en los últimos 20 años (el número por cada 100.000 habitantes es menor), pero está aumentando en América del Sur y en Asia del Sur y del Este. (Sigue leyendo...)
Analizando las lesiones neurodegenerativas (placas, ovillos, cuerpos de Lewy y daño vascular), estas no siempre se relacionan con la intensidad de la demencia, pues depende también de la reserva cognitiva y la resiliencia para afrontarla.
Comentó la importancia de identificar 11 factores de riesgo, que pueden estar presentes desde fases preclínicas, a saber: pérdida de audición, obesidad, hipertensión, depresión, inactividad, aislamiento social, consumo de alcohol, tabaquismo, contaminación, colesterol y diabetes; además, estos tienden a agruparse. Se calcula que hasta un 40% de los casos de demencia podrían prevenirse.
El estudio UK Biobank encontró un aumento del riesgo de demencia en un 70% (RR: 1,7) en personas con DM2, pero no con la prediabetes. Pero también encontró que las personas con DM2 que llevaban un estilo de vida saludable tenían la mitad de riesgo que las que no lo hacían. No se trata solo de la DM2, sino de otras medidas para prevenir el daño y aumentar la reserva cognitiva (obviamente, la DM2 es causa de complicaciones microvasculares, y la resistencia periférica a la insulina está relacionada con la disminución de la señalización de la insulina en el SNC, también con el aumento de proteína beta amiloide, hiperfosforilación de la proteína tau, estrés oxidativo y neuroinflamación. Además, la DM2 con frecuencia se asocia con muchos otros factores de riesgo).
La hipoglucemia es un factor de riesgo adicional y la duración de la enfermedad agrava el riesgo. No hay evidencia clara de que la diabetes de inicio tardío (>70 años) incremente el riesgo, probablemente por seguimientos insuficientes. El control glucémico estricto no parece reducir la incidencia (revisión Cochrane), pero un estilo de vida saludable puede reducir a la mitad el riesgo de demencia en personas con diabetes.
Pasó a comentar el tema del tratamiento, con la premisa de que todos los estudios presentaban una gran heterogeneidad, probablemente debido a las diferencias en la gravedad y el tiempo de evolución de la demencia y la diabetes.
- Metformina: sin diferencias respecto a otros fármacos en metaanálisis.
- Agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1) y glitazonas: muestran reducción del riesgo de demencia, incluso en estudios observacionales.
- Insulina (INS), sulfonilureas e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (iDPP-4): hallazgos inconsistentes, no sabemos si son efectivos o no.
- Una pregunta de la sala recordó que no se había nombrado el grupo terapéutico de los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2); remitió la respuesta a la posterior charla de la Dra. Cheng.
A continuación, el Dr. Thomas van Sloten comentó que la epidemiología de la DM2 ha cambiado, gracias a los avances terapéuticos, y que las personas con DM2 viven más años, pero además la DM2 aparece a edades más tempranas. Esto significa que habrá más personas mayores con diabetes de larga duración, un factor de riesgo clave para la demencia. Para 2045, uno de cada cuatro adultos mayores en el mundo tendrá DM2. Si es diagnosticada antes de los 60 años, conlleva un riesgo mucho mayor de demencia, especialmente cuando se combina con enfermedad cardiovascular (el riesgo se multiplica por 2) u obesidad (mucho más grave en diagnósticos tempranos). Otros factores compartidos son la inflamación, hipertensión, tabaquismo, microbiota intestinal y genética.
Controlar múltiples factores de riesgo (HbA1c, presión arterial, peso, dieta, actividad física) en DM2 se asociaba a un riesgo de demencia significativamente menor que aquellos que no lo lograban (UK Biobank).
En la última década, la fracción de casos de demencia atribuible a la DM2 aumentó del 1,4% al 3,3%, mientras que la atribuible a obesidad pasó del 5,7% al 6,1%. Esto contrasta con la reducción en la fracción atribuible a otros factores de riesgo, lo que posiciona a la diabetes como un determinante cada vez más importante. Por ello, recomendó fomentar la prevención incluso desde la infancia, a fin de retrasar y prevenir la DM2 desde la juventud, realizar una intervención agresiva en la edad media y adaptar el tratamiento cuando ya hay demencia.
En la investigación, recomendó que los ensayos clínicos incluyan la demencia como objetivo. El desarrollo de biomarcadores cerebrales y sanguíneos para detección temprana, herramientas de predicción de riesgo cognitivo en personas con diabetes. Informó de la creación dentro de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) del grupo de trabajo Cognición y Diabetes (CogniD).
Por último, la Dra. Alice Cheng intentó contestar a la pregunta: ¿qué ocurre con los tratamientos para la diabetes que ofrecemos? Abordó el papel de diferentes terapias antidiabéticas en la prevención de la demencia, centrándose en la INS intranasal, los iSGLT2 y los arGLP-1.
Sobre la INS intranasal dijo que, aunque no es un tratamiento habitual, existen revisiones y metaanálisis que han explorado su papel en la cognición. Algunos estudios sugieren beneficios potenciales, y actualmente está en curso un ensayo clínico que evalúa INS intranasal (20 UI dos veces al día) combinada con semaglutida oral en adultos >80 años sin diabetes, midiendo efectos en la función cognitiva.
Sobre los iSGLT2, en el cerebro existen receptores SGLT-1 y SGLT-2, y aunque estos fármacos atraviesan la barrera hematoencefálica en pequeña medida, podrían modular procesos de neuroinflamación. Como posibles mecanismos: reducción de inflamación, inhibición del inflamasoma NLRP3, polarización de macrófagos hacia fenotipo M2 (antiinflamatorio), reducción de la señal STAT1 y del estrés oxidativo, modulación de mTOR, favoreciendo un metabolismo celular más equilibrado. Los iSGLT2 tienen beneficios cardiovasculares y renales bien establecidos, pero sus efectos en la demencia aún son inciertos y carecen de ensayos específicos.
En cuanto a los arGLP-1, despiertan gran interés por sus efectos pleiotrópicos más allá del control glucémico. Mecanismos potenciales: reducción de inflamación, resistencia a INS cerebral, hiperinsulinemia, modulación de factores de crecimiento y posible reducción de beta-amiloide. Aunque muchos arGLP-1 no cruzan bien la barrera hematoencefálica (ej. liraglutida, semaglutida, dulaglutida), pueden llegar a ciertas áreas cerebrales a través de órganos circunventriculares. Estudios de cohortes sugieren que los arGLP-1 reducen la incidencia de demencia y mortalidad frente a metformina o sulfonilureas. Metaanálisis de ensayos aleatorizados, aunque sin cognición como objetivo primario, sugieren beneficio en la reducción de riesgo de demencia. En el ensayo REWIND (dulaglutida), no hubo diferencias significativas en pruebas cognitivas principales, pero un análisis post hoc ajustado indicó posible efecto beneficioso.
Hay ensayos en curso (EVOQE y EVOQE+), fase III, con semaglutida oral en deterioro cognitivo leve por Alzheimer y enfermedad de pequeños vasos. Incluirán entre 1.800–1.900 participantes, con resultados esperados en 2026.
Más allá de los fármacos, insistió en la importancia de factores de estilo de vida: sueño adecuado, ejercicio y hábitos saludables para preservar la cognición. El simposio ofrece una visión global y actualizada de la relación entre diabetes y demencia, combinando epidemiología, factores de riesgo y posibles intervenciones farmacológicas. Los datos expuestos proceden de cohortes robustas (UK Biobank, Whitehall, ARIC), revisiones sistemáticas y ensayos clínicos relevantes (REWIND, FINGER), lo que confiere alta credibilidad.
Cuídense y cuiden a las personas que quieren.
Livingston G, Huntley J, Liu KY, Costafreda SG, Selbæk G, Alladi S, et al. Dementia prevention, intervention, and care: 2024 report of the Lancet standing Commission. Lancet. 2024 Aug 10;404(10452):572-628. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01296-0. PMID: 39096926.
Seminer A, Mulihano A, O’Brien C, et al. Cardioprotective Glucose-Lowering Agents and Dementia Risk: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Neurol. 2025;82(5):450–460. doi:10.1001/jamaneurol.2025.0360.
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